牟琳

558000 貴州省黔南州人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科，貴州 都勻

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)即指患者存在慢性腎功能衰竭、腸功能障礙及維生素D 缺乏或抵抗等情況下，甲狀腺長(zhǎng)期受到低血鈣、鎂及高血磷等刺激而過(guò)度分泌甲狀旁腺激素的臨床疾病，屬于維持性血液透析患者的常見(jiàn)合并證[1]。當(dāng)前臨床針對(duì)此類(lèi)患者的治療以口服西那卡塞與持續(xù)血液透析為主，其中西那卡塞作為第二代鈣受體激動(dòng)劑，主要起到調(diào)節(jié)甲狀腺激素與血清鈣、磷等作用，故而為維持性血液透析合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的首選藥物，但此藥物作為口服藥物，需經(jīng)肝、腎代謝，而此類(lèi)患者的血液透析治療可一定程度上降低藥物效能，而若持續(xù)加大劑量又可引發(fā)藥不良反應(yīng)，故而在此治療基礎(chǔ)上，尋求科學(xué)合理的聯(lián)合藥物，改善血鈣、磷等礦物質(zhì)水平代謝紊亂情況為治療研究重點(diǎn)[2]。Supra-HFR 血濾吸附是當(dāng)前臨床的第三代新型透析治療模式，可除大分子的水溶性毒素與蛋白結(jié)合毒素，將其用于維持性血液透析合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的西那卡塞治療基礎(chǔ)上，可在清除大分子毒素的同時(shí)，通過(guò)吸附大分子血全段甲狀旁腺激素(iPTH)，起到調(diào)節(jié)礦物質(zhì)水平的作用[3]?；诖耍疚木蚐upra-HFR 血濾吸附聯(lián)合西那卡塞治療維持性血液透析患者合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床療效展開(kāi)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取黔南州人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科2021年1月-2022年3月收治的60 例維持性血液透析合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者為研究對(duì)象，并以隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組30 例，男16例，女14 例；年齡30～70 歲，平均(55.98±12.11)歲；透析時(shí)間(20～30)個(gè)月，平均(23.46±5.46)個(gè)月；原發(fā)?。焊哐獕耗I病9例，糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎8 例，多囊腎3 例。試驗(yàn)組30 例，男17 例，女13例；年齡30～70歲，平均(55.47±12.73)歲；透析時(shí)間(20～30)月，平均(23.51±5.32)個(gè)月；原發(fā)?。焊哐獕耗I病10例，糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎7例，多囊腎3例。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。同時(shí)所有患者及直系親屬均在醫(yī)護(hù)人員的詳細(xì)健康教育，明確本研究?jī)?nèi)容后，自愿簽訂相關(guān)協(xié)議，我院倫理委員會(huì)對(duì)本研究完全知情，并批準(zhǔn)研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①透析齡≥6 個(gè)月且合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)＞3 個(gè)月；②經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查iPTH≥300 ng/L 合并鈣磷代謝紊亂；③入組前3 個(gè)月內(nèi)無(wú)嚴(yán)重感染、心力衰竭、活動(dòng)性疾病及惡性腫瘤等；④平均每周固定時(shí)間進(jìn)行血液透析治療3次(4 h/次)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在甲狀旁腺切除術(shù)治療史及精神病史患者；②對(duì)本研究所用藥物存在過(guò)敏患者；③近3 個(gè)月內(nèi)有Supra-HFR 血濾吸附或西那卡塞治療史患者；④中途退出研究的患者；⑤存在認(rèn)知功能障礙，無(wú)法配合研究患者。

方法：對(duì)照組所選患者入院后均采取動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或右側(cè)頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管為血管通路，并以威高日機(jī)裝DBB-27 透析機(jī)及普洛150 U 型醋酸膜透析器進(jìn)行維持性血液透析治療(試驗(yàn)組2 次/周，對(duì)照組3 次/周)并給予低磷飲食，在此基礎(chǔ)上，給予對(duì)照組患者西那卡塞[生產(chǎn)廠家：協(xié)和發(fā)酵麒麟(中國(guó))制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20184099；規(guī)格：25 mg×10 s/盒；使用劑量：成人初始劑量為1 次/d，25 mg/次(1 片)，后觀察患者iPTH 及血鈣、磷濃度，若水平上升(如血鈣≥2.1 mmol/L、血磷≥1.94 mmol/L)，可逐漸將劑量由25 mg遞增至75 mg/次1次/d，每日可給予最大劑量為100 mg。增量時(shí)，增量調(diào)整幅度為25 mg/次，增量調(diào)整間隔≥3 周]口服治療。試驗(yàn)組在對(duì)照組患者的治療基礎(chǔ)上，增加給予Supra-HFR 血濾吸附治療，即采用意大利貝而克Formula Thearpy 型透析機(jī)，貝而克Supra 17 型雙腔透析器+配套專(zhuān)用Selectasorb 超濾液灌流器進(jìn)行治療，而血液透析采用碳酸氫透析液，鈣離子濃度為1.25 mmol/L，血流量為200～250 mL/min，透析液流量為500 mL/min。超濾液灌流器串聯(lián)在雙腔透析器上端過(guò)濾器后面，雙腔透析器下端過(guò)濾器的前面，在線預(yù)沖后使用，超濾液灌流器的超濾液速度60～100 mL/min，低分子肝素鈉抗凝，1 次/周，共治療時(shí)間4.0 h。

觀察指標(biāo)：對(duì)比較兩組治療前與治療4 周后的血清中鈣、磷及iPTH 水平(采集兩組患者治療前后的晨起空腹靜脈血3 mL，常規(guī)離心處理后，以邁瑞Mindray MR-96A 型全自動(dòng)酶標(biāo)儀聯(lián)合上海科華生物工程股份有限公司提供的酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)試劑盒，嚴(yán)格按照試劑盒規(guī)范操作以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中鈣、磷及iPTH 等礦物質(zhì)水平與生化指標(biāo))。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用(±s)表示，展開(kāi)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，展開(kāi)χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者治療前后的礦物質(zhì)水平與生化指標(biāo)比較：兩組患者治療前的礦物質(zhì)水平與生化指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但治療后的試驗(yàn)組血鈣水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而血磷、iPTH 水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的礦物質(zhì)水平與生化指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的礦物質(zhì)水平與生化指標(biāo)比較(±s)

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

時(shí)間 組別 n 鈣(mmol/L) 磷(mmol/L) iPTH(ng/L)治療前 對(duì)照組 30 1.67±0.12 2.71±0.79 838.21±275.03試驗(yàn)組 30 1.65±0.13 2.72±0.75 835.95±275.42 t 0.619 0.050 0.032 P 0.538 0.960 0.975治療后 對(duì)照組 30 1.84±0.11* 2.43±0.82* 611.46±134.18*試驗(yàn)組 30 2.13±0.12* 1.74±0.73* 511.53±135.09*t 9.757 3.442 2.875 P 0.000 0.001 0.006

討 論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)屬于維持性血液透析患者的常見(jiàn)重癥并發(fā)癥，若患者未取得及時(shí)對(duì)癥治療，隨著病情持續(xù)發(fā)展，可導(dǎo)致患者多器官與系統(tǒng)衰竭，甚至危及患者生命安全[4]。有研究統(tǒng)計(jì)顯示，此類(lèi)患者的主要臨床表現(xiàn)為血鈣降低、血磷升高，故其治療以鈣敏感受體激動(dòng)劑與磷結(jié)合劑為主，血液透析作為依靠半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度梯度差產(chǎn)生的擴(kuò)散作用而清除溶質(zhì)的治療手段，具有顯著的小分子毒素(如無(wú)機(jī)磷)清除效果，但針對(duì)大分子毒素(如β2-微球蛋白、iPTH)則清除效果有限，因此對(duì)于此類(lèi)患者的治療存在局限[5]。

西那卡塞屬于第二代鈣敏感受體激動(dòng)劑，主要作用于甲狀腺旁主細(xì)胞表明的鈣敏感受體，以此增加受體對(duì)細(xì)胞外鈣離子濃度的敏感性，起到調(diào)節(jié)iPTH 水平的作用，而因?yàn)閕PTH 激素是甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的一種內(nèi)分泌激素，是人體內(nèi)調(diào)節(jié)鈣、磷的重要激素，故而西那卡塞的iPTH 水平調(diào)節(jié)作用，可一定程度上影響機(jī)體鈣、磷水平[6]。但西那卡塞作為口服藥物，在單一作為維持性血液透析合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的礦物質(zhì)水平調(diào)節(jié)藥物時(shí)，其可受血液透析的腎代替而造成的代謝功能降低等因素影響，降低藥效，且鈣、磷雖為小分子物質(zhì)，但多與蛋白結(jié)合為大分子復(fù)合物，常規(guī)的血液透析對(duì)大分子物質(zhì)的作用影響較低[7]。

Supra-HFR 血濾吸附治療作為集對(duì)流、彌散和吸附等三項(xiàng)原理為一體的新一代血液透析治療方式，其治療原理為將人體自身濾出的體液為置換液，經(jīng)吸附凈化后再輸注的模式，此體液再輸回的治療方法，具有超高的生物相容性，與患者的腎臟功能具有較高的符合率，對(duì)降低透析不良事件具有積極應(yīng)用效果[8]。此外，Supra-HFR 血濾吸附模式的吸附面積大、吸附時(shí)間長(zhǎng)，且對(duì)多種尿毒癥毒素與中間分子均具有較高親和力，故而對(duì)小分子毒素具有較高清除率[9-10]。本研究結(jié)果也顯示，兩組患者治療前的礦物質(zhì)水平與生化指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但以Supra-HFR 血濾吸附聯(lián)合西那卡塞治療后的試驗(yàn)組血鈣水平顯著高于單一采取西那卡塞治療的對(duì)照組患者，而血磷、iPTH 水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見(jiàn)，維持性血液透析合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的西那卡塞治療雖有一定應(yīng)用效果，但在其基礎(chǔ)上增加使用Supra-HFR 血濾吸附治療，可顯著降低iPTH 水平，調(diào)節(jié)鈣磷水平。

綜上所述，Supra-HFR 血濾吸附聯(lián)合西那卡塞治療維持性血液透析合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，可有效降低患者iPTH 水平，改善鈣磷代謝。