劉道展 李鑫陽(yáng)

511400 番禺區(qū)婦幼保健院新兒科1，廣東 廣州

511400 番禺區(qū)婦幼保健院兒科2，廣東 廣州

新生兒呼吸窘迫綜合征通常被稱為新生兒肺透明膜病，在早產(chǎn)兒中較為常見(jiàn)，患兒會(huì)發(fā)生較為嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀，并進(jìn)行性出現(xiàn)呼吸功能衰竭，在病理表現(xiàn)上會(huì)出現(xiàn)肺泡表面活性物質(zhì)缺少，進(jìn)而發(fā)生肺泡萎陷，患兒通常在出生6～12 h 內(nèi)發(fā)生呼吸急促、吸氣三凹征、呻吟等臨床表現(xiàn)，病情嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生呼吸系統(tǒng)功能衰竭，對(duì)患兒的心理和生理造成嚴(yán)重?fù)p傷[1]。新生兒呼吸窘迫綜合征的治療需要及早發(fā)現(xiàn)并采取有效措施保證患兒呼吸功能的恢復(fù)。本次研究針對(duì)重癥新生兒呼吸窘迫綜合征患兒采取機(jī)械通氣跟肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合的治療手段，對(duì)治療效果進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。

資料與方法

選取2019年5月-2021年5月番禺區(qū)婦幼保健院收治的80 例重癥新生兒呼吸窘迫綜合征患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。試驗(yàn)組40例，男22例，女18例；胎齡28～37周，平均(31.36±4.72)周。對(duì)照組40 例，男21 例，女19 例；胎齡25～38周，平均(32.82±4.59)周。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：對(duì)照組患兒利用機(jī)械通氣方法開(kāi)展治療，根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、體重以及胎齡狀況制定針對(duì)性的機(jī)械通氣參數(shù)。通常設(shè)置PIP參數(shù)為16～25 cmH2O，F(xiàn)iO2參數(shù)設(shè)置為0.3～0.8，Ti 參數(shù)設(shè)置為0.45～0.6 s，設(shè)置PEEP 參數(shù)為4～5 cmH2O，F(xiàn)R 和RR 參數(shù)設(shè)置依次為6～8 L/min 和30～45 h/min，依據(jù)患兒病情的嚴(yán)重程度對(duì)壓力調(diào)節(jié)容量控制、定壓控制通氣模式、同步間歇指令通氣＋壓力支持通氣等通氣參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，將MAP 控制在0.8～1.4 kPa，避免由于壓力過(guò)大造成患兒損傷。在給予患兒氧氣治療時(shí)，將PaO2參數(shù)控制在6.5～10.5 kpa[2]。試驗(yàn)組患兒在機(jī)械通氣治療的基礎(chǔ)上給予肺表面活性物質(zhì)，肺表面活性藥物利用豬肺磷脂注射液(固爾蘇)在患兒進(jìn)行第一次注射時(shí)，采用的劑量根據(jù)體重進(jìn)行計(jì)算，通常100～200 mg/kg，針對(duì)存在進(jìn)行性加重的呼吸窘迫綜合征新生患兒間隔6～12 h 再次進(jìn)行注射，選用劑量為100 mg/kg，通過(guò)氣管插管方式利用硅膠管將溫度為37℃的豬肺磷脂注射液進(jìn)行注入，選擇復(fù)蘇囊進(jìn)行壓力增加的氧氣供給，持續(xù)1～2 min，保證豬肺磷脂注射液可以分布均勻，然后跟呼吸機(jī)連接，在患兒病情穩(wěn)定后，及時(shí)將插管拔出，然后利用正壓通氣或者非侵入性呼吸支持鼻塞開(kāi)展干預(yù)，及時(shí)觀察患兒的臨床指標(biāo)，包括動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)以及血氧飽和度等。

觀察指標(biāo)及療效判定：(1)分析臨床治療效果。①顯效：患兒的血?dú)庵笜?biāo)完全正常，呼吸功能恢復(fù)穩(wěn)定，電解質(zhì)酸堿平衡回歸平衡狀態(tài)；②有效：患兒血?dú)庵笜?biāo)基本恢復(fù)至正常標(biāo)準(zhǔn)，呼吸功能基本穩(wěn)定，電解質(zhì)酸堿度有所改善；③無(wú)效：患兒的各項(xiàng)指標(biāo)均未發(fā)生緩解甚至加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)對(duì)兩組患兒的PaO2以及PaCO2水平進(jìn)行對(duì)比。(3)對(duì)兩組患兒發(fā)生并發(fā)癥包括氣胸、肺炎、慢性肺病，同時(shí)對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0 軟件，展開(kāi)處理，計(jì)量資料用(±s)表示，展開(kāi)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，展開(kāi)χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者治療效果比較：試驗(yàn)組的治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療效果比較[n(%)]

兩組患兒PaO2以及PaCO2水平比較：治療前兩組患兒的PaO2以及PaCO2指標(biāo)差別較小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患兒的PaO2均有所提升，PaCO2都有所降低，試驗(yàn)組相較于對(duì)照組，PaO2指標(biāo)的增加、PaCO2指標(biāo)的降低更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒PaO2以及PaCO2水平比較(±s，kPa)

表2 兩組患兒PaO2以及PaCO2水平比較(±s，kPa)

組別 n PaO2 PaCO2治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 40 5.82±0.69 8.31±0.74 7.45±0.67 5.25±0.36對(duì)照組 40 5.73±0.57 6.73±0.48 7.41±0.53 6.13±0.47 t 0.636 11.329 0.296 9.401 P 0.527 0.000 0.768 0.000

兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較：試驗(yàn)組出現(xiàn)氣胸、肺炎、慢性肺病的概率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

重癥新生兒呼吸窘迫綜合征，指的是新生兒在出生不久以后，臨床呼吸困難癥狀逐漸加重的表現(xiàn)，大都由于患兒缺少肺表面物質(zhì)缺少所誘發(fā)。新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)病率跟患兒的胎齡和體重存在關(guān)聯(lián)，胎齡越小則發(fā)病率越高，體重越低，病情嚴(yán)重程度越高。由于該疾病屬于自限性病癥，可以存活＞3 d 的患兒肺泡表面活性物質(zhì)合成增加，肺部成熟度提升，患者的病情會(huì)出現(xiàn)緩解，然而該疾病早期通常會(huì)合并肺部出血、感染、高壓等并發(fā)癥，嚴(yán)重的患兒通常會(huì)在3 d 內(nèi)發(fā)生死亡。對(duì)于該疾病及早發(fā)現(xiàn)并采取措施進(jìn)行治療，利用肺表面活性物質(zhì)注入并采取機(jī)械通氣，能夠有效地緩解患兒的臨床表現(xiàn)，為及時(shí)搶救提供基礎(chǔ)，避免患兒出現(xiàn)死亡。

近些年來(lái)，呼吸窘迫綜合征患兒的治療通常采用VG 通氣模式，通過(guò)對(duì)參數(shù)的設(shè)定，呼吸機(jī)中的控制軟件可以根據(jù)潮氣量對(duì)結(jié)果進(jìn)行檢測(cè)，從而對(duì)呼吸機(jī)的工作參數(shù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)。Cheema 等[3]研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣跟同步間歇指令通氣和間歇性正壓通氣聯(lián)合使用，不管是病癥早期還是恢復(fù)期，對(duì)于呼吸窘迫綜合征患兒來(lái)說(shuō)都有可行性較高的通氣方法，其可以利用較低的氣道壓力以及頻率實(shí)現(xiàn)較好的氣體交換。相關(guān)學(xué)者對(duì)高頻通氣和常頻通氣的模式開(kāi)展了優(yōu)劣勢(shì)研究，在機(jī)械控制通氣治療效果不佳時(shí)，采用高頻振蕩通氣是一種較為理想的選擇。以前通常采用對(duì)患兒進(jìn)行氣管插管的通氣方式，常規(guī)給予插管機(jī)械通氣，對(duì)于插管后患兒肺部的順應(yīng)性跟通氣與血流的比值出現(xiàn)的變化未能全面分析，許多患兒能夠較快撤機(jī)或者改變使用經(jīng)鼻連續(xù)起到正壓通氣(NCPAP)[4]。因此，相關(guān)研究人員提出采用INSURE 模式開(kāi)展治療，雖然現(xiàn)在對(duì)于該種方式在患兒預(yù)后中的影響尚不明確，但是對(duì)于患兒的臨床表現(xiàn)存在一定的改善效果，其能否成功主要取決于患兒的臨床癥狀跟自主呼吸的自我構(gòu)建能力。在進(jìn)行插管時(shí)，需要醫(yī)護(hù)人員對(duì)插管流程進(jìn)行熟練掌握，避免對(duì)患兒造成損傷。相關(guān)報(bào)告指出，呼吸窘迫綜合征患兒在接收機(jī)械插管通氣后可能出現(xiàn)酸中毒、低氧血癥等問(wèn)題，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭，但是NCPAP 能夠穩(wěn)定上呼吸道，對(duì)肺部功能具有很好的改善效果，能夠減少呼吸暫停的發(fā)生概率，對(duì)拔管失敗具有一定的預(yù)防作用[5]。

當(dāng)前肺表面活性物質(zhì)的藥物制劑存在十幾種，依據(jù)來(lái)源可以分為兩類(lèi)，分別是自然提取和人工合成，自然肺表面活性物質(zhì)的表面活性相對(duì)于人工合成制劑更高。當(dāng)前臨床使用的自然提取的活性制劑主要來(lái)源是豬或者牛的肺部，其對(duì)于新生兒呼吸窘迫綜合征的預(yù)防和治療均存在較好的效果，然而各個(gè)廠家生產(chǎn)的制劑在效果上的差別還需要通過(guò)臨床進(jìn)行檢驗(yàn)[6-7]。本次研究表明患兒氧氣合成情況明顯好轉(zhuǎn)，肺部功能逐漸恢復(fù)，在使用藥物1 h 后效果最為顯著。表明固爾蘇能夠快速使患兒肺部氣泡界面表面的張力降低，提升肺的順應(yīng)性，促進(jìn)萎陷肺泡的擴(kuò)張，對(duì)患兒肺泡通氣以及換氣功能的恢復(fù)有著很好的推動(dòng)作用[8]。

2004年相關(guān)研究人員開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，新生兒呼吸窘迫綜合征的致死率約為33.08%[9]。本次研究對(duì)我我院接收機(jī)械通氣的院內(nèi)患兒致死率進(jìn)行調(diào)查約為10.7%，顯著低于文獻(xiàn)資料。在并發(fā)癥方面，本次研究主要針對(duì)氣胸、肺炎、慢性肺病進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)的管理。

綜上所述，針對(duì)重癥新生兒呼吸窘迫綜合征患兒采取機(jī)械通氣跟肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合治療的手段，可以顯著改善患兒的臨床指標(biāo)，提升治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。