李東海 葛鵬 黃方名

鼓膜成形術(shù)是最常見的耳部手術(shù)之一，其目的 是恢復(fù)中耳傳音的功能[1]。鼓膜成形術(shù)主要有外植法、內(nèi)植法和夾層法。每種技術(shù)都有其優(yōu)缺點。外植技術(shù)中可能存在鼓膜外移外側(cè)化愈合、前緣鈍角愈合、上皮囊腫和延遲愈合的風險。內(nèi)置法有移植物下移產(chǎn)生再穿孔、鼓室粘連，出現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷等。外植和內(nèi)植法均不適合大或完全穿孔[2，3]。然而，無論采用何種技術(shù)，經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生成功率都很高[4]。有滋養(yǎng)血管蒂的鼓膜外耳道瓣夾層法固定移植物比較牢靠，容易建立血運，保持良好的鼓膜形態(tài)和位置。我們采用該方法結(jié)合使用軟骨膜作為移植物修補完全或近完全鼓膜穿孔46 例，取得較好的結(jié)果，報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

自2015 年1 月～2019 年12 月采用顯微鏡下滋養(yǎng)血管蒂的鼓膜外耳道瓣夾層法修補鼓膜穿孔的患者46 例（46 耳），男17 例，女29 例。年齡16～70歲，平均49.1±6.6 歲。病程4 月～40 年。其中干耳41例，濕耳5 例；累及后上和前上象限的近完全穿孔或有殘余鼓膜大穿孔31 例，無殘余鼓膜完全穿孔15 例，其中有鼓膜成形術(shù)失敗病史3 例。所有患者給予薄層顳骨CT 掃描、耳內(nèi)鏡檢查、咽鼓管功能檢查以及術(shù)前和術(shù)后（最后一次）純音測聽檢查（采用0.5、1、2 和3kHz 閾值計算），平均氣導(dǎo)聽閾（39.2±7.0）dB HL，氣骨導(dǎo)差平均值（23.6±1.4）dB HL。薄層顳骨CT 掃描提示聽骨鏈完整，咽鼓管功能正常，無中耳乳突病變；有乳突切除術(shù)或鼓室成形術(shù)的患者和嚴重聽力損失的患者被排除在研究之外。

2 方法

所有病例均在全身麻醉顯微鏡下手術(shù)。分別于耳屏、屏腳間切跡、外耳道前、后、上、下各壁皮膚處皮下注射腎上腺素生理鹽水溶液。首先采取耳屏上緣后面切口取耳屏軟骨膜備用（方法見圖1a-e）。在耳屏軟骨和耳輪腳之間（屏腳間切跡）12 點位置用15 號刀片切開，牽開器擴大外耳道口，首先去除穿孔邊緣的角化鱗狀上皮，再向下至距鼓環(huán)約8～10mm、直達骨質(zhì)表面切開外耳道上壁皮膚，再使用外耳道皮膚環(huán)切刀自切口下端分別向上、向后和向下的外耳道上壁弧形切開。腎上腺素小棉片進行創(chuàng)面止血、精細剝離外耳道皮膚直達鼓環(huán)，皮瓣朝纖維鼓環(huán)方向翻起并將其推向前，逐漸將殘余鼓膜（或鼓環(huán)）上皮層與纖維層分離，完成滋養(yǎng)血管蒂位于前方的鼓膜-外耳道瓣。使用杯狀鉗去除錘骨柄下面和臍部表面的角化上皮；如果外耳道壁遮擋鼓環(huán)則行外耳道成形。鼓室腔放置適量明膠海綿顆粒，然后將適當大小軟骨膜置于殘余鼓膜纖維層或鼓環(huán)外耳道壁上，復(fù)位鼓膜外耳道瓣，使移植物位于外耳道皮瓣下和殘余鼓膜上皮與纖維層之間（見圖2a-d）。外耳道用明膠海綿及抗生素紗條填塞固定。術(shù)后使用抗生素3～7d，7d 后抽出外耳道填塞物。

圖1 a.耳屏后上緣弧形皮膚切口；b.分離耳屏外耳道皮膚暴露耳屏軟骨；c.在耳屏軟骨上緣切開軟骨膜并分離直至外耳道軟骨部；d.取下的一側(cè)耳屏軟骨膜；e.復(fù)位耳屏后皮膚。

圖2 a.屏腳間切跡切開；b.制作滋養(yǎng)血管蒂在前的鼓膜外耳道瓣及移植床；c.耳屏軟骨膜放置在殘余鼓膜纖維層或鼓環(huán)外耳道壁上；d.復(fù)位鼓膜外耳道瓣。

術(shù)后隨訪了至少6 個月，觀察鼓膜穿孔閉合、有沒有鼓膜外側(cè)化或前角鈍化和內(nèi)陷粘連以及并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后3～6 月純音測聽復(fù)查聽閾及氣骨導(dǎo)差(Air-bone gap, ABG)；使用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)行配對t檢驗，P<0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

共有46 例鼓膜近完全或完全穿孔患者接受翻瓣式滋養(yǎng)血管蒂在前的鼓膜外耳道瓣夾層法鼓室成形術(shù)。隨訪時間為6 個月～1 年，平均8.4 個月。所有患者無側(cè)方或前角鈍化的穿孔完全閉合45 例。再穿孔1 例（邊緣性未愈合），外耳道上皮囊腫1例。術(shù)前和術(shù)后氣導(dǎo)聽閾分別為（39.2±7.0）和（24.1±4.5）dB，術(shù)后均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。在0.5、1、2 和3kHz 時，氣骨道差變化(閉合)分別為（12.8±3.1）、（10.2±2.7）、（5.7±2.2）和（4.0±1.8）dB，平均改善7.4±2.6dB，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

討論

文獻報道鼓膜成形術(shù)技術(shù)方法很多，根據(jù)移植物放置在殘余鼓膜固有層和鼓環(huán)上或下，鼓膜成形術(shù)主要分為外植法、內(nèi)植法；Tos[5]根據(jù)對殘余鼓膜上皮及鼓環(huán)皮膚的處理方式，將外植法可進一步分為：①去除殘余鼓膜的上皮層而不覆蓋移植物；②向外翻起鼓膜上皮和耳道皮膚，形成各種皮瓣并以此覆蓋移植物邊緣。在該方法中，間質(zhì)移植物部分被置于皮瓣下方，因此也稱這一方法為中間法（intermediate technique 或inlay technique）；③夾層法完全取出殘余鼓膜上皮和耳道皮膚，將筋膜放在鼓環(huán)上，然后用耳道皮膚覆蓋筋膜。內(nèi)植法進一步分為：①無鼓膜耳道瓣，通過鼓膜穿孔將移植物放置在鼓膜下，不需鼓膜切開；②有鼓膜耳道瓣，需要鼓膜切開，可以是后部、下部和前部鼓膜切開，或完全翻起鼓環(huán)；③夾層法，將移植物放置在鼓環(huán)和殘余鼓膜下，采用與外植夾層法同樣的方式以耳道皮膚覆蓋穿孔。無論是顯微鏡下或是內(nèi)鏡下操作[7]，有些方法成為常規(guī)技術(shù)，有的方法僅被用于一些特殊情況采用或被淘汰，每位術(shù)者根據(jù)鼓膜穿孔情況和自己技術(shù)特點而選擇不同的修補方法[8，9]。

對于近完全或完全性鼓膜穿孔，或者殘余鼓膜萎縮菲薄者，特別是有過修補失敗者，無論是采用去除角化鱗狀上皮的外植技術(shù)或去除黏膜層的內(nèi)植技術(shù)，失敗率較高，夾層法比較適合其要求，但是Tos 教授倡導(dǎo)的夾層法是將鼓膜-外耳道瓣完全分離去除，再次放入時解剖位置容易錯位[5，6]。為此，我們采用向前翻瓣保留滋養(yǎng)血管蒂于前壁的鼓膜-外耳道瓣夾層技術(shù)修補近完全或完全性鼓膜穿孔。該技術(shù)術(shù)野清晰，能夠完全去除穿孔邊緣和錘骨柄上角化上皮，移植物完全準確放置在殘余鼓膜纖維層或鼓環(huán)表面；同時切口偏外耳道口，使鼓膜-外耳道皮瓣較長，復(fù)位時可內(nèi)移少許鋪放在移植物表面，與移植物邊緣的充分重疊，增加了接觸面、加強穩(wěn)定性；滋養(yǎng)血管蒂增強血供，從而提供了成功率。向前分離翻起外耳道瓣至鼓環(huán)處，很容易將鼓環(huán)和殘余鼓膜上皮與纖維層完整分離，松弛部是整體向前翻起分離。

鼓膜成形術(shù)移植材料一般自體移植物，自體移植物種類較多，大家最常用的是顳肌筋膜和耳屏軟骨膜。既往其移植物通常為顳肌筋膜或軟骨膜，但可能由于鼓室負壓、感染和血供不足等原因?qū)е略俅┛?。國?nèi)外文獻報道采用耳屏軟骨膜作為自體移植材料，修補鼓膜效果好。耳屏軟骨膜取材方便，其大小足以滿足完全穿孔，強度適宜，易于鋪放和固定，且代謝率低，易存活，鼓膜穿孔愈合率高，聽力提高程度與顳肌筋膜無明顯差別，適合作為鼓膜修復(fù)材料[10]。我們對咽鼓管功能正?；颊卟恢鲝埵褂脦к浌嵌淋浌悄?，雖然帶軟骨可以增強抗感染力，但我們認為仍然影響鼓膜生物力學(xué)。

我們的結(jié)果顯示，翻瓣式滋養(yǎng)血管蒂在前的鼓膜外耳道瓣夾層法鼓室成形術(shù)，為近完全或完全鼓膜穿孔修補提供了一個移植成功率高和良好的聽力結(jié)果。是一種比較成功的技術(shù)，而且適用于所有類型的鼓膜穿孔，該方法操作簡單。