楊 洋， 周微微， 王祖祿， 焦曉芳， 李貴申， 齊 妙

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內科，遼寧 沈陽 110016

心房顫動(簡稱房顫)是臨床上常見的一種心律失常，20%～30%的缺血性中風歸因于房顫，其中包括沒有臨床癥狀的房顫[1]。左心耳是非瓣膜性房顫患者血栓來源的主要部位。左心耳封堵術是預防房顫患者血栓形成的有效方法，具有高卒中風險且長期口服抗凝藥物禁忌的患者可考慮選擇左心耳封堵術[2]。對左心耳形態(tài)和結構的觀察是左心耳封堵術的關鍵。本研究旨在探討實時三維經食管超聲心動圖(real-time three-dimensional transesophageal echocardiography，RT-3DTEE)及心臟血管造影(cardiac computed tomography angiography，CCTA)在左心耳封堵術中對封堵器型號選擇的應用價值?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2020年5月至2021年3月收治的行左心耳封堵術的非瓣膜性房顫患者39例為研究對象。納入標準：非瓣膜性房顫持續(xù)時間>3個月；腦卒中風險評估CHA2DS2-VASC評分≥2分；存在口服抗凝藥物禁忌證或無法長期服用；使用Watchman封堵器(Boston Scientific)。排除標準：瓣膜性心臟病(中度或重度)或嚴重先天性心臟病；左心房內徑>65 mm；經食管超聲檢查發(fā)現左心耳內形成血栓或重度自發(fā)顯影；合并凝血功能異常。39例患者中，男性26例，女性13例；平均年齡(69.38±5.18)歲；合并高血壓21例，合并糖尿病10例，合并冠心病15例；既往腦卒中病史6例，既往左心耳血栓史13例。本研究已經通過醫(yī)院倫理委員會批準。患者簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 (1)超聲檢查：采用Philips Epiq7C彩色多普勒超聲診斷儀，X7-2t多平面經食道超聲探頭，頻率為5～9 MHz。術前患者均行經食管超聲心動圖檢查明確有無血栓形成。術中使用RT-3DTEE測量錨定區(qū)最大直徑(maximum diameter of the landing zone,LZD)，并觀察左心耳形態(tài)、分葉及其開口與周圍結構的空間位置關系(圖1)。根據Watchman封堵器結構特點，測量LZD的位置是左冠狀動脈回旋支至左上肺靜脈脊邊緣下方1～2 cm處左心耳壁的連線[3]。RT-3DTEE測量LZD方法：3D ZOOM模式下采集左心耳三維容積數據后進入3DQ程序，調節(jié)位置獲得左心耳重建的圖像，此時測量LZD[4]。(2)CCTA檢查：采用TOSHIBA Aquilion多層螺旋CT進行心臟CT掃描成像，運用回顧性心電門控技術，單次呼氣末屏氣掃描，掃描層厚0.75 mm。將原始數據進行多平面重組等后處理技術重建左心耳結構(圖2)，觀察左心耳形態(tài)、分葉及其開口與周圍結構的空間位置關系，測量LZD，與RT-3DTEE方法一致。(3)記錄術中心臟造影(cardioangiography，CA)所測LZD，結合RT-3DTEE及CCTA所測值綜合評估并選擇合適的封堵器尺寸，釋放封堵器后，觀察封堵器位置及其穩(wěn)定性。隨后啟用RT-3DTEE中的Xplane和Full Volume程序，同時在兩個相互垂直的平面測量壓縮后的封堵器直徑，可多角度、多平面測量以估算封堵器錨定區(qū)的真實值[5]。

圖1 RT-3DTEE顯示左心耳三維圖像 圖2 CCTA顯示左心耳三維圖像

2 結果

39例患者均成功植入Watchman封堵器，封堵器直徑為(23.87±3.17)mm。CCTA所測LZD最大[(25.83±3.35)mm]，大于RT-3DTEE的(24.06±2.98)mm和CA的(23.45±3.23)mm，但3種方法所測LZD之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其中，應用RT-3DTEE所測LZD與封堵器直徑相關性最優(yōu)(r=0.93，P<0.001)，優(yōu)于CCTA(r=0.81，P<0.001)和CA(r=0.89，P<0.001)。Bland-Altman一致性分析顯示所有數據點均在95%一致性界限內，RT-3DTEE、CCTA、CA所測LZD與封堵器直徑差的平均值分別為-0.57 mm、-2.31 mm、-1.12 mm，其中，RT-3DTEE所測LZD與封堵器直徑差值最接近0，即3種方法中，RT-3DTEE所測LZD與封堵器直徑之間一致性最優(yōu)。

3 討論

2019年，美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會/美國心律學會房顫患者管理指南提出：對有長期抗凝藥物禁忌證、卒中風險較高的非瓣膜性房顫患者，正式將左心耳封堵術作為以上患者的治療方法，并且推薦等級為Ⅱb類[6]。目前，常用于左心耳封堵術的影像技術中，RT-3DTEE在評估左心耳大小、形態(tài)方面具有重要價值。RT-3DTEE可將左心耳進行三維重建，以獲得其整體或局部全容積圖像和數據，可為術者提供更多左心耳結構、分葉情況及相鄰結構的信息。RT-3DTEE的iSlice智能斷層功能可以多平面或多角度顯示左心耳口部的橫截面圖像，從而減少測量誤差，為臨床提供更精確的參數[7]。RT-3DTEE在術中還可以實時分析左心耳相關參數，對術中指導起到核心作用。

本研究結果表明，RT-3DTEE和CCTA所測左心耳LZD與封堵器直徑均有很好的相關性和一致性。Nucifora等[8]研究證實，RT-3DTEE所測左心耳大小與CT測量值具有很好的相關性，RT-3DTEE可能是評估左心耳大小的首選成像方式，且在精準測量左心耳的同時還能夠減少造影的輻射時間及造影劑的用量。本研究納入患者均為非瓣膜性房顫患者，心臟舒縮已經失去正常的節(jié)律，這就需要更高分辨率的成像技術來分析心臟的結構及左心耳的參數。與RT-3DTEE相比，CCTA具有更高的時間和空間分辨率。

CCTA成像技術可以通過在心動周期中不同的時間點、應用多個平面重建來獲取整個心臟的三維容積數據，從而對左心耳的解剖結構進行更準確的評估，并且對左心耳周圍結構及其位置關系提供更詳細的信息[9]。這為術者在術前評估左心耳封堵術的可行性提供重要依據。另外，在術前運用CCTA成像技術評估左心耳開口部的位置和角度可以預估房間隔最佳穿刺部位，以獲得輸送鞘管的最佳軸向位置，有利于封堵器的安全釋放，提高手術的成功率[10]。但是，CCTA對于術前左心耳內血栓的檢測不及RT-3DTEE敏感，這是因為有些房顫患者隨著心臟功能的下降，左心耳的血流速度也會減低，導致造影劑無法到達左心耳的遠端和細小分葉，從而使粗大的梳狀肌與血栓無法分辨。

本研究中，CCTA所測LZD大于RT-3DTEE，這可能是因為在接受RT-3DTEE和CT測量時，患者的心律和心率均不同，從而影響了兩種成像技術測量的同步性和一致性。有專家共識認為，CCTA成像技術測量左心耳口部的周長可作為選擇封堵器種類和型號的參考指標[11]。雖然RT-3DTEE與CCTA相比可能會低估左心耳的參數，但RT-3DTEE所測左心耳大小與CCTA具有很好的相關性。重要的是，RT-3DTEE可以在術中實時獲得左心耳的三維視圖，這在左心耳封堵術中發(fā)揮了至關重要的作用[12]。若將兩種成像方式結合起來，在左心耳封堵術前方案策劃、左心耳大小形態(tài)評估及術中封堵器型號選擇方面可為術者提供更多的參考信息。

綜上所述，RT-3DTEE聯合CCTA在左心耳封堵術中能夠獲得更多關于左心耳解剖結構的信息，可為封堵器型號的選擇提供可靠、準確的臨床建議。本研究局限性：首先，本研究為單中心研究，樣本量較小；其次，本研究未將左心耳體積等參數納入研究。