曾凡艷，黃增瓊，朱小東

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué) 藥學(xué)院，廣西 南寧 530021；3.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院，廣西 南寧 530199)

鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma)高發(fā)于東亞及東南亞，我國(guó)病例約占全球的80%。由于發(fā)病部位的解剖結(jié)構(gòu)較特殊，對(duì)鼻咽癌大多采取放射治療為主的綜合治療。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，鼻咽癌放療后5年生存率逐步提高，但放射抗拒及化療耐藥仍是鼻咽癌治療失敗的主要原因。臨床上，鼻咽癌的放射治療還存在著諸如放射局部組織損傷、鼻腔炎癥反應(yīng)、放射抗拒和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移難以控制等問題。中藥在鼻咽癌的放射治療中，可減輕放療不良反應(yīng)、提高放射敏感性、增強(qiáng)療效并提高患者生存質(zhì)量。本文對(duì)近10年來中藥復(fù)方及單體成分在鼻咽癌放射治療中的放射增敏作用進(jìn)行概述，旨在為鼻咽癌的基礎(chǔ)研究和臨床治療提供參考。

1 鼻咽癌的放射治療與放射增敏

鼻咽癌的發(fā)病部位及病理類型特點(diǎn)決定了其主要的治療方式為放射治療?；瘜W(xué)治療聯(lián)合放射治療提高了鼻咽癌的治療效果，降低了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，但無可避免地增加了不良反應(yīng)發(fā)生率。因此提高放療敏感性、減少不良反應(yīng)依然是鼻咽癌治療的主要目標(biāo)之一。

臨床上，甘氨雙唑鈉常作為放射增敏劑，增強(qiáng)鼻咽癌的放療效果[1-4]。在體外研究中，許多藥物和化合物對(duì)鼻咽癌細(xì)胞均表現(xiàn)出放射增敏作用。這些物質(zhì)可大致分為四類：①抗腫瘤藥物，如洛鉑[5]、奈達(dá)鉑[6-8]、埃克替尼[9]和紫杉醇[10]等；②小分子化學(xué)藥物或化合物，如二甲雙胍[11]、塞來昔布[12-13]和沙利霉素[14]等；③生物大分子，如重組人血管內(nèi)皮抑素[15]、miR-206[16]和Raf激酶抑制蛋白[17]等；④中藥復(fù)方及中藥單體成分，如通竅活血湯[18]和養(yǎng)陰益氣顆粒[19]等?？鼓[瘤藥物雖然可提高放療敏感性，但會(huì)帶來不良反應(yīng)。而其他化學(xué)藥物限于適應(yīng)證，臨床應(yīng)用受限。因此，毒性較低、對(duì)鼻咽癌放療有增效減毒作用的中藥復(fù)方受到越來越多臨床工作者的關(guān)注。相應(yīng)地，中藥提取物或單體成分也引起了眾多學(xué)者的研究興趣。

2 中藥復(fù)方與放射增敏

2.1 中藥復(fù)方放射增敏臨床觀察

2.1.1 活血化瘀類與養(yǎng)陰益氣類 臨床上，對(duì)鼻咽癌有放射增敏作用的中藥復(fù)方主要有活血化瘀類、養(yǎng)陰益氣類和清熱解毒類。早在30多年前，已有文獻(xiàn)報(bào)道活血化瘀類中藥的放射增敏作用，但近年來，相關(guān)臨床研究報(bào)道較少。劉靜等[18]探討了通竅活血湯聯(lián)合放療對(duì)鼻咽癌的療效，與單純放療相比，療效無顯著性差異。王宏琢等[20]報(bào)道了活血化瘀中藥對(duì)鼻咽癌放療后放射性腦損傷的修復(fù)作用，但未對(duì)其放射增敏臨床療效進(jìn)行觀察。由此可見，活血化瘀類中藥可能不是提高鼻咽癌放射增敏作用的主要中藥類別。近年來，報(bào)道較多的是益氣養(yǎng)陰和清熱解毒類中藥復(fù)方的放射增敏作用。如關(guān)本嶺等[19]采用放療聯(lián)合養(yǎng)陰益氣顆粒對(duì)鼻咽癌進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該中藥復(fù)方具有放射增敏作用，能提高患者的近期(3個(gè)月)和遠(yuǎn)期(1年)療效。而駱華春[21]研究發(fā)現(xiàn)，放療聯(lián)合益氣養(yǎng)陰方對(duì)鼻咽癌的臨床療效與單純放療相當(dāng)，但能顯著減輕放療引起的不良反應(yīng)。

2.1.2 清熱解毒類 除了養(yǎng)陰益氣類，具有清熱解毒功效的中藥復(fù)方常常用于腫瘤的放射增敏[22]。如具有清熱解毒作用的紫金龍片能提高鼻咽癌的放療敏感性，其可能是通過提高鼻咽癌G1期細(xì)胞p16的表達(dá)，減少細(xì)胞周期素1(CyclinD1)的過表達(dá)而發(fā)揮作用[23]。黃金圣等[24]以養(yǎng)陰清熱方聯(lián)合放療治療鼻咽癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該法使鼻咽病灶完全消退的放療劑量顯著低于單純放療組，即養(yǎng)陰清熱方能提高放療敏感性。楊娜[25]研究也發(fā)現(xiàn)，清熱解毒湯聯(lián)合放療可提高鼻咽癌的治療有效率并減輕口咽部黏膜反應(yīng)，這可能與該中藥復(fù)方具有提高機(jī)體免疫功能、清熱解毒、清除自由基和改善微循環(huán)等作用有關(guān)。然而，并非所有的清熱解毒方對(duì)鼻咽癌都具有放療增敏作用，如具有清熱利濕、涼血解毒功效的復(fù)方苦參注射液聯(lián)合放化療治療鼻咽癌，其療效略高于常規(guī)放化療，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26]。

上述臨床療效觀察中，雖然一些中藥復(fù)方對(duì)鼻咽癌沒有顯著的放射增敏作用，但中藥復(fù)方聯(lián)合放療減輕不良反應(yīng)的作用是確切的。在這些臨床研究中，只有極少數(shù)文獻(xiàn)對(duì)放射增敏作用機(jī)制進(jìn)行了初步探索，更多的是從方中單味藥材的功效，或某味中藥化學(xué)成分的作用機(jī)制去解釋復(fù)方的作用機(jī)制，這是臨床研究存在的局限性。

2.2 中藥復(fù)方放射增敏作用機(jī)制

對(duì)中藥復(fù)方放射增敏作用機(jī)制的研究，大多從分子水平對(duì)細(xì)胞凋亡相關(guān)因子或細(xì)胞周期調(diào)控因子的表達(dá)量進(jìn)行研究。唐秋等[27]研究發(fā)現(xiàn)紫金龍可上調(diào)鼻咽癌裸鼠移植瘤p16基因，下調(diào)cyclinD1基因，提高對(duì)放療敏感的細(xì)胞周期G1細(xì)胞比例，發(fā)揮放射增敏作用，該結(jié)論與其另一項(xiàng)研究[23]結(jié)論相似。范彩霞等[28-29]研究了鼻咽清顆粒對(duì)鼻咽癌CNE-2細(xì)胞放療敏感性的影響，并以裸鼠移植瘤模型對(duì)放療增敏作用及機(jī)制進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鼻咽清顆粒能使腫瘤細(xì)胞阻滯于G2/M期，降低腫瘤組織中凋亡相關(guān)蛋白P53和Bcl-2的表達(dá)，從而實(shí)現(xiàn)放療增敏作用。黃沐等[30]研究發(fā)現(xiàn)，生脈姜黃散對(duì)鼻咽癌裸鼠移植瘤有放射增敏作用，其機(jī)制是上調(diào)細(xì)胞周期調(diào)控因子CDK6蛋白和mRNA表達(dá)，影響細(xì)胞周期，促進(jìn)細(xì)胞凋亡。劉詩雅等[31]研究發(fā)現(xiàn)，生脈注射液可下調(diào)STAT3和p-STAT3蛋白，影響血管生成因子的表達(dá)，從而對(duì)鼻咽癌CNE-2細(xì)胞抗拒株(CNE-2R)和裸鼠移植瘤產(chǎn)生放射增敏作用。鄭劍霄等[32]從細(xì)胞水平研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方苦參注射液能促進(jìn)放射線誘導(dǎo)的CNE-2細(xì)胞凋亡，從而產(chǎn)生放射增敏作用。

以上研究表明，中藥復(fù)方及制劑主要通過調(diào)控細(xì)胞周期因子、凋亡因子或血管生成相關(guān)因子，而對(duì)鼻咽癌發(fā)揮放射增敏作用。然而，由于中藥復(fù)方的化學(xué)成分復(fù)雜，其發(fā)揮作用的化學(xué)成分尚不明確。因此，以中藥單體成分對(duì)鼻咽癌的放射增敏作用機(jī)制進(jìn)行研究仍然是主要方向。

3 中藥單體成分與放射增敏

3.1 生物堿類

近年來，關(guān)于生物堿類單體成分對(duì)鼻咽癌的放射增敏作用研究，報(bào)道較多的是黃連素(圖1a)和漢防己甲素(圖1b)。張弛等[33]研究發(fā)現(xiàn)黃連素能降低乏氧誘導(dǎo)因子(HIF-1α)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的表達(dá)，從而對(duì)CNE-2細(xì)胞和裸鼠移植瘤產(chǎn)生放射增敏作用。WANG等[34]研究發(fā)現(xiàn)，黃連素可降低CNE-2細(xì)胞中特異性蛋白1(Sp1)的表達(dá)，從而發(fā)揮放射增敏作用。而漢防己甲素不僅可以下調(diào)CDC25C和CDK1的磷酸化，提高cyclin B1蛋白表達(dá)，阻止DNA在細(xì)胞周期G2/M期的修復(fù)，促進(jìn)細(xì)胞凋亡[35]；還可以抑制CDC25C/CDK1/cyclin B1通路上游因子MEK和ERK，并誘導(dǎo)自噬而發(fā)揮放射增敏作用[36]。此外，張夢(mèng)雅[37]研究發(fā)現(xiàn)千金藤堿(圖1c)可使鼻咽癌細(xì)胞阻滯于對(duì)放射敏感的G2/M期，并抑制細(xì)胞修復(fù)蛋白R(shí)AD51和XRCC1表達(dá)從而具有放射增敏作用。從化學(xué)結(jié)構(gòu)來看，漢防己甲素與千金藤堿極為相似，兩者對(duì)鼻咽癌的放射增敏作用機(jī)制應(yīng)較為相似。在今后的研究中，可以將兩者進(jìn)行對(duì)比研究。

3.2 黃酮類

黃酮類單體化合物的抗腫瘤研究一直是熱門領(lǐng)域之一，但對(duì)鼻咽癌放射增敏作用的研究，近年來報(bào)道較少。向元悌等[38]研究了漢黃芩苷(圖2a)對(duì)鼻咽癌裸鼠移植瘤的放射增敏作用，發(fā)現(xiàn)漢黃芩苷能通過抑制核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB mRNA的表達(dá)而發(fā)揮放射增敏作用。WANG等[39]通過體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，黃芩苷(圖2b)能抑制放療誘導(dǎo)的細(xì)胞自噬，逆轉(zhuǎn)CNE-2R的放射抵抗，提高放射敏感性。郭俊宇等[40]發(fā)現(xiàn)異甘草素(圖2c)對(duì)鼻咽癌的放射增敏作用機(jī)制與黃連素一致[33]，可抑制HIF-1α和VEGF mRNA的表達(dá)，抑制腫瘤血管生成。黃酮類化合物藥理作用廣泛，大多具有抗炎、抗氧化、促凋亡和影響心血管系統(tǒng)等作用。因此，其對(duì)鼻咽癌的放射增敏作用可能涉及多種機(jī)制，這給研究者帶來了較大的研究空間。

圖1 黃連素(a)，漢防己甲素(b)和千金藤堿(c)化學(xué)結(jié)構(gòu)

圖2 漢黃芩苷(a)，黃芩苷(b)和異甘草素(c)化學(xué)結(jié)構(gòu)

3.3 多酚類

常見的對(duì)鼻咽癌有放射增敏作用的多酚類單體成分包括：表沒食子兒茶素沒食子酸酯[41]、白藜蘆醇[42]、丹酚酸B[43]、沒食子酸[44]和姜黃素[45-49]等。涉及的機(jī)制包括影響細(xì)胞周期[41-42]、下調(diào)E2F1和p-AKT[42]、降低HIF-1α和VEGF的表達(dá)[43]以及抑制放射線誘導(dǎo)的STAT3和c-Jun 信號(hào)活化[44]等。其中，近年來對(duì)姜黃素(圖3)的研究報(bào)道最多，其對(duì)鼻咽癌的放射增敏作用機(jī)制主要有三方面，一是通過調(diào)控microRNA或逆轉(zhuǎn)放射誘導(dǎo)的長(zhǎng)鏈非編碼RNA(IncRNA)差異化表達(dá)發(fā)揮作用[45-47]；二是通過調(diào)控細(xì)胞周期和DNA 損傷修復(fù)相關(guān)基因的表達(dá)實(shí)現(xiàn)[48]；三是通過調(diào)控腫瘤干細(xì)胞樣細(xì)胞circular RNAs (circRNAs)網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生作用[49]。由此可見，多酚類單體成分對(duì)鼻咽癌的放射增敏作用機(jī)制較為復(fù)雜，涉及多種基因、蛋白和信號(hào)通路，這可能與多酚類化合物的母體結(jié)構(gòu)不同有關(guān)。

圖3 姜黃素化學(xué)結(jié)構(gòu)

3.4 多糖類

植物多糖大多具有免疫調(diào)節(jié)和抗腫瘤作用。因多糖來源豐富，有關(guān)多糖的抗腫瘤活性研究報(bào)道較多，但對(duì)鼻咽癌的放射增敏作用研究卻鮮有報(bào)道。范家銘等[50]研究發(fā)現(xiàn)，人參多糖可降低裸鼠移植瘤中β-catenin mRNA及蛋白的表達(dá)，促進(jìn)移植瘤細(xì)胞凋亡，增強(qiáng)鼻咽癌的放射敏感性。而最近的體外研究發(fā)現(xiàn)，黃芪多糖可下調(diào)N-cadherin、p-Akt和p-ERK蛋白表達(dá)水平，上調(diào)E-cadherin、Bax和Caspase-3蛋白表達(dá)水平，促進(jìn)CNE-1細(xì)胞凋亡而發(fā)揮放射增敏作用[51]。由此可見，多糖可增強(qiáng)放療對(duì)腫瘤細(xì)胞的促凋亡作用，這可能與多糖對(duì)腫瘤細(xì)胞具有促凋亡作用有關(guān)。我們研究也發(fā)現(xiàn)，羅漢松實(shí)多糖可促進(jìn)肝癌H22移植瘤小鼠腫瘤細(xì)胞的死亡，但其是否對(duì)鼻咽癌具有放射增敏作用，目前正在研究中。由于多糖的分子量較大，體外實(shí)驗(yàn)的濃度往往也較大，這可能會(huì)對(duì)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)產(chǎn)生不良影響。并且，大多數(shù)多糖是通過調(diào)節(jié)免疫功能發(fā)揮抗腫瘤作用。因此，多糖對(duì)鼻咽癌的放射增敏作用研究，以裸鼠移植瘤模型進(jìn)行體內(nèi)實(shí)驗(yàn)，可能更科學(xué)并更具參考價(jià)值。

4 結(jié)語

綜上所述，目前臨床上用于鼻咽癌放射增敏的藥物十分有限。除了甘氨雙唑鈉是最常用的化學(xué)藥物外，一些抗腫瘤藥物聯(lián)合放射治療雖然可以提高療效，但大多作為誘導(dǎo)化療或同步放化療的治療方案使用，其聯(lián)合應(yīng)用加重了放療不良反應(yīng)。相對(duì)于化學(xué)藥物而言，具有抗腫瘤或輔助抗腫瘤作用的中藥復(fù)方或中成藥，在臨床上的適用范圍更廣，是鼻咽癌放射增敏作用研究的理想對(duì)象。而中藥單體成分，絕大部分還處于細(xì)胞或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。值得一提的是，雖然中藥單體成分作為放射增敏劑應(yīng)用于臨床尚需時(shí)日。但由于其數(shù)量龐大，結(jié)構(gòu)具有多樣性，且往往有良好的生物活性，所以是研究放射增敏作用機(jī)制的最佳對(duì)象。從已報(bào)道的中藥單體成分結(jié)構(gòu)類型和數(shù)量來看，當(dāng)前有關(guān)鼻咽癌放射增敏作用的研究還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。究其原因，可能與鼻咽癌是一種具有較強(qiáng)地域性的癌癥類型有關(guān)。由此可見，中藥單體成分對(duì)鼻咽癌及其放射增敏作用的研究依然是未來一段時(shí)間內(nèi)的研究熱點(diǎn)之一。從中藥單體成分中有望發(fā)現(xiàn)對(duì)鼻咽癌具有放射增敏作用的新藥物。