徐 勤， 趙 輝， 羅裕強(qiáng)， 馬滾韶， 黃遠(yuǎn)翹

1.江門市中心醫(yī)院 四肢關(guān)節(jié)骨科，廣東 江門 529300；2.北京電力醫(yī)院 骨二科，北京 100000

肱骨大結(jié)節(jié)骨折是肩部損傷常見骨折類型，單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折占肱骨近端骨折的14%～21%[1]，一般認(rèn)為，95%的肱骨大結(jié)節(jié)骨折屬于無移位或微小移位骨折，可采用非手術(shù)治療。但對移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折采用保守治療常會造成患者肩關(guān)節(jié)功能不良[2-3]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，5 mm的后上方移位將導(dǎo)致明顯的肩峰下撞擊癥狀，主張對移位>5 mm、年齡<50歲的骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療[4]，手術(shù)的目的是穩(wěn)定復(fù)位大結(jié)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)并維持肩袖力距長度。手術(shù)的固定方法繁多，常規(guī)鋼板的內(nèi)固定因創(chuàng)傷大、易引起肩峰撞擊而被人質(zhì)疑，隨著臨床的需要、骨科專業(yè)的細(xì)化、內(nèi)置物設(shè)計理念的進(jìn)步，斜T形低切跡肱骨大結(jié)節(jié)解剖鋼板應(yīng)運(yùn)而生。本研究旨在觀察斜T形低切跡解剖鋼板治療劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析江門市中心醫(yī)院自2019年12月至2020年12月收治的13例劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)指征)：按照Mutch等[5]提出的肱骨大結(jié)節(jié)骨折形態(tài)學(xué)分型屬于劈裂型，且骨塊向上移位>5 mm，向后移位>10 mm。13例患者中，男性8例，女性5例；年齡29～63歲，平均年齡41.3歲；左側(cè)9例，右側(cè)4例；跌倒傷6例，撞擊傷4例，道路交通傷3例；均為新鮮閉合性骨折，無神經(jīng)損傷；合并盂肱關(guān)節(jié)前脫位5例，Barkat損傷4例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 常規(guī)給予患者上肢吊帶懸吊，肱骨近端創(chuàng)傷系列DR片，包括盂肱關(guān)節(jié)前后位(與肩胛骨面垂直)片、肩胛Y位(與肩胛骨平行)片，可增加肩關(guān)節(jié)軸位片(腋下位片)肩部CT明確骨折形態(tài)，排除隱匿性外科頸骨折，并與大結(jié)節(jié)處骨贅、鈣化肌腱病等相鑒別。伴盂肱關(guān)節(jié)前脫位時先行麻醉下手法復(fù)位；合并肩關(guān)節(jié)盂唇或肩袖損傷則進(jìn)一步行磁共振檢查。

1.2.2 手術(shù)方法 患者均采用全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉完成后采用沙灘椅位，墊高患肩，取患側(cè)肩峰前外側(cè)切口，于肩峰端三角肌前外側(cè)作長約5 cm的直行切口，順三角肌前束、中束纖維走行縱向劈開，為避免意外撕裂腋神經(jīng)，在距向下5 cm處縫線標(biāo)記，清除滑囊，顯露大結(jié)節(jié)，直視下復(fù)位大結(jié)節(jié)骨塊，在大結(jié)節(jié)周圍用三根Ethibond 2號線分別縫合岡上肌、岡下肌、小圓肌的腱性部分，將線尾穿過解剖鋼板的前、上、后側(cè)的預(yù)留縫線孔，然后逐步牽拉縫線，將解剖鋼板放置于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下約3 mm處，伏貼良好后，經(jīng)鋼板孔鉆入一枚2 mm克氏針臨時固定，術(shù)中C臂透視確認(rèn)斷端復(fù)位良好，鋼板位置滿意，在鋼板施加壓力的基礎(chǔ)上，依次鉆孔擰入遠(yuǎn)近端鎖定螺釘，術(shù)中再次C臂透視確認(rèn)斷端復(fù)位良好，鋼板位置滿意，活動肩關(guān)節(jié)無阻擋異響，將Ethibond縫線線尾收緊打結(jié)加強(qiáng)固定肩袖。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，患肢懸吊固定以抵消上肢重力。術(shù)后48 h在患者疼痛可忍的情況下指導(dǎo)其做輕度聳肩、環(huán)轉(zhuǎn)活動，鼓勵其進(jìn)行腕、肘部功能活動。術(shù)后第3天開始指導(dǎo)患者做彎腰轉(zhuǎn)肩及鐘擺運(yùn)動，主動被動相結(jié)合。1周后逐漸加大活動幅度，允許患肩輕度內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)。2周后加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)主動活動及被動功能鍛煉，進(jìn)行大范圍的外展、前屈、后伸、上舉等動作。術(shù)后4、6周復(fù)查肱骨近端創(chuàng)傷系列片，了解骨折愈合情況，骨折愈合后可進(jìn)行肌力鍛煉。術(shù)后12周正常負(fù)重活動。

1.2.4 術(shù)后評價 通過門診查體，結(jié)合DR，按照肩關(guān)節(jié)Neer評分標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行功能評價，分別從疼痛、功能、活動度、解剖復(fù)位4個方面進(jìn)行評分，其中，疼痛35分，功能30分，運(yùn)動受限25分，解剖復(fù)位10分，術(shù)后總評分>90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。

2 結(jié)果

本組患者平均手術(shù)時間52.5 min(45.0～90.0 min)，平均術(shù)中出血量85.3 ml(60.0～110.0 ml)，平均住院時間7.2 d(5.0～12.0 d)。所有患者均達(dá)到骨性愈合，活動良好。13例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間15個月(12～18個月)，隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)骨塊吸收、鋼板松動、螺釘切出、骨塊二次移位、肩峰下撞擊等并發(fā)癥；平均骨折愈合時間4.2個月(3.0～6.0個月)；1例患者傷口淺表感染，經(jīng)換藥及口服抗生素后愈合；平均肩關(guān)節(jié)Neer評分91.2分(89.0～95.0分)，功能評價為優(yōu)9例，良3例，可1例，優(yōu)良率為86.7%(12/13)。

3 典型病例

患者女性，50歲，以“因摔倒致左肩部疼痛、活動受限5 d”為主訴入院。全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行肱骨大結(jié)節(jié)骨折切開復(fù)位，采用斜T形低切跡解剖鋼板予以固定，術(shù)后定期復(fù)查及康復(fù)治療。術(shù)后4個月復(fù)查X線影像證實(shí)骨折愈合，術(shù)后肩關(guān)節(jié)Neer評分93分。見圖1～4。

圖1 肩關(guān)節(jié)X線示左側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)劈裂型骨折

圖2 術(shù)中鋼板采用Ethibond縫線穿過預(yù)留縫線孔

圖3 術(shù)后即刻復(fù)查肩關(guān)節(jié)正位、肩胛骨側(cè)位片示骨折解剖復(fù)位，鋼板高度和螺釘位置良好

圖4 術(shù)后4個月復(fù)查示骨折愈合

4 討論

肱骨頭、肩峰及肌腱韌帶滑囊等軟組織組成了肩峰下關(guān)節(jié)，即第二肩關(guān)節(jié)間隙，肩峰肱骨頭間距正常值為7～14 mm[7]，移位的大結(jié)節(jié)骨折會造成肩峰下關(guān)節(jié)間隙變窄。正常的大結(jié)節(jié)位于肱骨頭前外側(cè)，距離肱骨頭關(guān)節(jié)面僅約8 mm，主要參與肩關(guān)節(jié)上舉、前屈等活動，其分為上、中、下3個面[8]，外展肩關(guān)節(jié)的岡上肌覆蓋在上面，外旋肩關(guān)節(jié)的岡下肌和小圓肌分別覆蓋大結(jié)節(jié)的中間和下面，大結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)為結(jié)節(jié)間溝，安置肱二頭肌長頭腱在軌道中穩(wěn)定滑動。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展、前屈、旋轉(zhuǎn)時，大結(jié)節(jié)與肩峰、滑囊等發(fā)生運(yùn)動，大結(jié)節(jié)的骨折可按照關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理，要求解剖復(fù)位。同時，大結(jié)節(jié)作為肩關(guān)節(jié)活動的動力系統(tǒng)之一、肩袖的基石，維持其解剖位置對肩部功能活動及穩(wěn)定意義重大。

目前對大結(jié)節(jié)骨折移位的可接受程度尚未達(dá)成統(tǒng)一意見，Neer[9]認(rèn)為，對于移位>1 cm或成角≥45°的大結(jié)節(jié)骨折應(yīng)采取手術(shù)治療。近年來，許多學(xué)者認(rèn)為肩關(guān)節(jié)對大結(jié)節(jié)移位的耐受度較差，多位專家主張對移位>5 mm的患者進(jìn)行手術(shù)治療以減少功能障礙及后期產(chǎn)生的并發(fā)癥，對于需要手臂過頭的重體力勞動者和運(yùn)動員，即使移位達(dá)到3 mm也應(yīng)矯正[10-11]。Gruson等[3]認(rèn)為，處理肱骨大結(jié)節(jié)骨折應(yīng)采用“更加大膽”的治療方案。有學(xué)者提出，大結(jié)節(jié)前部骨折是手術(shù)的絕對適應(yīng)證(尤其是年輕患者)，大結(jié)節(jié)后部骨折移位>10 mm則適合手術(shù)治療，骨折影響結(jié)節(jié)間溝時適合手術(shù)治療[12]。本研究觀點(diǎn)與上述觀點(diǎn)趨于一致：大結(jié)節(jié)前部骨折由于骨塊受到崗上肌止點(diǎn)的牽拉，移位5 mm以上易引起肩峰下撞擊綜合征，需要手術(shù)治療；大結(jié)節(jié)后部骨折的骨塊常被崗下肌、小圓肌牽拉至后方，即使移位較大，一般也不會引起肩峰下撞擊，影響外旋受限；移位>10 mm建議手術(shù)治療；骨折波及到結(jié)節(jié)間溝凹槽形態(tài)時，斷端刺激肱二頭肌長頭腱，導(dǎo)致長頭腱滑動障礙，對于過肩活動頻繁、上肢運(yùn)動員等高要求的、骨塊移位>3 mm的大結(jié)節(jié)骨折患者也需外科干預(yù)。

治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的固定方式種類繁多，以經(jīng)骨縫合、經(jīng)皮螺釘固定、經(jīng)骨縫合、張力帶、錨釘、肱骨近端鋼板為多，也有醫(yī)師創(chuàng)新性地將中足X型鋼板、T型掌骨鋼板、修剪的跟骨葫蘆鋼板等運(yùn)用于此，各自優(yōu)勢及局限性不同。有文獻(xiàn)報道，肱骨近端骨折鋼板固定術(shù)后肩峰下撞擊綜合征發(fā)生率約為2.2%～4.3%，發(fā)生肩峰撞擊的主要原因來自內(nèi)固定物與肩峰之間或大結(jié)節(jié)與肩峰之間[13-14]。本研究使用的斜T形低切跡解剖鋼板單純用于肱骨大結(jié)節(jié)骨折，具有創(chuàng)傷小、復(fù)位精確、固定牢固等特點(diǎn)。具體表現(xiàn)為：(1)與肱骨大結(jié)節(jié)伏貼良好，無需人為塑形即可完整覆蓋骨折塊，多方向角度螺釘固定可使應(yīng)力分布更為均勻，避免應(yīng)力集中，在骨質(zhì)疏松和粉碎骨折中具有良好的抗拉力和錨合力。扁薄的斜T形鋼板周緣圓鈍和低切跡的上緣設(shè)計可使鋼板靠近大結(jié)節(jié)上緣(大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下約3 mm)放置，對肩峰下間隙干擾小。(2)鋼板上專用的縫線孔方便術(shù)中進(jìn)行克氏針定位及縫線操作，鋼板背面的線孔凹槽放置固定縫線可避免縫線摩擦激惹軟組織。(3)鋼板的鎖定設(shè)計理論上不與骨膜接觸，是有角度的、穩(wěn)定的體內(nèi)插入型外固定架，該固定更符合骨生物學(xué)特點(diǎn)，有利于保護(hù)血運(yùn)，使骨折愈合。而且，運(yùn)用范圍覆蓋面廣，適用各類型大結(jié)節(jié)骨折。術(shù)中注意事項(xiàng)主要在于：遇到骨塊較薄或骨質(zhì)疏松的大結(jié)節(jié)骨折時，骨塊一般被肩袖牽拉至近端及后側(cè)，復(fù)位時應(yīng)盡量采用縫線間接復(fù)位，配合適度的外展、旋轉(zhuǎn)上肢，避免直接采用硬性器械強(qiáng)行復(fù)位，防止骨塊進(jìn)一步粉碎，甚至崩裂；進(jìn)行固定時，預(yù)先設(shè)計好固定縫線和鋼板的順序，可先將縫線捆扎鋼板，然后再行固定操作，最后收緊縫線打結(jié)，也可先將縫線縫合肌腱后再安放鋼板，但務(wù)必在擰緊螺釘前將線尾穿過鋼板縫線孔，否則將會在過線捆綁鋼板時制造額外的麻煩；骨塊復(fù)位后確保結(jié)節(jié)間溝平順，縫合時縫線不固定到肱二頭肌長頭腱以免后期活動肩關(guān)節(jié)時產(chǎn)生疼痛。

綜上所述，斜T形低切跡解剖鋼板是一種治療劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折的理想內(nèi)固定植入物，其低切跡的設(shè)計和扁平的形狀可降低撞擊的可能性，具有創(chuàng)傷小、復(fù)位精確、固定牢固、肩峰撞擊概率低等優(yōu)點(diǎn)，為臨床治療提供了新的選擇。