詹家儀，亢學(xué)良，陳向云，李堯鋒

(貴州中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550025)

梅核氣(Globus hystericus，GH)多由情志不暢、肝氣郁結(jié)，痰氣停聚于咽喉所致，以咽部如有梅核阻塞，咯之不出，咽之不下，不痛不癢，不礙飲食及呼吸，時發(fā)時止為主要表現(xiàn)。本病多發(fā)于50歲以下的成年女性，多伴有焦慮、抑郁等情志因素。隨著現(xiàn)代生活壓力增大，該病患病率逐年上升?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃食管反流病、咽喉反流、食管運(yùn)動障礙和食管上括約肌功能不良等是引起梅核氣的常見原因[1]。

圓運(yùn)動學(xué)說最早可追溯至河圖洛書，本為闡釋自然變化之道，后世醫(yī)家總結(jié)古圣先賢思想，將其演變?yōu)槿伺c自然的氣機(jī)升降斡旋變化規(guī)律[2-3]。經(jīng)黃元御和彭子益加以總結(jié)概括后形成的圓運(yùn)動學(xué)說，詳細(xì)闡釋了人體氣機(jī)的周流運(yùn)轉(zhuǎn)，廣泛運(yùn)用于中醫(yī)臨床。黃元御認(rèn)為人體氣機(jī)變化不過是“土樞四象，一氣周流” 的樞軸運(yùn)動[4]。脾胃為氣血生化之源，脾胃之動氣為中氣。土居中位為樞軸，中土斡旋，以樞四象，故中氣是樞軸運(yùn)動的核心動力。木、火、金、水四象為輪周，肝隨脾左升，升而不已則成火；肺隨胃右降，肺氣降而化水。肺氣降則心火隨之下降，交于腎水，腎水又隨肝木上濟(jì)于心，即坎離相交、水火既濟(jì)。平人臟腑氣機(jī)如此循環(huán)往復(fù)，如樞軸圓運(yùn)動。

彭子益則強(qiáng)調(diào)“中氣如軸，四維如輪”，與黃元御思想大道相通。彭子益認(rèn)為，“中醫(yī)之法，不離運(yùn)軸以行輪之法，運(yùn)輪以復(fù)軸之法，軸輪并運(yùn)之法而已。”中氣即脾胃之氣，通過陰陽、五行的升降運(yùn)動而化生，與四維(升、浮、降、沉)運(yùn)動相互依存，是維持圓運(yùn)動輪轉(zhuǎn)之根本。肝、心、肺、腎四臟的氣機(jī)運(yùn)動為輪，升、浮、降、沉層層推動。運(yùn)軸行輪，即通過調(diào)理中氣，推動四維氣機(jī)輪轉(zhuǎn)；運(yùn)輪復(fù)軸，即通過調(diào)節(jié)人體升、浮、降、沉的氣機(jī)，促進(jìn)中氣的斡旋[5]。如此軸輪同轉(zhuǎn)，運(yùn)動輪的升、浮、降、沉與中氣斡旋互為補(bǔ)充，即為人體正常氣機(jī)之圓運(yùn)動。

1 中醫(yī)學(xué)對梅核氣的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)對梅核氣的認(rèn)識從病位、病因病機(jī)及辨證施治等方面具體闡述?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》最早描述了“婦人咽中如有炙臠”的癥狀，即指梅核氣。本病為咽喉部無形之痰所聚，多發(fā)于咽部，以咽喉部痰黏感或異物感為主要表現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)·太陰陽明論》云：“喉主天氣，咽主地氣?！碧鞖馔ㄓ诜?，喉連于氣道，為氣息之門，歸肺所主；地氣通于胃，咽通于胃腑，為飲食之道，歸胃所主。此外，足少陰腎經(jīng)循喉嚨夾舌本，足厥陰肝經(jīng)循喉嚨，可知肝腎亦與咽喉關(guān)系密切。綜上，梅核氣主要與肺、脾胃、肝腎等臟腑密切相關(guān)。

梅核氣屬中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，多由七情不暢、痰氣交阻結(jié)于喉間所致，還可能與飲食不當(dāng)、發(fā)聲過度、嗜煙酗酒等不良生活習(xí)慣有關(guān)[6]?！吨T病源候論· 卷三十九》明確指出：“咽中如炙肉臠者，此是胸膈痰結(jié)，與氣相搏，逆上，咽喉之間結(jié)聚，狀如炙肉之臠也?！痹诓C(jī)演變上，日久可有肝郁化火而陰虛火旺之變，或有肝氣上逆、肝氣犯脾(胃)、痰瘀交阻等變證。

梅核氣的發(fā)病與轉(zhuǎn)歸不同，其治則與治法也各異。肝郁氣滯證，以咽部梗阻不適，隨情志變化而加重或減輕，并伴胸脅悶脹為特征，主方選用逍遙散、柴胡疏肝散類，以疏肝理氣[7]。氣滯痰凝證，以咽部如物梗阻、胸脘作脹、咽喉部有黏液、苔膩為特征，主方選用半夏厚樸湯，以化痰理氣[8]。陰虛火旺證，以咽部時感異物梗塞、口干脅痛、煩躁易怒為特征，主方選用慢咽湯類，以疏肝養(yǎng)陰[9]。

2 從圓運(yùn)動學(xué)說認(rèn)識梅核氣

圓運(yùn)動學(xué)說指出，中土斡旋，肝隨脾左升，肺隨胃右降。若脾胃虧損，或四象輪轉(zhuǎn)失施，則氣機(jī)升降失常，百病由生。針對梅核氣類主觀感受性疾病，以圓運(yùn)動學(xué)說從“一氣”論治，人體氣機(jī)周流則無形之痰自除。《丹溪心法·痰》云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”梅核氣為無形之痰，亦當(dāng)宣通氣機(jī)，氣行則痰自消。

梅核氣多發(fā)于情志不暢，對肝之氣機(jī)影響最大。肝為將軍之官，主疏泄，具升發(fā)之性。圓運(yùn)動中肝木升于左，肺金降于右，一左一右，升降相因。肝氣不疏一則影響肺金右路斂降之氣，二則可橫逆犯脾(胃)。運(yùn)動輪的升降受限，中軸脾胃也會斡旋不利，可出現(xiàn)噯氣、煩躁、胸悶、納呆等癥狀。肝郁氣滯型梅核氣可選用逍遙散、柴胡疏肝散、小柴胡湯、半夏厚樸湯、四七湯等利肝氣左升。若肝郁化火傷陰，可酌情加用清肝火、養(yǎng)陰之品，靈活運(yùn)用。

《四圣心源》云：“胃土上逆，肺無降路?！痹趫A運(yùn)動中肺隨胃降，因而肺失宣降型梅核氣多伴隨胃氣上逆。肺主一身之氣，其氣本降，逆氣機(jī)而上則咳、喘。胃主降濁，胃氣不降反升，濁陰上逆則噦。肺金右降不利，則肝木左升無源。在治療上可降肺金之氣，佐以疏肝、升肝之藥。方可選用上焦宣痹湯等清宣肺痹，以利肺氣肅降，同時健運(yùn)脾胃，促使中軸輪轉(zhuǎn)，亦可助肝肺氣機(jī)之升降。

圓運(yùn)動之中軸與四維在生理上相互補(bǔ)充，病理上相互影響，變化多端，需隨證治之。筆者試根據(jù)圓運(yùn)動學(xué)說，對肺失宣降型梅核氣進(jìn)行闡述，選用《溫病條辨》上焦宣痹湯加減，軸輪同調(diào)，促進(jìn)人體氣機(jī)周流運(yùn)轉(zhuǎn)，并附驗案一則。

3 闡論上焦宣痹湯

上焦宣痹湯組方首載于《臨證指南醫(yī)案》，吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》中加以歸納引用：“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，宣痹湯主之?！盵10]此方宣泄上焦而祛濕熱之邪，理氣化痰可除胸咽之疾。因多用于治療上焦?jié)駸嵊舯?，肺失宣降諸證，故名上焦宣痹湯。

上焦宣痹湯原方組成為：枇杷葉二錢、郁金一錢五分、射干一錢、白通草一錢、香豆豉一錢五分。本方原為“太陰濕熱，氣分痹郁”或“上焦清陽膹郁”所致噦證所設(shè)，因其能“清宣肺痹”，故而異病同治，用于醫(yī)治梅核氣。方中枇杷葉，性平味苦，降十二經(jīng)之逆，用于此處可理氣化痰以降肺氣；郁金，性涼味辛，既能活血行氣，又可疏肝解郁，兩藥相伍，以調(diào)節(jié)肝升肺降之氣機(jī)；再伍以射干，瀉熱、利咽、祛痰，以消梅核氣無形之痰結(jié)；通草，輕清降氣以通利水道；香豆豉，宣郁除煩，二藥均予邪以出路。全方共奏行氣化痰、宣透郁痹之功。

圓運(yùn)動學(xué)說認(rèn)為，脾胃為氣機(jī)升降之中軸，肝肺為氣機(jī)升降之外輪。究其病因，可健運(yùn)中軸脾胃以行輪，亦可疏肝降肺運(yùn)輪以復(fù)軸，最終軸輪并運(yùn)，使人體氣機(jī)運(yùn)動復(fù)圓。若外輪氣機(jī)郁滯，可從肝論治以疏肝解郁，亦可從肺論治以肅降肺氣。上焦宣痹湯正是通過清宣肺痹，宣而為降，運(yùn)輪以達(dá)圓運(yùn)動之功效。方中射干、通草、香豆豉利咽除痹為祛邪，掃除痰、氣、郁熱等病理產(chǎn)物，為外輪運(yùn)轉(zhuǎn)騰出通道；郁金、枇杷葉以降促升，帶動外輪運(yùn)轉(zhuǎn)，從而促使氣機(jī)周流，以達(dá)運(yùn)動復(fù)圓。本方宣散而不耗氣，化痰而不溫燥，藥之偏性較小，卻升降相宜，輕清靈動。

4 病案舉隅

陳某，男，39歲。2020年12月6日初診，主訴：喉間如有梗物半年余，加重1月?；颊甙肽昵盁o明顯誘因于咽喉部出現(xiàn)梗阻感，干咳無痰，不痛略癢，反復(fù)發(fā)作。口服頭孢類消炎藥未見明顯好轉(zhuǎn)。近一月來病情加重，并出現(xiàn)咽干夜甚，渴喜溫飲之癥。刻下癥：咽喉部有異物感，咯之不出，咽之不下，咯則干嘔，晨起尤甚。大便時干時稀，2～3日一行，小便黃，夜難成寐，口干不苦，素性急，納尚可。舌象整體明潤光澤，舌質(zhì)暗紅，中前苔薄白，根部苔白膩，舌尖略紅，中間有長條狀凹陷，舌中下部有裂紋，且舌體右上邊緣略有凹槽，舌體左側(cè)有凸起。脈弦細(xì)，右寸脈稍沉澀。中醫(yī)診斷：梅核氣。此為肺金宣降失常，肝木之氣被郁，氣機(jī)阻滯于上焦，兼有中焦脾胃不和之證。治法以宣降肺氣、斡旋中土為宜。擬上焦宣痹湯加減：枇杷葉、射干、香豆豉、炒白術(shù)、桔梗、旋覆花、丹皮、知母各10 g，通草、生姜、甘草各5 g，郁金15 g，代赭石20 g、生麥芽30 g。上方7劑，水煎服，每日1劑，3次/d，飯前半小時溫服。12月13日二診：患者訴前方后諸證已減，心緒稍寧，舌幾平，脈略弦。遂予前方再進(jìn)7劑后，諸癥復(fù)平。

按：就舌象而言，患者舌象明潤有光澤，說明神氣尤存，病入不深；舌質(zhì)暗紅，苔薄白，中間有長條狀凹陷，表明正氣已虧，中土脾胃斡旋無力。舌體右上邊緣略有凹槽，舌體左側(cè)有凸起，說明肺金宣降失常，肝木之氣被郁，氣機(jī)阻滯于上焦。舌尖略紅，舌根部苔白膩，因氣機(jī)阻滯，心火不能下藏于腎，腎水不能上濟(jì)于心，有上熱下寒之勢。脈象右寸稍沉澀為肺金阻滯，宣降失施。金無力生水，水不涵木，木失調(diào)達(dá)故弦，與舌象相吻合。肺失宣降，津液不布，痰氣相搏結(jié)于喉間，故似有痰，咯而不出。

患者干咳無痰，咯則干嘔，為肺胃之氣上逆。咽干多飲，舌有裂紋，說明氣郁開始化燥，已然傷陰。雖有梅核氣之癥，但用半夏厚樸湯恐反助其熱，致傷陰更重。選用上焦宣痹湯，加用生姜、炒白術(shù)、甘草，此三藥乃取理中湯之意，用以斡旋中土脾胃，使脾之升清與胃之降濁功能恢復(fù)正常。脾胃升降相因，氣機(jī)調(diào)暢，中軸轉(zhuǎn)樞之力自然健運(yùn)，則能輸布精微以灌四方，助肝肺氣機(jī)之升降，此乃運(yùn)軸行輪之妙也。中土得運(yùn)，則氣血化生有源，人體氣機(jī)自然生生不息。且生姜為“嘔家圣藥”，兼可溫中止嘔?；颊咂剿貧饧?，大便時干時稀，為肝氣橫逆犯脾，脾失運(yùn)化?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“肝體陰而用陽，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”，故用生麥芽輕升肝木之氣，調(diào)暢氣機(jī)，助肝木左升。桔梗乃舟楫之需，載藥上浮，達(dá)于病所。《長沙藥解》稱旋覆花：“行凝澀而斷血漏，滌瘀濁而下氣逆”，配合代赭石，取旋覆代赭湯之意，以助肺胃斂降?；颊咝幕鹕涎祝幗蚴軗p，咽干夜甚，故而加丹皮、知母，既清虛火，又有補(bǔ)陰液之功。全方軸輪同調(diào)，諸證悉除。

5 結(jié)語

梅核氣以咽部梗阻感為主要表現(xiàn)，但無明顯器質(zhì)性改變，儀器檢查多無異常，故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)歸為癔球癥的范疇。該病多因七情不暢，痰氣交阻停于咽喉所致，繼發(fā)諸證。梅核氣是一種患者主觀感受性疾病，其基本病機(jī)為氣機(jī)失調(diào)。在圓運(yùn)動學(xué)說中，人體氣機(jī)中土斡旋，肝升肺降，周流運(yùn)轉(zhuǎn)。以圓運(yùn)動學(xué)說辨治梅核氣，氣機(jī)疏通，則無形之痰自除。運(yùn)用上焦宣痹湯加減治療肺失宣降型梅核氣，調(diào)理肝肺氣機(jī)升降，運(yùn)輪復(fù)軸。加以健運(yùn)中軸脾胃之藥，運(yùn)軸行輪。本法以調(diào)和氣之周流辨治梅核氣，軸輪同調(diào)，收到較好效果。此外，梅核氣多兼焦慮、抑郁等心理因素，除藥物治療外，調(diào)暢情志也在所必須。