李 陽， 王效增， 周微微， 劉楠楠， 王美一， 焦曉芳

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

臨床上，冠心病患者單純右冠狀動脈狹窄少見，且多數(shù)同時合并左冠狀動脈病變，因此，醫(yī)師多關(guān)注左心室功能而忽略對右心室功能的評價。近年來，由于心臟結(jié)構(gòu)和功能研究的深入，以及右心室在體、肺循環(huán)調(diào)節(jié)中的重要作用[1]，右心室功能日益得到關(guān)注。本研究采用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(two-dimensional speckle tracking，STE)檢測單純右冠狀動脈狹窄患者左、右心室的應(yīng)變及應(yīng)變率，評價單純右冠狀動脈狹窄患者左、右心室功能，以期為臨床判斷病情及評價療效提供重要信息。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2014年5月至2018年12月收治的左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)正常且經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)單純右冠狀動脈狹窄程度≥50%的患者26例納入B組。排除標(biāo)準(zhǔn)：左心室射血分?jǐn)?shù)<50%；冠狀動脈造影證實(shí)右冠狀動脈完全閉塞；除右冠狀動脈外，其余冠狀動脈狹窄程度≥50%；輕度以上二、三尖瓣返流；肺動脈高壓；既往行冠狀動脈介入治療；冠狀動脈擴(kuò)張、夾層、痙攣；心肌橋；心臟瓣膜病；先天性心臟病；原發(fā)性心肌?。恍穆墒С?；既往行起搏器安置術(shù)。另將同期年齡、性別相匹配的冠狀動脈狹窄程度<50%的患者26例納入A組。A組中，男性24例，女性2例；平均年齡(57.70±6.44)歲；吸煙19例；合并高血壓11例，糖尿病6例；平均總甘油三酯(1.36±0.80)mmol/L，平均總膽固醇(4.39±0.85)mmol/L。B組中，男性22例，女性4例；平均年齡(61.75±7.15)歲；吸煙16例；合并高血壓14例，糖尿病5例；平均總甘油三酯(1.43±0.90)mmol/L，平均總膽固醇(4.20±0.78)mmol/L。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 采用飛利浦EPIQ 7C型超聲診斷儀，X5-1探頭，頻率1～5 MHz?；颊呔诠跔顒用}造影術(shù)后72 h內(nèi)實(shí)施經(jīng)胸超聲心動圖檢測?；颊咦髠?cè)臥位，連接體表心電圖，采集心尖3切面及心尖右心室切面的連續(xù)3個心動周期動態(tài)圖像存儲。采用Simpson法測量LVEF，同時使用STE[2]，通過Echo PAC軟件進(jìn)行分析，測量以下評價左心室功能的參數(shù)：左心室收縮期縱向應(yīng)變(left ventricular systolic longitudinal strain，LV-S)、左心室收縮期縱向應(yīng)變率(left ventricular systolic longitudinal strain rate，LV-SRs)、左心室舒張早期縱向應(yīng)變率(longitudinal strain rate in early diastolic left ventricle，LV-SRe)、左心室舒張晚期縱向應(yīng)變率(late diastolic longitudinal strain rate of left ventricle，LV-SRa)。用同樣方法得到右心室游離壁3個節(jié)段心肌的縱向應(yīng)變-時間曲線及應(yīng)變率-時間曲線，測量以下評價右心室功能的參數(shù)：右心室收縮期縱向應(yīng)變(right ventricular systolic longitudinal strain，RV-S)、右心室收縮期縱向應(yīng)變率(right ventricular systolic longitudinal strain rate，RV-SRs)、右心室舒張早期縱向應(yīng)變率(longitudinal strain rate in early diastolic right ventricle，RV-SRe)、右心室舒張晚期縱向應(yīng)變率(late diastolic longitudinal strain rate of right ventricle，RV-SRa)。

2 結(jié)果

2.1 兩組左、右心室功能比較 與A組比較，B組RV-S明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組LVEF、LV-S、LV-SRs、LV-SRe、LV-SRa、RV-SRs、RV-SRe、RV-SRa差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1，圖1。

表1 兩組左、右心室功能比較

圖1 A組(左)和B組(右)右心室應(yīng)變

2.2 不同右冠狀動脈狹窄程度患者左、右心室功能比較 根據(jù)右冠狀動脈狹窄程度，將B組分為50%～69%狹窄組(n=17)和70%～99%狹窄組(n=9)。與A組比較，50%～69%狹窄組和70%～99%狹窄組RV-S明顯減小，70%～99%狹窄組RV-SRe也減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與50%～69%狹窄組比較，70%～99%狹窄組RV-S明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同右冠狀動脈狹窄程度患者左、右心室功能比較

2.3 不同右冠狀動脈狹窄部位患者左、右心室功能比較 右冠狀動脈狹窄部位以第一右室支發(fā)出前為界限，將B組分為右冠狀動脈近段狹窄組(n=16)和右冠狀動脈中遠(yuǎn)段狹窄組(n=10)。與A組比較，右冠狀動脈中遠(yuǎn)段狹窄組和右冠狀動脈近段狹窄組RV-S明顯減小，右冠狀動脈近段狹窄組LV-S也減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與右冠狀動脈中遠(yuǎn)段狹窄組比較，右冠狀動脈近段狹窄組RV-S明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3，圖2。

表3 不同右冠狀動脈狹窄部位患者左、右心室功能比較

圖2 A組(左)和右冠狀動脈近段狹窄組(右)左心室應(yīng)變

3 討論

有研究表明，右冠狀動脈閉塞時，不僅右心室功能減低，左心室功能亦減低[3]。但目前右冠狀動脈狹窄對左、右心室功能的影響尚不明確[4-5]。因此，臨床亟需明確單純右冠狀動脈狹窄對左、右心室功能的影響。

本研究結(jié)果中：與A組比較，B組RV-S明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與A組比較，50%～69%狹窄組和70%～99%狹窄組RV-S明顯減小，70%～99%狹窄組RV-SRe也減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與50%～69%狹窄組比較，70%～99%狹窄組RV-S明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示，單純右冠狀動脈狹窄程度≥50%時，右心室收縮功能明顯減低，且狹窄程度越重，右心室收縮功能減低越顯著，并同時伴有舒張功能減低。有學(xué)者認(rèn)為，僅當(dāng)冠狀動脈狹窄程度≥70%時才會產(chǎn)生明顯的血流動力學(xué)障礙，進(jìn)而實(shí)施冠狀動脈介入治療[6]，這提示，當(dāng)右冠狀動脈狹窄程度在50%～69%時，右心室功能已開始明顯減低，應(yīng)積極采取進(jìn)一步治療，改善右心室功能。

本研究結(jié)果顯示：與A組比較，右冠狀動脈中遠(yuǎn)段狹窄組和右冠狀動脈近段狹窄組RV-S明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與右冠狀動脈中遠(yuǎn)段狹窄組比較，右冠狀動脈近段狹窄組RV-S明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。即右冠狀動脈近段狹窄比中遠(yuǎn)段狹窄右心室收縮功能減低更顯著。原因在于：右心室心肌主要由右冠狀動脈近段發(fā)出的第一右室支供血，當(dāng)右冠狀動脈近段狹窄時，第一右室支支配的大部分右心室心肌缺血嚴(yán)重，導(dǎo)致右心室心肌收縮功能明顯減低[7]，而右冠狀動脈中遠(yuǎn)段狹窄時，對第一右室支血流影響較小，僅有小部分右心室心肌缺血，右心室收縮功能減低不明顯。本研究結(jié)果還顯示：與A組比較，右冠狀動脈近段狹窄組LV-S減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。即右冠狀動脈近段狹窄時，左心室收縮功能亦明顯減低。這是因?yàn)?，右冠狀動脈供血支配左心室下壁和室間隔心肌，右冠狀動脈近段狹窄時，左心室下壁及室間隔心肌收縮功能減低，導(dǎo)致左心室收縮功能減低。這提示臨床醫(yī)師，患者狹窄部位靠近右冠狀動脈主干時，在關(guān)注右心室功能的同時，更應(yīng)注重左心室功能的恢復(fù)，防止病情進(jìn)一步進(jìn)展。

STE是近年來發(fā)展起來的一項超聲新技術(shù)，可準(zhǔn)確評價心肌縱向、徑向及圓周方向的功能[8]。雖然心肌受損時左心室射血分?jǐn)?shù)正常，但通過STE測量的應(yīng)變及應(yīng)變量可早于左心室射血分?jǐn)?shù)發(fā)生改變提前預(yù)測心肌受損情況，在亞臨床階段為臨床判斷心臟功能提供有力數(shù)據(jù)。本研究存在一定局限性，因樣本量較小，未把單純右冠狀動脈不同部位的狹窄再進(jìn)一步細(xì)分狹窄程度進(jìn)行比較，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，單純右冠狀動脈狹窄時，右心室收縮功能減低，且隨著狹窄程度加重，右心室收縮功能減低越發(fā)顯著，并同時伴有舒張功能減低。右冠狀動脈狹窄部位越接近主干，右心室及左心室收縮功能減低程度越明顯。對于單純右冠狀動脈狹窄患者，常規(guī)評估左、右心室功能有利于準(zhǔn)確判斷病情及預(yù)后。