雷陵主任醫(yī)師為十堰市中醫(yī)醫(yī)院國家中醫(yī)肝病重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人，湖北中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授，湖北省首屆中青年知名中醫(yī)。從事中醫(yī)臨床工作30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)應(yīng)用中醫(yī)多途徑綜合療法治療各種急慢性肝病，尤其是肝臟腫瘤，在鄂渝豫陜毗鄰地區(qū)享有較高聲譽(yù)。茲介紹雷陵治療肝巨大血管瘤1例經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 病史資料

患者，女，65歲，安微省合肥市蜀山區(qū)人，2017年9月14日初診。主訴：右脅下腫塊伴脹悶不適4月余。病史：患者自述2017年5月1日突感右脅脹悶不適，胃脘部痞悶，翌日起床后自行緩解，嗣后1周諸癥時(shí)作時(shí)止，時(shí)輕時(shí)重，且在右脅下觸摸到一巨大腫塊。2017年5月9日赴當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉內(nèi)有一范圍16.8×15.2×14.8 cm較高回聲區(qū)，提示肝海綿狀血管瘤。2017年5月16日復(fù)查CT顯示肝右葉巨大類圓形稍低密度灶，范圍約17.0×12.0 cm，另見多發(fā)類圓形低密度灶，考慮肝右葉巨大血管瘤，肝多發(fā)囊腫。2017年5月18日住院擬手術(shù)切除治療，入院后CT檢查發(fā)現(xiàn)右房室交界區(qū)下方有一4.4×4.7 cm占位，考慮來源心包腫瘤。住院半月余，因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高而放棄手術(shù)切除治療。出院后碾轉(zhuǎn)到省內(nèi)外多家醫(yī)院求治，因無安全有效治療方法，于2017年9月13日來十堰市中醫(yī)醫(yī)院雷陵工作室診治。

入院時(shí)癥見：右脅下腫塊，右脅脹悶，胃脘部脹悶，食后尤甚，時(shí)輕時(shí)重，口干不欲飲，大便先干后稀，日行1～2次，身倦乏力。既往無特殊病史，平素性情抑郁，寡言少語，喜食辛辣油膩。

首先，統(tǒng)一指標(biāo)值的變化趨勢(shì)。粒距合格率指標(biāo)值要求越大越好，而重播率和漏播率指標(biāo)值要求越小越好。所以由式(1)將粒距合格率指標(biāo)也統(tǒng)一為要求越小越好的指標(biāo)，如表7所示。

查體：神清精神可，肝上界于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，右上腹可觸及巨大腫塊，下緣于肋下10 cm處，質(zhì)中等度硬，無觸痛，邊緣光滑，肝區(qū)叩擊痛明顯，墨菲征(-)，脾肋下未觸及。舌質(zhì)暗紅，舌邊尖有瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)迂曲，舌體稍胖，舌邊可見齒痕，舌苔白厚，脈左弦細(xì)而澀，右手脈滑。

肝血管瘤是常見的肝臟良性腫瘤，肝血管瘤在人群中的超聲檢出率或尸檢率為0.4%～2%，女性患病率遠(yuǎn)高于男性

。超聲簡(jiǎn)單易行，廣泛應(yīng)用于肝血管瘤的診斷及鑒別，也是隨訪中最常見的檢查手段

。超聲檢查診斷肝血管瘤的靈敏度為87.69%，特異度為81.58%，準(zhǔn)確率為86.31%。肝血管瘤的超聲檢查回聲表現(xiàn)以強(qiáng)回聲及高回聲多見，少數(shù)表現(xiàn)為低回聲。多數(shù)病灶外形不規(guī)則，邊緣清晰，內(nèi)部管道樣結(jié)構(gòu)。小型病灶表現(xiàn)為內(nèi)部強(qiáng)回聲，回聲均勻；較大病灶表現(xiàn)為不均勻回聲，呈網(wǎng)狀回聲，邊緣回聲增強(qiáng)。近年來，隨著CT和MRI設(shè)備的完善和技術(shù)的提升，使得肝血管瘤的診斷準(zhǔn)確率明顯提高

。肝血管瘤的病理機(jī)制是多種原因?qū)е碌母蝺?nèi)局部血液循環(huán)阻滯、血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生、毛細(xì)血管海綿狀擴(kuò)張，最終形成血管瘤

。

實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：TBil 20.7 μmol/L，IBil 13.5 μmol/L，ALT 39.2 U/L，AST 26.7U/L，GGT 51 U/L，ALP 145 U/L，Alb 43.2 g/L，Glb 26.8 g/L。血細(xì)胞分析、腎功能、凝血功能、甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199及心電圖均正常。B超：肝包膜欠光整，形態(tài)不規(guī)則，血管紋理欠清晰，肝區(qū)回聲分布均勻，右肝部位見19.4×12.1×15.4 cm高回聲區(qū)，邊緣尚清，內(nèi)部回聲不均勻，見片狀低回聲區(qū)，肝內(nèi)顯示數(shù)個(gè)無回聲區(qū)，較大為2.8×2.0 cm，邊清規(guī)則。提示右肝部位巨大血管瘤，肝臟多發(fā)囊腫。中醫(yī)診斷：積聚，證屬肝郁脾虛、血瘀痰阻證。西醫(yī)診斷：肝巨大血管瘤，肝臟多發(fā)囊腫，心包腫瘤。

2 中醫(yī)辨證思維

2017年9月14日雷師查房治療方案：①辨證使用口服中藥湯劑，治法：疏肝健脾，祛瘀化痰。自擬方：柴胡、法半夏各12 g，預(yù)知子18 g，黨參、白芍各20 g，白術(shù)、枳實(shí)、當(dāng)歸、桃仁、三棱、白芥子各15 g，制南星10g，海藻、鱉甲

、生牡蠣

各30 g。一日1劑，水煎服，200 ml/次，2次/日。②自制神農(nóng)化瘤克癌膏貼敷，該膏藥含預(yù)知子、川楝子、丹參、川芎、莪術(shù)、姜黃、乳香、沒藥、玄胡、白芷、化椒、白芥子、制南星、鱉甲、生牡蠣、蟾酥、守宮、蜂房、斑蝥、馬錢子、貓爪草、半枝蓮等25味中藥，均研細(xì)末，使用時(shí)用凡士林將適量藥粉調(diào)成糊狀，均勻攤在15×19 cm大的一次性醫(yī)用敷貼上，外貼右脅下腫塊部位。1次/日，每次12小時(shí)，夜敷晝?nèi)?。③護(hù)理調(diào)養(yǎng)，教練太極拳，每日早晚各1次，每次30分鐘。調(diào)情志,節(jié)飲食,慎起居?；颊吖沧≡?0天，除上述治療外未使用其他中西藥物。治療至2017年9月25日除食后胃脘部輕微飽脹不舒、口干癥狀未完全消失外，其他均無不適。出院時(shí)中藥湯劑按初診處方加麥芽30 g，葛根20 g，10劑帶回煎服。另以9月14日中藥內(nèi)服處方按比例配制小蜜丸后期服用，8 g/次，3次/日。神農(nóng)化瘤克癌膏1～2日/次貼敷。堅(jiān)持習(xí)練太極拳及生活調(diào)養(yǎng)(包括怡情悅志、忌食辛辣油膩之物、低鹽、避免熬夜及劇烈運(yùn)動(dòng)等)。

3 治療經(jīng)過

患者平素性情抑郁，情志不暢，以致肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀。肝失疏泄，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，濕聚成痰，最終釀成肝郁脾虛、血瘀痰阻之證。病機(jī)特點(diǎn)為氣血郁滯，痰瘀互結(jié)，虛實(shí)夾雜。

2017年12月29日復(fù)診。癥見：頭昏，眼花，多夢(mèng)，口干口苦，尿黃，雙下肢輕度浮腫，大便1～2次/日，質(zhì)軟成形。舌質(zhì)暗紅，邊尖有瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)迂曲，舌體稍胖，舌邊有齒痕，舌苔厚微黃，脈弦細(xì)而滑。神情精神較差，心肺(-)，肝上界5肋間，右上腹腫塊于肋緣下8 cm處可觸及，雙下肢壓跡(+)。B超復(fù)查提示肝內(nèi)占位17.4×17.1×17.8 cm。肝功能、凝血功能、心電圖檢查正常。中醫(yī)辨證屬肝郁脾虛、血瘀痰阻兼濕熱證。中藥內(nèi)服湯劑擬疏肝健脾、祛瘀化痰兼清利濕熱法，予9月14日方中加黃芩、梔子、枸杞子各15 g，車前子30 g，茵陳20 g，菊花12 g。服藥2周后諸癥消失。

其后堅(jiān)持中藥內(nèi)服外貼，配合身心調(diào)養(yǎng)，自覺一般情況良好，右脅下腫塊逐漸縮小。2018年5月4日、2018年10月9日、2019年4月7日、2020年6月7日當(dāng)?shù)谺超復(fù)查，肝內(nèi)占位分別為15.3×16.5×15.8 cm、14.3×16.3×15.7 cm、15.3×14.4×14.1 cm、8.8×6.7×8.4 cm。2020年6月28日十堰市中醫(yī)醫(yī)院CT顯示肝右葉類圓形稍低密度灶為6.2×6.9 cm，心肌外占位4.4×5.6 cm。目前仍在繼續(xù)治療中?；颊咧委熐昂驝T影像變化情況見圖1，圖2。

基于以上述評(píng)，本文希望在以下方面尋求拓展：第一，在已有的文本分析及效果評(píng)價(jià)研究之間，探索針對(duì)政策文本的效力評(píng)估，以建立政策文本與政策效果間的對(duì)話機(jī)制。第二，在現(xiàn)有國家層面上、宏觀和中觀政策領(lǐng)域研究基礎(chǔ)上，著力進(jìn)行地方層面上、機(jī)動(dòng)車污染防治這一具體政策的效力評(píng)估，這也與機(jī)動(dòng)車污染防治及其政策的地方性特征有關(guān)。第三，與已有截面數(shù)據(jù)為主的研究相比，文本選取2013-2017年機(jī)動(dòng)車污染防治政策進(jìn)行歷時(shí)性分析，并進(jìn)一步考察機(jī)動(dòng)車污染防治政策歷時(shí)性變化軌跡背后的情境因素。

4 討論

一般情況下雙黃蛋要比單黃蛋個(gè)大，所以提取的圖像特征參數(shù)中雞蛋的面積對(duì)于雙黃蛋的判別具有重要影響。對(duì)180枚雞蛋(90枚雙黃雞蛋90枚單黃雞蛋)的透射照片進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)在以下3種情況下雙黃雞蛋被檢出的概率(設(shè)S為雞蛋圖像表面積，單位為百像素點(diǎn))，如表1所示。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“積聚”范疇。是先天遺傳、情志刺激、飲酒等所致，一般無自覺癥狀，或僅有輕微右脅痞脹或疼痛的肝內(nèi)瘤病類疾病

?！端貑栃C(jī)原病式·六氣為病寒類》記載：“癥，腹中堅(jiān)硬，按之應(yīng)手，謂之癥也”?！毒霸廊珪しe聚論治》曰：“積者，積壘之謂，由漸而成者也”?！笆菆?jiān)硬不移者，本有形也，故有形者曰積”。雷師認(rèn)為肝血管瘤的發(fā)生多由于情志不暢，肝氣郁結(jié)，不能鼓動(dòng)血行，血液瘀結(jié)，脈絡(luò)阻塞，凝結(jié)成塊而成。或由于肝郁不舒，不能疏泄脾土，脾運(yùn)不健，痰濕凝結(jié)成塊。情志抑郁、飲食勞傷以及感受邪毒是引起本病的主要原因。其病機(jī)總由瘀血、痰濕凝結(jié)而成，正氣虧虛是發(fā)病內(nèi)在因素

。正如《金匱翼·積聚統(tǒng)論·氣積篇》論：“氣滯成積也，凡憂思郁怒，久不得解者，多成此疾”?！兜は姆āしe聚痞塊》篇曰：“塊乃有形之物也，痰與食積死血而成也”?！痘罘C(jī)要》中載“壯人無積，虛人則有之”。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，大多數(shù)患者的肝血管瘤體積較小，直徑為2～4 cm

，此例巨大肝血管瘤患者實(shí)屬罕見，患者碾轉(zhuǎn)來到雷陵知名中醫(yī)工作室求治。雷師研究武當(dāng)?shù)澜提t(yī)藥多年，運(yùn)用道醫(yī)道藥治療各種疑難雜癥頗具心得。道教醫(yī)藥重在養(yǎng)生，善于通過各種修煉和順應(yīng)自然而有規(guī)律的生活使人長(zhǎng)生久視，不生病或少生病。在疾病治療上，主張順應(yīng)自然，因勢(shì)利導(dǎo)，以最簡(jiǎn)便、最安全的方法施治于患者，不使用對(duì)人體有傷害的療法。故此，雷師診治本例患者在遵循中醫(yī)“整體觀念”“辨證施治”基礎(chǔ)上，借鑒武當(dāng)?shù)澜提t(yī)藥“以氣為本，保氣為先(氣是人生命之關(guān)鍵，人有氣則生，無氣則死。用藥治病以養(yǎng)氣、理氣、破氣、調(diào)氣為主要治療方法)”的獨(dú)特理論和方法，結(jié)合武當(dāng)?shù)澜獭疤烊撕弦?人身是個(gè)小天地，人的生命是自然的縮影，人與自然是一個(gè)統(tǒng)一整體，人與自然和諧共處)、重人貴生(以人為本，善待生命，重視身心，不鄙視、糟蹋生命)、道法自然(順應(yīng)自然，不逆自然而行)”的養(yǎng)生理念，通過深入分析患者病因病機(jī)及精準(zhǔn)辨證，制定了中藥內(nèi)外兼治與身心調(diào)養(yǎng)相結(jié)合的治療方案，經(jīng)循序漸進(jìn)、守法守方治療近3年，最終取得顯著療效。

在白羽肉雞養(yǎng)殖過程中，飼養(yǎng)管理不當(dāng)也能導(dǎo)致相關(guān)疾病的發(fā)生與流行。飼養(yǎng)密度大、空舍時(shí)間短、雞舍通風(fēng)不良等，均可以引發(fā)疾病發(fā)生與流行。消毒不徹底，也容易引發(fā)病原菌感染，導(dǎo)致發(fā)病。

該患者病源于情志不暢，肝氣郁滯，故內(nèi)服中藥方中以調(diào)氣為先導(dǎo)，予柴胡疏肝氣、解肝郁，預(yù)知子舒肝理氣，枳實(shí)破氣消積、化痰散痞，《本草害利》謂枳實(shí)“破積有雷厲風(fēng)行之勢(shì)，瀉痰有推墻倒壁之威”；黨參與白術(shù)補(bǔ)脾益氣、健脾燥濕。以上5味藥物集理氣、破氣、養(yǎng)氣于一體，從而使氣機(jī)暢達(dá)，脾氣健運(yùn)，臟腑功能協(xié)調(diào)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸敖Y(jié)者散之，留者攻之，堅(jiān)者削之”。故入當(dāng)歸、桃仁、三棱活血祛瘀，破血消積，其中當(dāng)歸又能補(bǔ)血養(yǎng)肝，溫經(jīng)通絡(luò)，正如《日華子本草》載：“破惡血，養(yǎng)新血，及主癥癖，腸胃冷”；桃仁善泄血分壅滯，“通經(jīng)而行瘀澀，破血而化癥瘕”(《長(zhǎng)沙藥解》)；三棱兼能行氣止痛，?！爸骼像卑Y瘕結(jié)塊”(《開寶本草》)。伍用法半夏、制南星燥濕化痰，消痞散結(jié)；白芥子豁痰利氣，散結(jié)通絡(luò)，能搜剔內(nèi)外痰結(jié)，《本草正》謂：“白芥子，消痰癖瘧痞，除脹滿極速”。更以海藻、鱉甲、生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，三藥之中海藻長(zhǎng)于消痰散結(jié)；鱉甲對(duì)“癥瘕堅(jiān)積之在心腹者可除”(《本經(jīng)疏證》)；生牡蠣凡“一切痰血癥瘕，癭瘤瘰疬之類，得之則化”(《長(zhǎng)沙藥解》)。另加白芍與當(dāng)歸并用養(yǎng)血柔肝，避免大隊(duì)辛散溫通攻伐之品傷正之虞。如此諸藥相合氣血并調(diào)，痰瘀兼治，攻補(bǔ)同施，攻邪不傷正，扶正不留邪，氣行、瘀散、痰化，故積塊自消。神農(nóng)化瘤克癌膏是雷師研制的中醫(yī)外治特色療法，該膏藥選用具有疏肝行氣、活血化痰、祛瘀止痛、攻毒抗癌作用的中草藥為主組方，對(duì)治療肝臟良惡性腫瘤有顯著療效。方中以預(yù)知子、川楝子、丹參、川芎、莪術(shù)、姜黃疏肝理氣，活血化瘀，乳香、沒藥、玄胡行氣散瘀，通經(jīng)止痛，白芷、化椒、白芥子、制南星溫通經(jīng)絡(luò)，化痰散結(jié)，鱉甲、生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，蟾酥、守宮、蜂房、斑蝥、馬錢子攻毒抗癌，消腫止痛，貓爪草、半枝蓮清熱解毒，消腫散結(jié)。上述內(nèi)服外用方中柴胡、預(yù)知子、枳實(shí)、黨參、當(dāng)歸、桃仁、法半夏、制南星、白芥子、丹參、川芎、白芷等均采用武當(dāng)?shù)赖厮幉?/p>

，藥源豐富，品質(zhì)優(yōu)良。此外，雷師以膏藥貼敷治療肝病，具體運(yùn)用時(shí)依據(jù)中醫(yī)子午流注學(xué)說，采取夜敷晝?nèi)》椒ǎ∑湟雇沓髸r(shí)、子時(shí)肝膽經(jīng)氣旺盛，氣血充盈，適時(shí)用藥有利于藥效發(fā)揮，同時(shí)間歇性給藥可減少對(duì)皮膚損傷，便于長(zhǎng)期治療

。在臨床用藥同時(shí)，雷師指導(dǎo)患者積極主動(dòng)地進(jìn)行情志、飲食、起居等調(diào)養(yǎng)及習(xí)練太極拳，武當(dāng)太極拳是一種意識(shí)、呼吸、動(dòng)作緊密結(jié)合的運(yùn)動(dòng)，注重陰陽平衡，氣血調(diào)整，身心合一，內(nèi)外兼修，形神兼?zhèn)?，?qiáng)調(diào)身體的均衡發(fā)展。通過調(diào)身(松而不懈，緊而不僵，舒適自然)、調(diào)息(調(diào)整呼吸的頻率和幅度)、調(diào)心(調(diào)整意識(shí))促進(jìn)人體內(nèi)氣運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，增強(qiáng)元?dú)?，?qiáng)化人體各器官系統(tǒng)功能，激發(fā)人體潛在功能

，配合藥物治療達(dá)到了事半功倍之效。

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