季春蓮 賴志珍 龐麗莎 盛凌翔

二甲雙胍相關(guān)性乳酸酸中毒（metformin-associated lactic acidosis，MALA）是糖尿病患者的少見并發(fā)癥，病情危重時(shí)可致命，是一種代謝并發(fā)癥，癥狀不典型，死亡率高，及時(shí)診斷和有效搶救可提高患者存活率。本文對(duì)我院成功搶救的1 例重度乳酸酸中毒合并多器官功能不全的患者進(jìn)行回顧性分析，以期提高臨床重度MALA搶救成功率。

1 臨床資料

患者，女性，50 歲，因“腹脹嘔吐伴反應(yīng)遲鈍1 d”于2021 年2 月3 日17 時(shí)收住浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科?；颊呒韧懈哐獕翰? 余年，長(zhǎng)期口服氨氯地平控制血壓；有2 型糖尿病2 年，平素口服二甲雙胍控制血糖，具體劑量不詳?；颊? d 前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹脹嘔吐，嘔吐少量胃內(nèi)容物，并伴有反應(yīng)遲鈍，入急診時(shí)查體：體溫33.5 ℃、心率125 次/分、呼吸28 次/分、血壓80/50 mmHg、血氧飽和度96%（普通面罩吸氧），淺昏迷，四肢濕冷，雙側(cè)瞳孔直徑約4.5 mm，對(duì)光反射消失，雙肺呼吸音粗，心律齊，第二心音亢進(jìn)，腹部稍膨隆，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3 次/分。雙側(cè)病理征未引出。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)24.2×109/L，中性粒細(xì)胞78.0%，血紅蛋白91 g/L，血小板105×109/L；超敏C反應(yīng)蛋白4.0 mg/L；尿常規(guī)：隱血（3+），蛋白（2+），尿糖（2+），酮體（-）；急診生化指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶79 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶152 U/L，尿素氮23.4 mmol/L，肌酐663 μmol/L，血糖1.8 mmol/L，鈉131.4 mmol/L，氯84.8 mmol/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯喝樗?2.0 mmol/L，pH值6.76，二氧化碳分壓31 mmHg，氧分壓125 mmHg，碳酸氫根濃度4.4 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余-30.8 mmol/L，陰離子間隙42.2 mmol/L?；颊呷朐涸\斷：1.重度乳酸酸中毒；2.休克；3.低血糖；4.急性腎功能不全；5.急性肝功能不全；6.2型糖尿病。

入急診科后立即予50%葡萄糖液60 ml 靜推，并予補(bǔ)液、碳酸氫鈉糾酸、去甲腎上腺素維持血壓等治療。約15 min 后患者意識(shí)狀態(tài)改善，呈昏睡狀態(tài)，瞳孔對(duì)光反射存在，立即轉(zhuǎn)入ICU 搶救治療，予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機(jī)械通氣，繼續(xù)積極液體復(fù)蘇、去甲腎上腺素等抗休克治療，碳酸氫鈉適度糾酸。4 h后復(fù)查血乳酸進(jìn)行上升，高于檢測(cè)上限（30 mmol/L），無(wú)尿，循環(huán)狀態(tài)進(jìn)一步惡化，將去甲腎上腺素劑量逐漸上調(diào)至1.4 μg·min-1·kg-1?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，持續(xù)高乳酸狀態(tài)，緊急予床邊連續(xù)性血液凈化（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療，模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（continuous veno venous hemofiltration，CVVH）模式，并用普通肝素抗凝。CRRT 后監(jiān)測(cè)患者血乳酸水平進(jìn)行性下降，循環(huán)狀態(tài)逐漸改善，48 h后停用血管活性藥物，72 h后患者尿量逐漸增加、氮質(zhì)血癥改善、血肌酐下降，病情明顯改善，予停血液凈化治療。4 d 后停機(jī)械通氣，第7 天轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科繼續(xù)治療至好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)患者神志清楚，尿量正常，肝功能正常，血肌酐106 μmol/L。

2 討論

二甲雙胍是2 型糖尿病患者的常用治療藥物，糖尿病患者服用二甲雙胍后發(fā)生乳酸酸中毒的概率約6.3/10 萬(wàn)人[1]。通過(guò)抑制線粒體內(nèi)乳酸向葡萄糖轉(zhuǎn)化，引起乳酸堆積是二甲雙胍導(dǎo)致MALA 發(fā)生的主要機(jī)制。大部分患者發(fā)病前有明顯的誘因，其中腸道感染是常見的誘因，可能和腸道感染后有效血容量降低加劇乳酸堆積有關(guān)[2]。本例患者以消化道癥狀和意識(shí)狀態(tài)改變起病，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)多器官功能不全綜合征，具有以下特點(diǎn)：①重度乳酸性酸中毒：pH 值6.76，血乳酸嚴(yán)重升高；②休克；③急性腎衰竭；④肝功能異常；⑤上消化道出血：嘔吐物為咖啡樣。根據(jù)二甲雙胍相關(guān)性乳酸酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，本例患者系嚴(yán)重酸中毒，乳酸達(dá)27 mmol/L，但尿酮體陰性，排除糖尿病酮癥酸中毒，結(jié)合患者有口服二甲雙胍病史，MALA診斷成立。

目前針對(duì)MALA 患者缺乏標(biāo)準(zhǔn)治療措施，臨床主要的搶救措施有：①及時(shí)行氣管插管建立有效機(jī)械通氣，不但可提高組織器官氧供，而且采用呼氣末正壓通氣可使萎陷的肺泡擴(kuò)張、減輕肺水腫。②盡早行CRRT 具有快速糾正內(nèi)環(huán)境紊亂和穩(wěn)定循環(huán)的作用。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道顯示，與常規(guī)治療方法相比，腎臟替代治療對(duì)于乳酸酸中毒具有更好的療效[4,5]。采用CRRT 治療的優(yōu)勢(shì)在于：①提高乳酸清除率；②有效清除二甲雙胍；③改善內(nèi)環(huán)境并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。該患者采用CRRT 治療，在病情改善中發(fā)揮了重要作用。該患者重度酸中毒伴明顯低血壓，酸中毒未被糾正時(shí)血管活性藥物提升血壓的效果差，此時(shí)，需大劑量去甲腎上腺素維持循環(huán)，在此狀態(tài)下體內(nèi)有大量炎癥介質(zhì)，而CRRT 化可清除這些炎癥介質(zhì)，從而減輕炎癥因子對(duì)機(jī)體的損傷，且CRRT 治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，并且可有效地達(dá)到疾病不同階段的容量管理，更顯著改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、減少血管活性藥物用量。③碳酸氫鈉適度糾酸：對(duì)于重度酸中毒患者（pH＜7.0）可先予碳酸氫鈉糾酸，但需注意大劑量碳酸氫鈉可引起血鈉過(guò)高、血滲透壓升高、容量負(fù)荷加重，乳酸反而升高等不良反應(yīng)，甚至出現(xiàn)二氧化碳蓄積而加重缺氧。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于嚴(yán)重威脅生命的MALA治療，在早期階段甚至可考慮體外膜肺氧合治療，以迅速改善患者生理功能紊亂，提高搶救成功率[6]。

MALA 發(fā)生率雖低，但死亡率高，尤其合并多臟器功能不全患者，及早診斷并早期積極處理可以明顯改善患者預(yù)后。對(duì)重癥患者，及早腎臟替代治療是治療MALA的關(guān)鍵。