王亞儒

寶雞市中心醫(yī)院，陜西 寶雞 721008

1982 年，Head 等[1］提出的直腸全系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則，目前已成為中低位直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[2］。直腸全系膜切除在中低位直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用使得患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯降低，生存時(shí)間延長(zhǎng)，但患者術(shù)后排尿及性功能障礙并發(fā)癥發(fā)生率仍很高。研究顯示，中低位直腸癌TME 手術(shù)后排尿功能和性功能障礙發(fā)生率分別為18～27%和35～65%，其原因可能是在遵循TME 手術(shù)原則時(shí)，仍有與排尿和性功能相關(guān)的盆腔植物神經(jīng)損傷反生[3-4］。可能與盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)程度以及術(shù)中直腸周?chē)坞x層面的把控有關(guān)?，F(xiàn)階段直腸后、側(cè)方游離解剖層面已達(dá)成共識(shí)，即沿直腸固有筋膜游離，但直腸前壁與鄧氏筋膜（denonvilliers）相關(guān)層面游離存在爭(zhēng)議。本研究探討腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)游離直腸前壁層面對(duì)男性患者排尿及性功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年6 月至2019 年6 月我院收治的中、低位直腸癌男性患者150 例，術(shù)前均能正常排尿及性生活，隨機(jī)分為兩組。觀察組73 例，年齡25～60 歲，平均（51.59±3.25）歲；病程6.0～24 個(gè)月，平均（10.2±4.5）月；TNM 分期Ⅰ期18 例、Ⅱ期43 例、Ⅲ期12 例；行Dixon 術(shù)53 例，Miles 術(shù)20 例。對(duì)照組77 例，年齡27～61 歲，平均（50.21±4.75）歲；病程8.0～23 個(gè)月，平均（11.2±3.5）月；TNM 分期Ⅰ期20 例、Ⅱ期46 例、Ⅲ期11 例；施行Dixon 術(shù)52 例，Miles 術(shù)25 例。兩組患者年齡、病程、分期及合并癥方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①距肛緣5.0cm～10cm 直腸癌稱(chēng)中、低位直腸癌[5］；②無(wú)其他臟器系統(tǒng)疾??；③經(jīng)病理學(xué)分析確診為直腸腺癌；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能異常；②精神意識(shí)障礙；③肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。兩組共150 例直腸癌男性患者術(shù)前腸鏡檢查：腫瘤下緣均距肛緣5.0cm～10cm，病理：腺癌；符合診斷為中低位直腸癌標(biāo)準(zhǔn)。B 超及IMR 均提示腫瘤均局限于腸壁，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。

1.3 手術(shù)方式 兩組患者均由同一組醫(yī)生手術(shù)；均在腹腔鏡下按照TME 原則直視、銳性沿直腸固有筋膜游離直腸后壁及側(cè)壁；術(shù)后標(biāo)本病理：切緣及基底部無(wú)癌殘留。觀察組：游離直腸前壁沿鄧氏筋膜后間隙分離至盆底。對(duì)照組：游離直腸前壁沿鄧氏筋膜前間隙，分離至精囊腺下方1.0cm 倒“U”形切開(kāi)該筋膜進(jìn)入鄧氏筋膜后間隙直至分離至盆底。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者術(shù)后2～3 天訓(xùn)練膀胱功能，按照Saito 等[6］直腸癌術(shù)后排尿分級(jí)方法統(tǒng)計(jì)分析，排尿功能分3 級(jí)，術(shù)后6 周自主排尿恢復(fù)為1 級(jí)；存在輕度障礙，但可自主排尿，膀胱殘余尿在50mL 以內(nèi)為2級(jí)；自主排尿異常，膀胱殘余尿在50mL 以上為3 級(jí)。采用自制問(wèn)卷了解患者術(shù)后1 月能否正常性生活及有無(wú)射精，性功能分3 級(jí)[7］，陰莖可勃起，可完成性交，正常射精為1 級(jí)；可勃起完成性交但無(wú)射精為2 級(jí)；無(wú)勃起為3 級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后排尿功能狀況比較 觀察組術(shù)后患者正常排尿功能保存率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后排尿功能狀況比較[例（%）］

2.2 兩組患者術(shù)后性功能狀況比較 觀察組術(shù)后患者正常性功能保存率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后性功能狀況比較[例（%）］

3 討論

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，有較高的發(fā)病率和死亡率。據(jù)2020 年GLOBOCAN 統(tǒng)計(jì)，全球超過(guò)190 萬(wàn)例新確診結(jié)直腸癌患者，約有93.5 萬(wàn)人死于結(jié)直腸癌，位于惡性腫瘤發(fā)病譜第3 位，死亡譜第2 位，約占癌癥新發(fā)病率和死亡率的十分之一[8-9］。結(jié)直腸癌發(fā)病與飲食模式、肥胖、生活習(xí)慣、環(huán)境及遺傳因素有關(guān)。近年來(lái)，由于飲食結(jié)構(gòu)變化、壽命延長(zhǎng)及普查開(kāi)展等因素，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)，尤以東南沿海地區(qū)突出。根據(jù)2018 年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率位居于所有惡性腫瘤中第3 位，死亡率位居第5 位，其中新發(fā)病例37.6萬(wàn)例，死亡19.1 萬(wàn)例，并且男性的發(fā)病率和死亡率高于女性，城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)[10］。與西方國(guó)家比較，我國(guó)直腸癌流行病學(xué)特點(diǎn)是發(fā)病率高，直腸癌大約占60%，其中、低位直腸癌居多，約占直腸癌的60～70%[11］，絕大多數(shù)直腸癌直腸指診可觸及。手術(shù)切除仍是目前治療直腸癌的主要方法，中、低位直腸癌根治術(shù)涉及排尿及性功能的盆腔自主神經(jīng)有腹主動(dòng)脈叢、上腹下神經(jīng)叢及雙側(cè)腹下神經(jīng)以及雙側(cè)盆叢[12-13］，上述神經(jīng)叢及神經(jīng)走形由于游離層面在結(jié)直腸外科界已達(dá)成共識(shí)。由于腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)是基于筋膜解剖的手術(shù)：在放大手術(shù)視野下、清晰的識(shí)別盆腔筋膜位置、血管及自主神經(jīng)關(guān)系、達(dá)到亞微解剖結(jié)構(gòu)水平、精準(zhǔn)和微創(chuàng)操作[14］，因而借助腹腔鏡技術(shù)可以完成盆腔自主神經(jīng)精準(zhǔn)保護(hù)。目前，臨床爭(zhēng)論焦點(diǎn)是盆叢發(fā)向膀胱、精囊腺、前列腺及海綿體等部位神經(jīng)分支保護(hù)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，游離直腸前壁沿鄧氏筋膜前間隙，分離至精囊腺下方1.0cm 倒“U”形切開(kāi)該筋膜進(jìn)入鄧氏筋膜后間隙直至分離至盆底。但解剖研究顯示，盆腔自主神經(jīng)盆叢發(fā)向膀胱、精囊腺、前列腺及海綿體等部位神經(jīng)分支分布走行鄧氏筋膜前間隙[15］，上述手術(shù)操作難免損傷盆叢發(fā)向膀胱、精囊腺、前列腺及海綿體神經(jīng)分支，導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生排尿及性功能障礙比率增高，故目前臨床上存在中、低位直腸癌根治術(shù)游離直腸前壁層面在鄧氏筋膜前方還是在后方爭(zhēng)議。

鄧氏筋膜緊貼輸尿管壺部、精囊腺及前列腺，鄧氏筋膜與直腸之間有疏松的纖維組織鏈接，并有一定的距離。解剖研究證實(shí)：左、右下腹神經(jīng)的分支與骶交感節(jié)后纖維和第2～4 骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)匯合成盆叢，呈有孔洞狀板狀結(jié)構(gòu)，盆叢分前叢和后叢，前叢神經(jīng)支配排尿及性功能，后叢則走行與直腸兩側(cè)及后方分布到直腸及肛管。前叢發(fā)出神經(jīng)分支，于鄧氏筋膜前外側(cè)方行走于前列腺后、側(cè)方疏松組織，與前列腺血管構(gòu)成神經(jīng)血管束，其分支分布膀胱、精囊腺、前列腺、海綿體等部位，在中低位直腸癌根治術(shù)盆腔自主神經(jīng)盆叢分出前叢的損傷主要發(fā)生在近端，常常在游離直腸前側(cè)方時(shí)（2 點(diǎn)和10 點(diǎn)）[16-17］。既往研究認(rèn)為，中低位直腸癌依據(jù)術(shù)前盆腔直腸IMR 影像學(xué)作為證據(jù)，如果鄧氏筋膜筋膜無(wú)明顯侵犯，游離直腸前壁時(shí)應(yīng)沿鄧氏筋膜后間隙層面操作，可減輕自主神經(jīng)受損機(jī)會(huì)[18］。具體手術(shù)操作方法于腹膜反折處切開(kāi)腹膜進(jìn)入鄧氏筋膜后方，始終保持精囊腺、前列腺表面有層致密膜狀組織，勿是精囊腺及前列腺裸露，也就保持鄧氏筋膜完整性，達(dá)到最大限度避免盆前叢神經(jīng)分支損傷，降低術(shù)后患者排尿、性功能障礙發(fā)生率。當(dāng)然，若腫瘤位于直腸前壁術(shù)前MRI 檢查或術(shù)中探及侵及鄧氏筋膜，應(yīng)行新輔助放化療降期或按腫瘤根治原則切除鄧氏筋膜。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者術(shù)后正常排尿及性功能的保存率均優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)游離直腸前壁沿鄧氏筋膜后間隙分離至盆底對(duì)男性患者排尿及性功能具有較好的保護(hù)作用，值得臨床推廣應(yīng)用。