慢性乙型肝炎(CHB)是世界范圍內(nèi)重大的傳染性疾病,全世界估計有2.92億人感染了慢性乙型肝炎病毒(HBV)
,近年來,干擾素、核苷(酸)類似物以及提高機體免疫功能等治療方法有很大進展,但核苷(酸)類似物需要長期服藥,停藥后病情易反彈,患者依從性不佳。干擾素雖然能調(diào)節(jié)機體免疫,但仍存在副作用較大,抑制病毒復制作用有限等問題
。大量的臨床研究表明,中藥復方湯劑在改善CHB患者癥狀、恢復肝功能以及延緩纖維化等方面與單純使用西藥相比有著明顯的優(yōu)勢
。但由于CHB患者的體質(zhì)不同,慣用藥物也不同,所以很難把握中藥治療乙型肝炎的整體規(guī)律。本研究以中國知網(wǎng)近十年來治療乙型肝炎隨機對照研究(RCT)文獻為主體,以中藥的性味歸經(jīng)為研究對象,采用數(shù)據(jù)挖掘及網(wǎng)絡藥理學方法,總結中藥治療乙型肝炎的規(guī)律,并分析其潛在分子機制,旨在為中藥治療乙型肝炎提供新思路。
1.1 數(shù)據(jù)來源 以“乙型肝炎”“中醫(yī)”“中藥”為檢索詞,檢索CNKI數(shù)據(jù)庫中2011年1月1日至2021年4月1日關于中醫(yī)藥治療乙型肝炎的 RCT文章。
多措并舉 創(chuàng)新土地集約利用(黃小珊) ........................................................................................................ 6-50
1.2 處方篩選
1.2.1 納入標準:①中藥復方治療乙型肝炎的臨床隨機對照文章;②第一診斷為乙型肝炎;③藥味、用法明確;④臨床研究治療有效或能改善患者癥狀(具有統(tǒng)計學差異,
<0.05)。
金安區(qū)耕地級別以社會經(jīng)濟因素與區(qū)位因素影響為主,自然因素影響為輔。金安區(qū)自然地力條件并不優(yōu)秀,但因其社會條件,耕地收益水平較高。為此可以在保持自身區(qū)位優(yōu)勢的基礎上,調(diào)整種植業(yè)結構,全面優(yōu)化糧油業(yè),提升瓜果蔬菜業(yè),建好六合路、六舒路、六壽路“三路”生態(tài)農(nóng)業(yè)示范走廊,加強農(nóng)業(yè)科技示范園建設。改善耕地培肥情況,在北部山地平原區(qū)利用冬閑種植紫云英、鼠茅草等綠肥;與中部丘陵崗地區(qū)增施有機肥,推廣秸稈還田;在南部低山丘陵區(qū)搞好水土保持,利用草場資源發(fā)展畜牧業(yè)。
1.3 處方錄入及預處理 將納入文獻的原始數(shù)據(jù)(方劑名稱、中藥名稱及劑量)錄入Excel 2019表格,再對數(shù)據(jù)進行預處理,主要包括以下幾項內(nèi)容:修正存在錯誤的中藥名稱;參照“十三五”《中藥學》和2020版《中國藥典》規(guī)范并統(tǒng)一中藥名稱;按照《中國藥典》對藥物進行分類;按照《中國藥典》以及《中藥學》確定藥物的四氣五味及歸經(jīng)。
2.2 性味歸經(jīng)統(tǒng)計與分析 篩選出的藥物在四氣中所占比重從大到小依次為:寒(90次)>溫(83次)>平(48次)>涼(14次)>熱(4次)。藥物在五味中所占的比重大小依次為:苦(117次)>甘(112次)>辛(88次)>咸(26次)>酸(17次)>淡(11次)>澀(8次)。藥物歸經(jīng)按頻次從多至少依次為:肝(132)>肺(89)>脾(86)>胃(85)>腎(74)>心(56)>大腸(22)>膽(21)>膀胱(20)>小腸(16)>心包(4)>三焦(3)。
見面的地點定在律師事務所。6 3歲的謝修平比實際年齡更顯老,這是鄉(xiāng)下人共同的特征。身體還壯實,看不出有什么不便的地方。蘇楠握了握他的手,說她代表委托人,謝謝他出來作證。
2.1 頻數(shù)統(tǒng)計 對于篩選后的472首中藥復方進行統(tǒng)計,共有239味中藥,所有中藥共出現(xiàn)5 034次,使用頻次高于100次的有11味中藥,其中占比與出現(xiàn)頻次見表1。
1.5 網(wǎng)絡藥理學對藥物的深度分析 將Excel 2019中所得到的出現(xiàn)頻率前十味的藥物,在中醫(yī)藥系統(tǒng)藥理學平臺(TCMSP)進行中藥有效成分篩選,同時通過GeneCards、OMIM、PharmGkb、TTD、DrugBank數(shù)據(jù)庫,使用“Hepatitis B”作為檢索詞獲取乙型肝炎的相關靶標,使用Draw Venny Diagram在線程序構建中藥-疾病交集靶點,在 Cytoscape3.8.2中構建藥物-疾病-靶基因網(wǎng)絡圖,并將基因提交至 String 網(wǎng)站繪制蛋白質(zhì)相互作用關系圖(PPI),并進一步利用Cytoscape3.8.2篩選核心蛋白成分構建PPI網(wǎng)絡圖,再利用R4.0.5軟件進行GO富集分析和KEGG通路富集分析,預測治療乙型肝炎的最高頻藥物的可能作用機制。
采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析。以均數(shù)差(MD)作為連續(xù)性變量的統(tǒng)計量,并計算其95%置信區(qū)間(CI)。對納入研究的異質(zhì)性進行χ2檢驗,若各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P>0.10,I2<50%),則采用固定效應模型進行Meta分析;反之,則采用隨機效應模型進行Meta分析。當存在臨床異質(zhì)性時,繪制倒漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析。
1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計以及分析 共下載1 089篇文章,經(jīng)過篩選后保留472首方劑,使用Excel 2019表格對保留的方劑進行分析,統(tǒng)計中藥的頻數(shù),篩選高頻藥物,并對藥物的性味歸經(jīng)進行頻數(shù)分析,初步歸納出乙型肝炎的用藥特點及高頻藥物;運用IBM SPSS Modeler 18進行藥物關聯(lián)規(guī)則分析,將最低支持度設定為15%,置信度為80%,最大前項數(shù)為5,從而得到處方規(guī)律,并挖掘核心藥物群。聚類分析:將數(shù)據(jù)導入至IBM SPSS Modeler 18軟件中,針對高頻藥物,根據(jù)功效、性味、歸經(jīng)等進行聚類分析,總結治療乙型肝炎的核心處方藥對。
1.2.2 排除標準:①診斷不明確;②具體處方記錄不完整;③方藥組成、劑量均相同的處方僅保留最早發(fā)表者,其余的均剔除。④非臨床數(shù)據(jù)如動物實驗、機制研究等;⑤檢索文獻中報道患者合并其他疾病如糖尿病、高血壓、抑郁癥等。
日前,北京建工土木公司以29.85億元中標目前國內(nèi)體量最大的地下空間工程——蘇州吳中太湖新城地下空間工程,并將依托北京建工建筑技術公司把該工程打造為國內(nèi)第一個地下空間領域的綠色建筑。
2.3 關聯(lián)分析與聚類分析
2.3.1 治療乙型肝炎常用藥的關聯(lián)分析 運用IBM SPSS Modeler 18.0對所有藥物用Apriori算法進行關聯(lián)規(guī)則分析,設置最小支持度為15%,置信度為80%,最大前向項數(shù)為5,支持度由高到低排序,共得到核心藥對16個見表2。治療乙型肝炎藥物的關聯(lián)網(wǎng)絡化展示見圖1。
2.3.2 治療乙型肝炎常用中藥的聚類分析 將頻數(shù)前10位藥物列為高頻藥物,導入IBM SPSS Statistics 25中,對高頻藥物進行聚類分析,選擇聚類方法為組間聯(lián)合、皮爾遜相關性,最小聚類數(shù)5,最大聚類數(shù)10,結合中醫(yī)學相關理論,得到4個中藥聚類組合,聚類分析結果見表3、圖2。
2.4 網(wǎng)絡藥理學分析高頻藥物治療乙型肝炎的潛在作用機制高頻藥物的靶標預測結果 將出現(xiàn)頻率最高的前十位藥物定義為高頻藥物,使用中藥系統(tǒng)藥理學數(shù)據(jù)庫分析平臺(TCMSP,http://tcmspw.com/tcmsp.php)檢索高頻藥物的有效成分和作用靶點,并根據(jù)口服生物利用度(OB)≥30%以及類藥性(DL)≥0.18,除去重復項,篩選出188個化學成分、281個作用靶點。在GeneCards等數(shù)據(jù)庫搜索相關靶標并去重后獲得疾病靶點數(shù)10 992個,藥物與乙型肝炎疾病靶點交集為235個,利用Cytoscape軟件構建疾病-藥物-活性成分-靶點網(wǎng)絡(外圈代表藥物成分),黃色代表活性成分黃芪,紫色代表茵陳,棕色代表白芍,深藍色代表白術,綠色代表柴胡,紅色代表丹參,白色代表茯苓,黑色代表郁金,粉色代表當歸,淺藍色代表甘草,內(nèi)圈中藍色代表靶點,靶點越大表明藥物對應靶點越多,其中A、B、C、D為中藥共有成分,見圖3。中藥共有成分見表4。利用STRING(https://string-db.org/)數(shù)據(jù)庫獲取蛋白互作關系,首先設置PPI網(wǎng)絡圖設置置信區(qū)間為95%以上,并將蛋白互作關系導入Cytoscape軟件,再使用CytoNCA進行篩選出其中的核心蛋白,構建構建蛋白互作網(wǎng)絡(PPI),如圖4。
通過數(shù)據(jù)庫 Bioconductor(http://bioconductor.org/)對高頻藥物治療乙型肝炎作用的靶標進行基因symbol的ID轉(zhuǎn)換,運用R語言的ClusterProfiler、org.Hs.eg.db、enrichplot、ggplot2包進行GO和KEGG富集分析,GO分析共獲得涉及 BP(生物學過程)2 633個,CC(細胞組分)126個,MF(分子功能)274個,取前10位藥物得到生物功能的氣泡圖和KEGG通路富集分析的柱狀圖(圖5,6)。其中點越大則富集基因越多,
值越小顏色越紅,代表與高頻藥物組合治療乙型肝炎關系越密切。主要涉及藥物反應、金屬離子反應、氧化應激反應等生物過程。KEGG通路富集得出188條信號通路(
<0.05),取前30條繪制柱狀圖。其中主要涉及乙型肝炎、白介素-17、巨細胞病毒感染、脂質(zhì)與動脈硬化等通路見圖7,紅色代表通路中相關的靶點。其中長度越長代表富集的基因越多,
值越小顏色越紅。
3.1 乙型肝炎的中醫(yī)藥治療以清熱解毒、健脾化濕、扶正化瘀為主 慢性乙型肝炎,在中醫(yī)古籍中并無與之完全對應的疾病,中醫(yī)治療多從其引起癥狀如“黃疸”“脅痛”等進行治療。譚曉風認為,“黃疸”最早為“癉”的通假字
,其最早記載在《山海經(jīng)》中“西水行百里……服之已癉
”,而醫(yī)學專著中首次出現(xiàn)“疸”為《黃帝內(nèi)經(jīng)》,而后的《難經(jīng)》也對于黃疸有描述,直至《金匱要略》中確立對于黃疸的基本治法,并將黃疸分為3種基本類型,谷疸、酒疸、女勞疸,其治法大多從清熱祛濕為主,處方則多使用麻黃連軺赤小豆湯、茵陳蒿湯、硝石礬石散、梔子大黃湯等方劑,這與數(shù)據(jù)統(tǒng)計中清熱藥出現(xiàn)最多的結果相呼應,同時《金匱要略》中也揭示了黃疸病的病機為“黃家所得,從濕得之”,故而治療乙型肝炎利水滲濕藥、化濕藥均在前列。然而《金匱要略》中提到:“黃疸之病,當以十八日為期,治之十日以上瘥,反劇為難治”。對于病情遷延的治療方法,則給出了“寒濕中求之”的原則,因而后世醫(yī)家在治療黃疸時,將黃疸分為“陰黃”“陽黃”,亦或是現(xiàn)代醫(yī)家的新觀點“陰陽黃
”,或有醫(yī)家提出以“衛(wèi)氣營血”論治慢性乙型肝炎發(fā)生發(fā)展的不同階段
,故慢性乙型肝炎治療不能單以清熱祛濕,否則療效不佳。而對于療程較長,預后不佳的患者,其病機往往與“女勞疸”相似,均為肝腎不足,并有濕熱瘀血,其癥狀“額上黑……腹如水狀不治”也與乙型肝炎失代償期表現(xiàn)極為相似,故現(xiàn)代醫(yī)家在治療慢性乙型肝炎時注重補益,進而利水滲濕,并輔以活血化瘀。聚類分析顯示,藥物組合分別為:白術-茯苓-當歸、柴胡-白芍-甘草、丹參-黃芪-郁金、茵陳,反應了健脾利濕,疏肝活血、扶正化瘀,為基本治療方法。其反映了現(xiàn)代醫(yī)家治療慢性乙型肝炎多以扶正為基本方法。藍青強教授
認為慢性乙型肝炎早期應該以培土健脾胃為主,晚期肝脾腎三臟失調(diào),則需陰陽雙補、疏肝健脾;江一平教授
則認為慢性乙型肝炎早期應治以祛邪為主,兼以扶正,中期則肝脾同病,虛實夾雜,故以扶正祛邪,晚期正虛瘀結,以正虛為主,當重用扶正之品,佐以清利余邪,活血化瘀。以上諸多方法都能夠從不同的方面有效遏制疾病的進展,提高乙型肝炎患者免疫應答水平,延緩纖維化進展,促進肝功能恢復。數(shù)據(jù)分析圖顯示,藥物的性味歸經(jīng)以歸肝經(jīng)最多,其次為肺,再次為脾胃與腎經(jīng);四氣以寒、溫為主;五味則以苦、甘為主,反映病位在肝,繼而影響脾胃;病性屬本虛標實,本虛在肝腎,標實在肝膽脾胃,以濕熱為主,濕熱日久影響氣機,進而成瘀。
3.2 高頻藥物治療慢性乙型肝炎的機制 通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥治療乙型肝炎,多以清熱利濕,扶正補虛為根本治療大法,現(xiàn)代醫(yī)學則認為乙型肝炎的感染慢性化與機體免疫耐受有著密切關系,例如兒童患者發(fā)生乙型肝炎慢性化的一種可能是免疫系統(tǒng)不成熟
,而中藥治療的具體分子機制則有待進一步挖掘,利用網(wǎng)絡藥理學分析,共篩選出高頻藥物的188個化學成分、280個作用靶點,以關鍵詞“Hepatitis B”搜索,得到高頻藥物的活性成分與疾病的交集靶點235個,而相關的PI3K-Akt-mTOR、JAK-STAT、JNK等通路則與乙型肝炎的發(fā)生、發(fā)展、以及人體的免疫系統(tǒng)的生理病理變化具有密切的關系
。通路中的核因子κB(NF-κB)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)等具體靶點則是中藥有效成分的研究熱點,NF-κB與炎癥、細胞凋亡以及腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關
,TNF-α則是多種細胞分泌并且引起炎癥的一種常見細胞因子;白細胞介IL-6是一種多效性細胞因子,通過調(diào)節(jié)獲得性免疫,在炎癥、肝再生和抗感染等方面發(fā)揮多種作用
。黃芪多糖能夠通過TLR4(Toll-like receptor4)介導的MAPK和NF-κB激活進而上調(diào)TNFα、IL-6、iNOS的基因表達
,進而促進巨噬細胞的細胞毒作用,對乙型肝炎患者的免疫系統(tǒng)具有激活作用。此外,黃芪糖蛋白還可能通過抑制神經(jīng)炎癥、減少趨化因子的分泌和細胞黏附而減輕自身免疫性腦脊髓炎(EAE)的發(fā)病
。芍藥總苷則擁有多種生物活性,包括抗炎、抗氧化、保護肝臟、抗抑郁、抗腫瘤和調(diào)節(jié)免疫等作用,其具體調(diào)節(jié)機制可能是與調(diào)節(jié)B、T細胞和DC細胞、調(diào)節(jié)NF-κB、MAPK和PI3K/Akt等信號通路
、抑制免疫細胞的成熟和功能表達及IL-6等炎癥因子的釋放有關。柴胡皂苷是柴胡的有效成分之一,其有多種分子亞型,具有抗腫瘤,保護肝臟、抗抑郁等作用
,其也能通過調(diào)節(jié) PI3K-AKT 以及NF-κB等通路調(diào)節(jié)免疫功能,抗免疫炎癥反應,并且可抑制由肝損傷引起的肝組織以及血清 AST、ALT 水平上升、抑制細胞因子TNF-α與 IL-1β的表達,同時能抑制NF-κB信號途徑的激活,從而保護肝細胞,降低肝損傷的程度
。丹參的主要活性成分之一是丹參酮,丹參酮具有多種作用,涉及多種信號通路,包括抗增殖、抗凋亡、抗炎和抗氧化應激等
,其能通過激活細胞外基質(zhì)酶進而減少細胞外基質(zhì)的過度沉積而對肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展起防護作用
;丹參酮ⅡA還可在不同濃度梯度下,分別通過不同的作用機制,如影響基質(zhì)金屬蛋白酶2(MMP-2)和基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)的表達、NF-κB、miR30b-p53-PTPN11/SHP2通路、膜流動性,以及對于TGF-β Hippo通路的調(diào)節(jié)來治療肝細胞癌
。除此之外,丹參對于肝細胞還具有保護作用,亦可通過適當促進細胞凋亡而減輕肝臟缺血-再灌注損傷
。中藥復方的作用機制更加復雜,茵陳與甘草在不同的配比比例下,對于膽汁淤積性肝損傷的作用也有不同,當方劑中甘草用量重而茵陳用量輕時,可顯著改善肝細胞的炎癥反應、以及血漿總膽汁酸、膽紅素、TBil、ALT、AST、ALP活性;而茵陳用量重而甘草用量輕時,則可能加重炎癥反應
。綜上所述,中藥治療乙型肝炎有多靶點、多通路、多方面治療的優(yōu)勢,高頻藥物的組合或許可以成為治療乙型肝炎的下一個方向。
3.3 本研究的不足之處 課題組初步研究了中國知網(wǎng)關于治療乙型肝炎的中藥復方組方用藥規(guī)律及高頻藥物對乙型肝炎患者的作用靶點及通路,為中藥成藥開發(fā)及臨床組方用藥提供了一定的借鑒意義。在研究過程中,課題組總結出本研究存在以下不足:本次研究的治療乙型肝炎文獻為近10年中國知網(wǎng)的文獻總結,后續(xù)可繼續(xù)擴大數(shù)據(jù)收集范圍。其次是因?qū)χ兴幍挠行С煞盅芯可蟹峭耆浞郑虼吮狙芯拷Y果只能提示高頻藥物的潛在作用靶點以及可能的作用機制,后續(xù)的研究要更全面地揭示中藥的作用機制。最后本次研究的高頻藥物從中醫(yī)理論來看以疏肝理氣、健脾化濕為主,而補虛類的補腎藥物則未在高頻藥物中出現(xiàn),而有部分現(xiàn)代醫(yī)家對于補腎法治療乙型肝炎有獨到的經(jīng)驗,后續(xù)可再行研究。
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