黃洪軍，吳志明，孟興成，張舉，黃志強(qiáng)，蔣桂星

（1.紹興市中心醫(yī)院 普外科，浙江 紹興 312030；2.浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院 普外科，浙江 杭州 310016）

研究表明，腹腔鏡治療外傷性脾破裂安全有效，與開腹手術(shù)相比具有術(shù)中出血少、術(shù)后排氣早、住院時間短和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[1]。但由于脾臟位于左上腹深處，質(zhì)軟且脆，血供豐富，操作中易破裂出血；且外傷性脾破裂患者腹腔、脾周充滿積血，脾部分撕裂，甚至活動性出血，致術(shù)野暴露困難，脾周韌帶及脾蒂常常無法得到妥善處理，讓許多外科醫(yī)師對急診腹腔鏡下脾切除術(shù)望而生畏。紹興市中心醫(yī)院2015年1月至2021年12月期間收治206 例脾破裂患者，其中81 例施行了腹腔鏡下脾切除術(shù)，在手術(shù)中分別采用了仰臥位和右側(cè)臥位兩種手術(shù)體位，本研究對兩種方式的腹腔鏡下脾切除術(shù)手術(shù)效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）施行腹腔鏡下脾切除術(shù)；（2）生命體征及血流動力學(xué)穩(wěn)定；（3）無肝硬化及脾腫大病史，無上腹部手術(shù)史；（4）脾破裂嚴(yán)重程度Ⅱ～Ⅳ級（美國創(chuàng)傷外科協(xié)會分級[2]）；（5）患者一般狀況可，無心、肺、腎功能及凝血功能等嚴(yán)重障礙，能夠耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行開腹脾切除術(shù)；（2）行保守治療；（3）有肝硬化及脾腫大病史，有上腹部手術(shù)史；（4）術(shù)前合并嚴(yán)重的其他器官損傷，需緊急手術(shù)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究分組

本研究共回顧性納入81例患者，其中交通事故傷30例，高處墜落傷24例，左側(cè)腰部鈍擊傷18例，刀刺傷9例。合并有肋骨骨折56例，其中2例行肋骨固定術(shù)；恥骨骨折2 例，其中1 例行骨盆外固定術(shù)；腦震蕩3例；氣胸1例；其余均無需特殊處理。根據(jù)腹腔鏡下脾切除手術(shù)體位不同，將患者分為右側(cè)臥位（A組，n=35）和仰臥位（B組，n=46）兩組。兩組入院時均行腹部增強(qiáng)CT，評估脾破裂嚴(yán)重程度，完善血常規(guī)、凝血功能等術(shù)前檢查。手術(shù)均由副主任醫(yī)師職稱以上的外科醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)方法

兩組均采用常規(guī)五孔法手術(shù)，常規(guī)備血與自體血回輸，術(shù)中可根據(jù)操作需要變換右斜臥位、頭高腳低等體位。

1.3.1 A組：采用右側(cè)臥，五孔分布（圖1）。臍下縱行1 cm切口，插入腹腔鏡，其余四孔呈扇形分布。分別于劍突下作一直徑0.5 cm切口，插入直徑0.5 cm Trocar，作副操作孔；于臍與劍突連線中1/3 處取 1.2 cm切口，插入直徑1.2 cm Torcar，作為主操作孔；另在臍水平與右側(cè)鎖骨中線交界處作1.2 cm切口，插入直徑1.2 cm Trocar，臍水平與右腋前線交界處作0.5 cm切口，插入直徑0.5 cm Trocar，作為輔助孔。

圖1 右側(cè)臥位分布圖

探查腹腔，排除其他臟器損傷，顯露脾臟（圖2），盡量吸盡脾周積血及血塊，充分判斷脾損傷程度，再次評估腹腔鏡下脾切除的安全性。若有明顯出血點，用4 cm×4 cm小紗布壓迫，助手抬起脾下極（圖3），主刀用超聲刀逐步離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、外周脾膈韌帶，顯露脾蒂（圖4），于脾蒂處逐步離斷脾下極、中極、上極血管（圖5），沿胃大彎向左上離斷胃短血管，完整切除標(biāo)本。過程中需動作輕柔，遵循“easy-first”原則，若脾蒂出血兇猛，難以控制，可用腸鉗夾住，然后用Endo-GIA切割閉合器離斷。標(biāo)本裝袋后繞臍延長切口約5～10 cm，將標(biāo)本取出；通過此切口進(jìn)行腹腔沖洗，用開腹吸引器沖洗肝腎隱窩、盆腔等處，待顏色清亮后，魚鉤線關(guān)閉切口。插入腹腔鏡，再次探查脾窩，確認(rèn)無出血或滲血，置入脾窩引流管一根，外接引流袋，清點器械、紗布等無誤后，解除氣腹，退出手術(shù)器械。常規(guī)縫合各戳孔。

圖2 探查腹腔，顯露脾臟

圖3 上抬脾下極

圖4 顯露脾蒂

圖5 逐支結(jié)扎脾蒂

1.3.2 B組：采用仰臥位，五孔分布（圖6），過程如上。

圖6 仰臥位分布圖

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后住院時間、術(shù)后住院費用、并發(fā)癥（術(shù)后切口感染、出血、發(fā)熱、胰漏、腹腔感染、靜脈血栓、兇險性感染等）發(fā)生率，其中引流液淀粉酶值超過正常上限值3倍即診斷為胰漏[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、合并疾病率、脾破裂嚴(yán)重程度分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與B組相比，A組手術(shù)時間更短（P＜0.001），術(shù)中出血更少（P=0.0008），中轉(zhuǎn)開腹率更低（P=0.024）；兩組在術(shù)后住院時間及術(shù)后住院費用方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組患者均無切口感染、兇險性感染等并發(fā)癥發(fā)生。與B組比較，A組的胰漏發(fā)生率更低（P=0.028），且總并發(fā)癥發(fā)生率更低（P=0.002）；但兩組在發(fā)熱、腹腔感染、術(shù)后出血、靜脈血栓等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

腔鏡手術(shù)術(shù)野的暴露更多是通過手術(shù)體位變換，借助自身重力來顯露目標(biāo)臟器。目前腹腔鏡脾切除手術(shù)大體上有三種方式，一是右側(cè)臥位，二是仰臥位，三是右斜臥位；右斜臥位可以由前兩種體位通過手術(shù)床調(diào)整達(dá)到，故此筆者未納入研究。

3.1 術(shù)中情況對比分析

本組研究顯示，A組手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中出血量低于B組（P＜0.05），可能與右側(cè)臥位時脾臟有良好暴露，脾蒂及脾周韌帶處理更為容易，手術(shù)時間相對縮短有關(guān)。重力作用下，脾臟懸吊于膈肌，其余胃、結(jié)腸、小腸等臟器自然下垂，遠(yuǎn)離術(shù)野，使脾臟無需額外的牽拉即可獲得良好暴露（圖2）。助手可隨手術(shù)推進(jìn)，逐步上抬脾臟下極、中極、上極，逐步顯露脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾門血管、脾胃脾膈韌帶等，使其保持一定的張力，從而更有利于韌帶的游離。對于脾蒂處理，助手輕抬脾下極，即可完全顯露脾門，能做到脾蒂四周鏤空，呈“游離蒂”狀（圖4），然后有條不紊，精細(xì)化的二級脾蒂離斷法逐支分離結(jié)扎[4]。若分離困難，出現(xiàn)血管撕破出血，可以鉗夾止血，暴露術(shù)野，再用切割閉合器離斷[5]。有研究表明切割閉合器離斷能有效減少手術(shù)時間，減少出血量[6]。

仰臥位時，脾臟顯露不佳。一是脾周韌帶及脾蒂顯露，依賴助手用手術(shù)器械撥開，保持固定姿勢，如此暴露程度不徹底，且不穩(wěn)定，影響術(shù)中解剖脾蒂，尤其是對于肥胖患者；二是顯露脾臟背側(cè)與上極的韌帶比較困難，常招致脾包膜撕裂或脾蒂出血，影響操作，致使中轉(zhuǎn)開腹。本組研究中，仰臥位組有7例因解剖脾蒂出血，難以控制致中轉(zhuǎn)開腹。雖然仰臥位可以通過手術(shù)床調(diào)整到右斜臥位，但與右側(cè)臥位相比，仍對脾臟完整顯露有局限性。

在非創(chuàng)傷性腹腔鏡下脾切除術(shù)中，有薈萃分析表明與仰臥位相比，右側(cè)臥位有手術(shù)入徑好、術(shù)中出血少、中轉(zhuǎn)開腹率低、住院時間短等優(yōu)勢[7]，與本研究一致。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥對比分析

胰漏是腹腔鏡下脾切除術(shù)的常見并發(fā)癥，處理脾蒂過程容易損傷胰尾而發(fā)生胰漏。本研究顯示，A組胰漏發(fā)生率低于B組（P＜0.05），這可能仍然與患者右側(cè)臥位時脾蒂暴露更佳、得到妥善處理有關(guān)。本組全部胰漏病例皆通過通暢引流、應(yīng)用生長抑素類制劑減少胰液分泌、營養(yǎng)支持等手段治愈。兩組在腹腔感染、術(shù)后出血、靜脈血栓方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，其中腹腔感染皆由胰漏引起，通過采用敏感抗生素及通暢引流后治愈，術(shù)后出血皆為創(chuàng)面滲血，通過藥物止血與輸血治療，靜脈血栓無特殊處理，常規(guī)服用拜阿司匹林腸溶片（100 mg，qd）；兩組無一例發(fā)生切口感染、兇險性感染。筆者認(rèn)為，對創(chuàng)面漿膜化處理是預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面滲血及降低胰漏發(fā)生率的重要手段。

3.3 腹腔探查與沖洗體會

腹腔探查和沖洗是腹腔鏡外傷性脾破裂手術(shù)常規(guī)步驟，但在患者右側(cè)臥位時，上述步驟存在一定困難。腹腔鏡探查時，右側(cè)臥位需要調(diào)整至右斜位，盡可能接近仰臥位，根據(jù)探查相關(guān)臟器需要適時調(diào)整頭高或頭低，方便充分顯露腹腔器官，達(dá)到探查目的；探查過程中要注意血凝塊，血凝塊下方往往存在出血點。對于仰臥位，只需調(diào)節(jié)頭高或低。若提示合并有其他臟器破裂，則不建議腹腔鏡手術(shù)。相對腹腔探查，筆者更強(qiáng)調(diào)術(shù)前應(yīng)盡所能完善檢查，仔細(xì)閱片，精準(zhǔn)評估。

腹腔沖洗是操作難點，肝腎隱窩、右結(jié)腸旁溝、盆腔往往沖洗不到位。術(shù)者可繞臍孔上下延長切口，長度約5～10 cm，取出標(biāo)本后倒入溫鹽水，對盆腔、肝腎隱窩、腸間隙沖洗，然后用吸引器伸進(jìn)腹腔逐一吸盡，如此反復(fù)，方便徹底；對于脾窩的沖洗，仍然建議腹腔鏡下進(jìn)行，視情況對脾窩創(chuàng)面進(jìn)行縫扎漿膜化處理。需要指出的是，兩組患者在手術(shù)過程中都需要變換體位，本研究未收集兩組患者手術(shù)床調(diào)整頻次等數(shù)據(jù)，為不足之處。

綜上所述，對于腹腔鏡下治療外傷性脾破裂，患者采用右側(cè)臥位是較好的選擇，有助于手術(shù)操作；但對于合并有嚴(yán)重肋骨骨折、腰椎骨折等影響右側(cè)臥位擺放時，仰臥位仍然是首選。