林飛克 南麗潔 林策 陳克義 陳格 全世超 孫來芳 王志翊 徐天士

基層社區(qū)實踐培訓基地的教學質(zhì)量，往往在很大程度上直接影響著全科學員規(guī)范化培訓的質(zhì)量[1]。加強全科師資教師的培訓，增強其帶教能力以提升教學質(zhì)量，這對于培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師具有非常重要意義。本次研究分析全科診療思維與技能操作訓練教學系統(tǒng)在全科醫(yī)師培養(yǎng)中的作用。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月至2021 年5 月期間來自“溫州、衢州、臺州、麗水”的浙江省全科骨干師資培訓學員62 例，全部學員均來自2019 年至2021 年浙江省全科骨干師資培訓班，其中男性34 例、女 性28 例，年 齡28～47 歲，中 位 年 齡39.00 歲；醫(yī)院分類：市級醫(yī)院12 例、區(qū)級醫(yī)院22 例、社區(qū)醫(yī)院28 例；學歷類型：博士1 例、碩士15 例、本科30 例、大專14 例、大專以下2 例；職稱分布：高級職稱28 例、中級職稱20 例、初級職稱14 例。

1.2 方法 溫州醫(yī)科大學主持開發(fā)了全科醫(yī)生診療思維與技能訓練教學系統(tǒng)，在我科首先試用，用于浙江省全科骨干師資培訓。系統(tǒng)中的學習支架參考“微格教學”模式[2]，學習支架教學內(nèi)容分初診和復診兩部分，初診里面有腹痛、發(fā)熱、胸痛、咳嗽四個病種。復診里面分為高血壓、心絞痛、尿路感染、慢性胃炎、血脂異常五個病種。該系統(tǒng)包括老師服務(wù)端和學員客戶端，教師服務(wù)端功能包括教師和學員名單維護、學習支架設(shè)置、視屏監(jiān)控-診療監(jiān)控、教學點評、視頻點播評價、書寫病歷查看。學員客戶端功能包括訓練模式、實戰(zhàn)模式、學習支架內(nèi)容學習、通過視頻回放進行教學反思。教學時，將參加培訓的學員分成若干小組。在帶教老師的指導下，每個學員進行30 min 左右的“微格教學”，并用攝像機將當場教學過程錄下來，學員的每次診療都進行錄像，然后在老師引導下，由小組成員反復觀看教學錄像片，根據(jù)錄像片進行討論分析不足之處，學員修正自己診療過程中不足之處，進行反思性教學[3]，最后由老師進行總結(jié)。

1.3 觀察指標 分析比較教學前后學員的教學內(nèi)容通過率和9 種全科崗位勝任能力的提升情況。教學內(nèi)容分初診和復診兩部分，初診里面有腹痛、發(fā)熱、胸痛、咳嗽四個病種；復診里面分為高血壓、心絞痛、尿路感染、慢性胃炎、血脂異常五個病種。全科崗位勝任能力包括全科醫(yī)學基本理念、全科診療思維方式、臨床操作、臨床診治、輔助檢查結(jié)果判斷、與病人及家屬溝通交流、體格檢查、門診病史書寫質(zhì)量、健康教育與健康促進能力。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示。組間計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 訓練前后教學內(nèi)容通過率比較見表1

表1 62例學員訓練前、后教學內(nèi)容通過率比較/例（%）

由表1 可見，通過全科診療思維與技能操作訓練教學系統(tǒng)訓練后，教學內(nèi)容（腹痛、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、高血壓、心絞痛、尿路感染、慢性胃炎、血脂異常）通過率高于訓練前，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2分別=7.20、5.83、6.64、6.06、7.95、9.04、8.46、7.44、5.72，P均＜0.05）。

2.2 訓練前后全科崗位勝任能力比較見表2

表2 訓練前后全科崗位勝任能力比較/分

由表2 可見，通過全科診療思維與技能操作訓練教學系統(tǒng)訓練后，學員的全科診療思維方式、全科醫(yī)學基本理念、臨床診治、臨床操作、輔助檢查結(jié)果判斷、體格檢查、門診病史書寫質(zhì)量、健康教育與健康促進、與病人及家屬溝通交流能力評分明顯高于訓練前，差異均有統(tǒng)計學意義（t分別=11.78、8.59、7.29、13.27、13.35、20.85、23.47、12.82、18.72，P均＜0.05）。

3 討論

全科醫(yī)生是綜合能力較高的醫(yī)學人才[4]，全科醫(yī)學師資綜合能力的提高是培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)生的保障[5]。社區(qū)教學實踐基地是訓練全科醫(yī)生和全科師資培訓的重要場所[6]。在新的醫(yī)學模式要求下，全科醫(yī)師師資培訓中如何融入全科整體思維、體現(xiàn)全科特色、啟發(fā)臨床新思維等值得探討。全科醫(yī)生以怎樣的診療思維方式工作很重要[7]，有效的臨床思維訓練可以幫助基層醫(yī)生迅速理清頭緒，明確診療思路，確定診療方向[8]。

我國全科醫(yī)學教育培訓目前正處于發(fā)展初期階段，建立合適、規(guī)范、有效的全科醫(yī)師臨床診療思維的培訓體系，特別是提升全科醫(yī)師的師資水平至關(guān)重要。有研究顯示越早進入基層實踐，有助于提升全科醫(yī)師的臨床思維能力[9]。國內(nèi)有很多培訓基地開展臨床思維培訓[10～12]，也有較多單位在開展新型教學方法培養(yǎng)學員的臨床思維能力，均取得了良好效果，但各種訓練方式也存在一定的缺陷[13]。在歐美發(fā)達國家，全科醫(yī)學培訓已經(jīng)形成了一套完善的以高等醫(yī)學院教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育及繼續(xù)醫(yī)學教育為主要形式的全科醫(yī)學培訓體系和師資標準。國外廣泛使用以問題為基礎(chǔ)的學習方式，也更側(cè)重臨床思維。在美國，大多數(shù)全科醫(yī)學住院醫(yī)師培訓都采用以問題導向性診療記錄，有專門的全科醫(yī)學內(nèi)容來培養(yǎng)醫(yī)學生的全科思維理念，較大地促進臨床醫(yī)師診療思維方式的形成。與國外相比，我國缺乏全科思維的專門訓練[14]，特別是專門開發(fā)一套臨床思維與技能訓練系統(tǒng)，用于培養(yǎng)全科醫(yī)師的臨床思維。

溫州、臺州、衢州多家醫(yī)院已安裝全科醫(yī)生診療思維與技能訓練系統(tǒng)并開展培訓，對浙江省的全科醫(yī)師水平進一步提高，為城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生隊伍輸送一批規(guī)范化的全科醫(yī)師骨干力量具有非常重要的現(xiàn)實意義。全科醫(yī)生診療思維與技能訓練系統(tǒng)教學以提高學員的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量為目的，以滿足全科醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中“實戰(zhàn)”需求。本次研究結(jié)果顯示，通過全科診療思維與技能操作訓練教學系統(tǒng)訓練后，學員的教學內(nèi)容通過率和全科崗位勝任能力均高于訓練前（P均＜0.05），表明系統(tǒng)具有訓練目的明確、訓練逼真、反饋及時等特點，可以提高學員處理社區(qū)未分化疾病的能力和全科服務(wù)理念，加強學員對全科醫(yī)學的認知，該系統(tǒng)還可以配合標準化病人進行角色扮演，對學習支架里內(nèi)容進行反復練習，達到規(guī)范化的診療活動，培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床診療思維，從而構(gòu)建一支規(guī)范化的高素質(zhì)師資隊伍。

綜上所述，全科診療思維與技能操作訓練系統(tǒng)能有效提高學員9 項教學內(nèi)容通過率和提升9 項崗位勝任能力，能較全面地提高全科醫(yī)師綜合能力，可以提高帶教師資的臨床教學技能，豐富帶教師資的臨床教學方法，從而提高作為健康“守門人”的全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)，構(gòu)建一支規(guī)范化的高素質(zhì)全科醫(yī)生隊伍。本次研究尚有以下不足之處，全科醫(yī)生診療思維與技能訓練系統(tǒng)不適用于復雜問題的分析與處理，不適用于急診，教學方式缺乏一定的規(guī)范性，存在地域化的差異，培訓過程枯燥，師資和學員在培訓中容易疲勞，所以在全科醫(yī)生診療思維與技能訓練系統(tǒng)過程中，需要繼續(xù)不斷完善系統(tǒng)學習支架內(nèi)容，增加師資和學員的互動，也需要制定規(guī)范長效的教學制度。同時，本次研究樣本量也較少，全科醫(yī)生診療思維與技能訓練系統(tǒng)目前只在全科骨干師資學員中開展試用，是否適用于全科醫(yī)師規(guī)范化培訓學員還有待開展研究。