王平 汪朔

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，外科手術(shù)正經(jīng)歷由傳統(tǒng)開放手術(shù)到微創(chuàng)手術(shù)和機(jī)器人輔助手術(shù)的偉大變革。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)融合了諸多新興學(xué)科，使手術(shù)更精細(xì)化、微創(chuàng)化和智能化，它的出現(xiàn)進(jìn)一步推進(jìn)了微創(chuàng)外科的發(fā)展。目前，機(jī)器人輔助手術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域已得到廣泛開展，故機(jī)器人技術(shù)培訓(xùn)在目前泌尿外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)中有重要地位[1,2]。如何培養(yǎng)泌尿外科?？漆t(yī)師更快更好掌握機(jī)器人技術(shù)，同時通過該技術(shù)培訓(xùn)來提高泌尿?qū)？漆t(yī)師的理論和技能是一項重要的議題。

Da vinci 手術(shù)機(jī)器人除了繼承腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)特點(diǎn)外，同時具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)器械關(guān)節(jié)腕自由度高、靈活性好，拓展了手術(shù)人員的操作能力，提高了手術(shù)精確度；②手術(shù)器械可過濾人手自然動顫，提高了手術(shù)操作穩(wěn)定性；③高分辨的三維圖像便于外科醫(yī)生清晰精確地進(jìn)行操作。因此機(jī)器人技術(shù)特別適合位置狹小、暴露比較困難和包含大量修復(fù)重建的外科手術(shù)。

泌尿外科是當(dāng)前機(jī)器人手術(shù)主要應(yīng)用領(lǐng)域。就手術(shù)種類而言，早期主要集中在狹小盆腔操作且需要組織重建的前列腺癌根治術(shù)，目前幾乎發(fā)展到各個泌尿外科病種，包括腎部切、腎盂輸尿管成形術(shù)、腹膜后淋巴清掃、根治性膀胱全切+全腔內(nèi)尿流改道、腎上腺腫瘤切除、腎癌伴下腔靜脈癌栓切除等[3]。但與歐美國家相比，我國機(jī)器人手術(shù)起步較晚，普及程度上亦存在較大差距[4]。所以，如何結(jié)合自身特點(diǎn)，培養(yǎng)大量高質(zhì)量機(jī)器人?？漆t(yī)師隊伍具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2017 年6 月至2021 年6 月期間參加泌尿外科?？婆嘤?xùn)的醫(yī)師30 名，均為男性，平均年齡（30.20±2.24）歲；學(xué)歷：本科19 名、研究生11 名；平均工作年限（4.83±2.52）年。納入對象隨機(jī)分為兩組，現(xiàn)場機(jī)器人手術(shù)視頻組和非現(xiàn)場機(jī)器人手術(shù)視頻組，各15 名。現(xiàn)場機(jī)器人手術(shù)視頻組醫(yī)師的平均年齡（29.93±2.25）歲；學(xué)歷：本科9 名、研究生6 名；平均工作年限為（4.73±2.63）年。非現(xiàn)場機(jī)器人手術(shù)視頻組醫(yī)師平均年齡（30.47±2.23）歲；學(xué)歷：本科10 名、研究生5 名；平均工作年限（4.93±2.40）年。兩組年齡、學(xué)歷、工作年限比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 現(xiàn)場機(jī)器人手術(shù)視頻組進(jìn)入手術(shù)室全程觀摩與參與機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)，主刀醫(yī)師現(xiàn)場講解手術(shù)要點(diǎn)及注意事項。機(jī)器人平臺主要包括操控臺、機(jī)械臂和顯示系統(tǒng)三個組成部分。主刀醫(yī)師需要在手術(shù)開始前向?qū)？漆t(yī)師講解這三個組成部分的結(jié)構(gòu)和主要功能。消毒鋪巾后，需向?qū)？漆t(yī)師講解手術(shù)空間建立注意點(diǎn)、如何布置troca并在助手協(xié)助下完成機(jī)器定泊。最后主刀醫(yī)師在操控臺操作階段，在操作過程中，詳細(xì)向?qū)？漆t(yī)師講解機(jī)器人操作注意事項、不同種類器械特點(diǎn)和操作時注意點(diǎn)手術(shù)的解剖細(xì)節(jié)和手術(shù)要點(diǎn)。專科醫(yī)師可結(jié)合現(xiàn)場手術(shù)視頻加深對該術(shù)式的理解和認(rèn)識。非現(xiàn)場機(jī)器人手術(shù)視頻組在手術(shù)室外觀摩機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)觀摩錄像，老師講解手術(shù)要點(diǎn)和注意點(diǎn)。

1.3 效果評價 采用手術(shù)記錄書寫考核及視頻剪輯相結(jié)合的考核形式，由3 位具有豐富機(jī)器人操作經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師組成考核組評估考生成績，二項考核成績綜合評分分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等級?？己藘?nèi)容主要包括：①書寫手術(shù)記錄。受培訓(xùn)醫(yī)師經(jīng)過觀摩手術(shù)過程和手術(shù)視頻后，按照手術(shù)操作順序?qū)懯中g(shù)記錄。②剪輯手術(shù)視頻。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件分析。計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

現(xiàn)場機(jī)器人手術(shù)視頻組考核結(jié)果顯示：優(yōu)秀10名，優(yōu)秀率為66.67%，合格5 名，合格率為33.33%。非現(xiàn)場機(jī)器人手術(shù)視頻組考核結(jié)果顯示：優(yōu)秀6 名，優(yōu)秀率為40.00%，合格9 名，合格率為60.00%。現(xiàn)場機(jī)器人手術(shù)視頻視頻組成績優(yōu)秀率明顯高于非現(xiàn)場組成績，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.12，P＜0.05）。

3 討論

現(xiàn)場機(jī)器人手術(shù)視頻培訓(xùn)最重要特點(diǎn)是學(xué)習(xí)的實(shí)時性和高效性。在?？漆t(yī)師培訓(xùn)期，受訓(xùn)醫(yī)師對專業(yè)理論和實(shí)踐的結(jié)合尚處于起步階段，對一些手術(shù)了解僅僅局限于書本上的描述。如果僅僅通過視頻觀摩，有些細(xì)節(jié)問題很難把握，但通過現(xiàn)場視頻觀摩結(jié)合術(shù)者現(xiàn)場講解就可以取得理想的學(xué)習(xí)效果。在外科醫(yī)師培訓(xùn)中現(xiàn)場實(shí)時講解是非常重要的，因?yàn)橥饪剖中g(shù)要充分結(jié)合解剖學(xué)基礎(chǔ)和操作技巧的工作，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師在操作的過程中，詳細(xì)講解手術(shù)要點(diǎn)和注意事項，這可以使受培訓(xùn)醫(yī)師對手術(shù)理解達(dá)到事半功倍的效果。

現(xiàn)場機(jī)器人視頻教育的優(yōu)勢如下：①可以觀摩到完整的手術(shù)過程。現(xiàn)場觀摩不但能看到手術(shù)操作過程，而且能觀摩到穿刺通道建立、機(jī)器人定泊過程，這樣受訓(xùn)醫(yī)師對整個手術(shù)會有更深入的理解。②對外科解剖有更精確且深入認(rèn)識。對外科解剖認(rèn)識對完成外科手術(shù)至關(guān)重要，任何高質(zhì)量的外科手術(shù)都建立在清晰的手術(shù)解剖基礎(chǔ)上，所以對外科解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識的培訓(xùn)對?？漆t(yī)師十分重要?，F(xiàn)場機(jī)器人培訓(xùn)對提高?？漆t(yī)師對解剖的認(rèn)識有滿意的效果。以前列腺癌根治術(shù)為例，前列腺周圍的組織和筋膜層次解剖非常復(fù)雜，僅僅通過書本抽象的圖示學(xué)習(xí)很難理解各層解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。前列腺位置又處于盆腔最低處，骨盆空間狹小，在傳統(tǒng)開放手術(shù)過程中，術(shù)野暴露會很困難，使得觀摩者的學(xué)習(xí)效果欠佳。在機(jī)器人操作狀態(tài)下，術(shù)野得到了高倍放大，組織被精細(xì)地解剖分離，結(jié)合術(shù)者詳細(xì)的講解，培訓(xùn)醫(yī)師對前列腺及周圍解剖結(jié)構(gòu)有了更深刻的理解和認(rèn)識，這在傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)模式中是無法獲得的[5,6]。③輔助操控臺操作對專科醫(yī)師培訓(xùn)有非常大的幫助。在輔助操控臺上，受訓(xùn)醫(yī)師可以在清晰的三維視野下觀摩主刀醫(yī)師的操作。另外，受訓(xùn)醫(yī)師也可以在主刀醫(yī)師引導(dǎo)下完成一些可以完成的手術(shù)操作，這樣為?？漆t(yī)師的機(jī)器人操作奠定了堅實(shí)的實(shí)踐基礎(chǔ)。

另外，本次研究對?？漆t(yī)師考核采取了較有創(chuàng)新性的改革，考核注重?？漆t(yī)師理論與實(shí)踐深度融合和實(shí)際問題的解決，為今后?？漆t(yī)師開展手術(shù)打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。書寫手術(shù)記錄是一個學(xué)習(xí)和溫故的過程，可對手術(shù)過程有更深刻的記憶，對解剖結(jié)構(gòu)有更深入的理解。手術(shù)記錄的質(zhì)量體現(xiàn)了?？漆t(yī)師對手術(shù)的認(rèn)識的程度。剪輯手術(shù)視頻同樣是再次學(xué)習(xí)的過程，高質(zhì)量的剪接視頻可以在有限的時間內(nèi)把手術(shù)要領(lǐng)和關(guān)鍵點(diǎn)都體現(xiàn)出來，剪輯視頻質(zhì)量可反映受訓(xùn)醫(yī)師對該術(shù)式理解的深度。另外帶教老師可通過分析和講解剪輯視頻內(nèi)容，進(jìn)一步提升專科醫(yī)師的受訓(xùn)效果。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場機(jī)器人手術(shù)視頻組成績優(yōu)秀率明顯高于非現(xiàn)場組成績（P＜0.05）。通過現(xiàn)場視頻結(jié)合講解，?？漆t(yī)師更能把握住手術(shù)的各個細(xì)節(jié)和關(guān)鍵步驟，能夠抓住手術(shù)要點(diǎn)。這對提高專科醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量是一個非常有效的途徑。

?？漆t(yī)師培訓(xùn)過程是一個循序漸進(jìn)、從感性認(rèn)識到理性認(rèn)識的一個過程。理論學(xué)習(xí)結(jié)合現(xiàn)場機(jī)器人視頻培訓(xùn)可以明顯提高泌尿?qū)？漆t(yī)生機(jī)器人技術(shù)培訓(xùn)效率和質(zhì)量，是一個值得嘗試和推廣的教育方法。