李軍強(qiáng)，向開(kāi)華，岳艷，盧靜，宋文珺，王天成

癲癇是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，各年齡段均可發(fā)病，兒童癲癇的發(fā)病率較高，大約是成人的2倍。學(xué)齡期正是兒童身心發(fā)育的高峰期，癲癇對(duì)正處于身心發(fā)育期的學(xué)齡期兒童影響巨大，不僅會(huì)影響生長(zhǎng)發(fā)育，還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心理障礙，直接影響患兒的學(xué)習(xí)和生活及社交能力，癲癇反復(fù)發(fā)作可損傷患兒大腦，出現(xiàn)各種癲癇性腦病及共患病，影響兒童認(rèn)知功能發(fā)育，從而導(dǎo)致認(rèn)知障礙及性格異常。對(duì)于學(xué)齡期癲癇患兒應(yīng)積極尋求病因，合理用藥治療，盡快控制癲癇發(fā)作，改善患兒社會(huì)及心理功能，使其可以更好地適應(yīng)社會(huì)生活。本研究對(duì)我院收治的2 558例學(xué)齡期癲癇患兒的發(fā)作形式、病因、共患病、電-臨床綜合征、抗癲癇藥物使用情況、入學(xué)情況及學(xué)習(xí)成績(jī)等進(jìn)行了研究，以期為學(xué)齡期患兒癲癇防治提供臨床參考。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2012年1月至2021年12月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院癲癇科住院癲癇患兒2 558例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(

1

)性別不限，年齡6～14歲；(

2

)就診時(shí)間為2012年1月至2021年12月；(

3

)首次就診地點(diǎn)為蘭州大學(xué)第二醫(yī)院癲癇科住院部；(

4

)癲癇診斷明確，診斷采用中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)2015年制定的臨床指南，癲癇病分冊(cè)的癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)；(

5

)共患病采用國(guó)內(nèi)及國(guó)際常用診斷量表來(lái)確診；(

6

)就診信息完整，家屬及患兒愿意接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(

1

)年齡<6歲或年齡>14歲；(

2

)就診信息不完整，影響隨訪者；(

3

)不愿配合本研究者。本研究向每位家屬及患兒解釋了研究目的，所采集數(shù)據(jù)只用于科學(xué)研究，取得了家屬及患兒的知情同意。

1.2 研究方法

通過(guò)醫(yī)院住院信息系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))檢索出符合標(biāo)準(zhǔn)的患兒共2 558例，利用患兒住院號(hào)，對(duì)其病歷進(jìn)行逐一翻閱，分析其初次就診時(shí)的發(fā)作形式、病因、共患病、電-臨床綜合征、抗癲癇藥物使用情況、入學(xué)情況及學(xué)習(xí)成績(jī)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2 558例患兒中，男1 484例，女1 074例，男∶女為1∶4，年齡6～14歲，年齡中位數(shù)為9.4歲。發(fā)作類型以部分性發(fā)作(41.4%)為主，結(jié)果詳見(jiàn)表1。其中先天性腦發(fā)育異常299例(11.7%)、熱性驚厥266例(10.4%)、圍產(chǎn)期腦損傷235例(9.2%)及遺傳140例(5.5%)等為常見(jiàn)病因，結(jié)果詳見(jiàn)表2。認(rèn)知功能障礙389例(24.4%)和頭痛258例(16.2%)是最常見(jiàn)的共患病，結(jié)果詳見(jiàn)表3。伴中央顳區(qū)棘波的良性癲癇(BECT)432例(26.3%)、青少年肌陣攣(JME)321例(19.6%)、兒童失神癲癇(CAE)247例(15.1%)及晚發(fā)性兒童枕葉癲癇(Gastaut 型)252例(15.4%)是最為常見(jiàn)的電-臨床綜合征，結(jié)果詳見(jiàn)表4。抗癲癇藥物單藥以?shī)W卡西平(44.1%)、左乙拉西坦(34.7%)最常用，結(jié)果詳見(jiàn)表5。2 323例患兒正常入學(xué)，入學(xué)率為90.8%，學(xué)習(xí)成績(jī)整體處于中等水平，共病患兒學(xué)習(xí)成績(jī)明顯低于未出現(xiàn)共病的患兒，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。

表1 2 558例學(xué)齡期癲癇患兒發(fā)作形式比較

表2 2 558例學(xué)齡期癲癇患兒病因比較

表3 2 558例學(xué)齡期癲癇患兒共患病比較

表4 2 558例學(xué)齡期癲癇患兒電-臨床綜合征比較

表5 2 558例學(xué)齡期癲癇患兒常用抗癲癇藥物[例(%)]

3 討論

癲癇是小兒神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一。癲癇分類采用國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(the International League Against Epilepsy，ILAE)1981年的分類標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示學(xué)齡期癲癇患兒發(fā)作以部分性發(fā)作(41.4%)為主，這與Petropoulos等的研究結(jié)果一致。明確發(fā)作形式可以為抗癲癇藥物選擇提供一個(gè)重要的參考依據(jù)。目前ILAE將癲癇病因分為6大類：遺傳性、結(jié)構(gòu)性、代謝性、免疫性、感染性及病因不明性。本研究結(jié)果顯示結(jié)構(gòu)性病因是癲癇患兒最常見(jiàn)的明確病因，先天性腦發(fā)育異常(11.7%)、圍產(chǎn)期腦損傷(9.2%)及腦外傷(4.8%)是最常見(jiàn)的結(jié)構(gòu)異常性病因，這主要與影像檢查技術(shù)的飛速發(fā)展及廣泛應(yīng)用密切相關(guān)，這與Ciumas等的報(bào)道結(jié)果一致，但與本課題組前期的研究結(jié)果有所不同，說(shuō)明兒童癲癇病因有其自身特征。熱性驚厥(10.4%)也是癲癇患兒較為常見(jiàn)的病因，這與兒童大腦體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不夠完善有關(guān)。明確病因是為了更好地防治癲癇，從本研究結(jié)果的病因中可以看出，目前仍有大多數(shù)病因是不明確的，需要進(jìn)一步依靠臨床知識(shí)及輔助檢查來(lái)明確，有研究將腦電圖對(duì)于病因的診斷作為研究重點(diǎn)和新方向，以期對(duì)病因的診斷有所助益。結(jié)構(gòu)性病因是癲癇患兒防治的重點(diǎn)，加強(qiáng)孕婦營(yíng)養(yǎng)、產(chǎn)前檢查及遺傳咨詢，防止出生時(shí)缺氧窒息、早產(chǎn)、過(guò)期產(chǎn)，以及選擇合適的分娩方式是最重要的防治要點(diǎn)。當(dāng)兒童期出現(xiàn)高熱時(shí)需快速降溫，防止由于高熱引起腦損傷而引發(fā)癲癇也是癲癇防治的一個(gè)重要方面。

共患病是指患者同時(shí)患有缺乏必然因果關(guān)系的兩種及兩種以上疾病，分別達(dá)到各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)。癲癇共患病是指與癲癇同時(shí)存在于患者身體當(dāng)中的某些疾病，兒童癲癇的共患病主要有認(rèn)知功能障礙、注意力缺陷多動(dòng)障礙、偏頭疼及睡眠障礙等，目前兒童共患病主要側(cè)重于研究認(rèn)知障礙和心理障礙。既往有研究顯示，兒童癲癇共患病的發(fā)生率遠(yuǎn)高于成人，由于不同的研究者采用的研究方式不同，具體發(fā)生率也不盡相同，本研究的共患病發(fā)生率為62.3%，以認(rèn)知功能障礙(24.4%)最常見(jiàn)，這與國(guó)內(nèi)及國(guó)際的研究存在較大的差異，Khongkhatithum等的研究顯示癲癇共患病中頭痛發(fā)生率為8.4%～23.0%，ADHD為12.1%～39.4%，智能障礙為25.0%，焦慮障礙為15.2%～36.0%，抑郁障礙為8.0%～35.1%，有研究報(bào)道在基于人群的活動(dòng)性癲癇患兒中，孤獨(dú)癥共患率為21.0%。本研究中共患病率較低的主要原因?yàn)楸窘M患兒癲癇控制良好，藥物使用合理，因?yàn)椴徽?guī)、不合理地使用抗癲癇藥物可引起藥物性神經(jīng)和精神疾病，另一方面大多數(shù)患兒來(lái)自農(nóng)村，父母、學(xué)校及社會(huì)寄予的希望低，對(duì)患兒自身的精神壓力較小，另外本組資料主要由神經(jīng)科醫(yī)師收集，神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)于精神疾病認(rèn)識(shí)有限，有可能不能正確、合理地判別和診斷一些臨床表現(xiàn)不典型和較為隱匿的特殊共患病。

電-臨床綜合征是癲癇疾病中的特殊類型，根據(jù)目前共識(shí)，應(yīng)盡可能明確癲癇疾病的類型，尤其是否符合電-臨床綜合征的診斷，因?yàn)椴煌木C合征的治療及預(yù)后有很大的差異。有研究顯示學(xué)齡期癲癇兒童常見(jiàn)的電-臨床綜合征中BECT大約占20%，JME大約占15%，CAE大約占10%，本研究中電-臨床綜合征確診率較高，這主要與臨床醫(yī)師的水平有關(guān)，對(duì)于特殊類型的綜合征有較深刻的認(rèn)識(shí)，能正確地診斷綜合征，也與患兒能準(zhǔn)確描述病情有關(guān)，但在臨床工作中還應(yīng)重視患者發(fā)作時(shí)的視頻資料的收集和多次臨床腦電圖監(jiān)測(cè)，以更進(jìn)一步提高電-臨床綜合征的診斷。雖然有些綜合征在兒童電-臨床綜合征中不常見(jiàn)，如LGS、LKS、Doose等綜合征，但因其發(fā)病嚴(yán)重，預(yù)后不良，故應(yīng)早期識(shí)別，及早治療。

藥物治療目前仍然是癲癇治療的主要手段，首選單藥最低有效劑量，以達(dá)到最低劑量獲得完全控制并降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患兒生活品質(zhì)為目的。本研究顯示癲癇患兒?jiǎn)嗡幹委熞詩(shī)W卡西平(44.1%)和左乙拉西坦(34.7%)為主。新型抗癲癇藥物的使用及研究成為了目前的熱點(diǎn)，這是由于新型抗癲癇藥物不僅具有可靠的療效，相比傳統(tǒng)藥物不良反應(yīng)小，對(duì)于身心正處于生長(zhǎng)發(fā)育高峰期的學(xué)齡期患兒更加適宜，有研究顯示長(zhǎng)期服用苯巴比妥等傳統(tǒng)藥物的患兒，受到的認(rèn)知損害較大，即使停藥后認(rèn)知功能仍較差。因此如果條件允許，對(duì)學(xué)齡期患兒應(yīng)盡可能地使用新型抗癲癇藥物以減少副作用。根據(jù)發(fā)作形式、病因及其他因素選擇合適的抗癲癇藥物是控制癲癇發(fā)作最重要的因素，并不是新型抗癲癇藥物就一定比傳統(tǒng)藥物有優(yōu)勢(shì)，也不能一味地追求新型藥物，這是不符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)要求的。本研究顯示聯(lián)合用藥患兒多于單藥治療者，因?yàn)槁?lián)合用藥的患兒大都伴有其他疾病或有難治性病因，導(dǎo)致對(duì)藥物的反應(yīng)性差，也有部分是因?yàn)椴缓侠硎褂脝嗡幹委煻鴮?dǎo)致需聯(lián)合用藥，在單藥治療過(guò)程中，如單藥達(dá)最大劑量仍不能控制發(fā)作時(shí)再考慮聯(lián)合用藥，不能用淺嘗輒止的方法使用單藥治療。對(duì)于藥物控制不良的患兒可考慮手術(shù)治療，有可能會(huì)取得較好的療效。兒童相比于成人在藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)方面都存在較大的差異，在使用藥物時(shí)需根據(jù)個(gè)體情況，調(diào)整藥物劑量，正確選擇單藥治療，不僅可以提高藥物療效，更能大大減少藥物不良反應(yīng)。

本研究中的患兒入學(xué)率較高為90.8%，其主要原因是癲癇控制良好，共患病發(fā)生率低，對(duì)患兒的認(rèn)知功能影響較小。因?yàn)榉磸?fù)的癲癇發(fā)作可嚴(yán)重影響大腦發(fā)育過(guò)程中的突觸可塑性，引起大腦神經(jīng)元細(xì)胞損傷、凋亡，引起神經(jīng)通路形成及重要功能區(qū)的形成與完善障礙，直接影響患兒的認(rèn)知、語(yǔ)言、行為及生長(zhǎng)發(fā)育，可導(dǎo)致患兒學(xué)習(xí)和生活能力低下。但也有少數(shù)患兒不能正常入學(xué)，主要原因?yàn)檫@部分患兒大多伴有共患病，智力、生理和心理明顯障礙不能入學(xué)，害怕接觸社會(huì)及人群，另一方面，父母擔(dān)心患兒在外面發(fā)作被別人知道或造成意外傷害。未正常入學(xué)患兒的生活、社會(huì)適應(yīng)能力等各方面都明顯落后于正常入學(xué)的患兒，因此需要父母積極對(duì)患兒進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其早日上學(xué)，這不僅有利于認(rèn)知功能的改善，同時(shí)也可以建立患兒的社會(huì)適應(yīng)能力，使其更好地融入社會(huì)。

正確認(rèn)識(shí)癲癇發(fā)作形式，積極明確病因，合理選擇抗癲癇藥物治療對(duì)于癲癇患兒的療效和預(yù)后至關(guān)重要，也可減少藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)，癲癇共患病對(duì)兒童造成的傷害可能比癲癇本身還要嚴(yán)重，因此需特別關(guān)注，積極治療，重點(diǎn)預(yù)防。本研究只探討了癲癇患兒學(xué)習(xí)情況，后續(xù)研究還需關(guān)注患兒社會(huì)心理功能及人際交往能力等方面。