周赫

腸桿菌科細(xì)菌通常定植于人體的腸道以及呼吸道，是導(dǎo)致人體發(fā)生消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等的重要致病菌[1]。其中肺炎克雷伯菌相對較為常見，碳青霉烯類抗菌藥物作為一種抗菌活性最強(qiáng)、抗菌譜最廣的抗菌藥物，具有對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定以及毒性低等特點(diǎn)，在臨床上的嚴(yán)重細(xì)菌感染治療中得到了重用。但是由于盲目推崇等因素導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)了對該類抗菌藥物濫用的現(xiàn)象，進(jìn)而造成抗碳青霉烯類耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)[2-3]。該種現(xiàn)象的發(fā)生將會增大受到該類菌種感染患者的治療難度，然而通常感染的病情發(fā)展較快，如果患者感染該類細(xì)菌后得不到有效控制將可引起全身感染，導(dǎo)致其生命受到威脅。由于單藥治療的效果不理想，促使了多藥聯(lián)合的治療方式出現(xiàn)[4]。本文將對頭孢他啶/阿維巴坦聯(lián)合比阿培南治療抗碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的藥敏情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月—2021年6月32株菌作為本次的研究對象，菌株由吉林市中心醫(yī)院分離得出，所選擇的菌株均采用Vitek MS（法國梅里埃公司）鑒定為肺炎克雷伯菌。標(biāo)本分別為痰液7株、血液9株、腹水8株、尿液8株。所有樣本在采樣后2 h內(nèi)送檢。同一例患者同種標(biāo)本在多次送檢后檢出同菌株以單次計(jì)算。

1.2 方法

最小抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）值測定：采取微量肉湯稀釋法，檢測32株抗碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌對比阿培南、頭孢他啶/阿維巴坦以及頭孢他啶/阿維巴坦聯(lián)合比阿培南的MIC值。嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行菌懸濁液的配制，并準(zhǔn)備抗菌藥物以及接種物濃度試驗(yàn)等。將儲存的菌株進(jìn)行復(fù)蘇處理后，取出培養(yǎng)了16～8 h的新鮮菌株進(jìn)行0.5麥?zhǔn)蠞岫染鷳乙旱呐渲?。使用穆勒欣頓肉湯（Mueller Hinton broth，MHB）進(jìn)行稀釋，稀釋比例為1∶1 000，將配制完成的菌懸液加入至每個(gè)孔中，加入量為100 μL，菌懸液的濃度為105cfu/mL。隨后將配制完成的相應(yīng)濃度的抗菌藥物加入，分別是阿培南、頭孢他啶/阿維巴坦以及頭孢他啶/阿維巴坦聯(lián)合比阿培南，頭孢他啶與比阿培南的終濃度范圍在0.5～2 048 μg/mL，阿維巴坦的終濃度為4 μg/mL。

藥敏性分析：根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）2007年推薦紙片擴(kuò)散法[5]藥敏試驗(yàn)進(jìn)行分析。藥敏試驗(yàn)結(jié)果嚴(yán)格分析MIC值與抑菌環(huán)直徑的讀取。對于紙片擴(kuò)散法，在反射光照明的條件下，使用游標(biāo)卡尺或者直尺精細(xì)測量。讀取結(jié)果后應(yīng)根據(jù)CLSI中表“抑菌圈直徑及MIC解釋標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行結(jié)果判斷。其中，多重耐藥（multi drug resistance，MDR）指對在抗菌譜范圍內(nèi)的3類或3類以上抗菌藥物不敏感（包括耐藥和中介）；泛耐藥（extensivedrugresistance，XDR）指對除1 ～ 2類抗菌藥物（主要指多粘菌素類和替加環(huán)素）外，幾乎對所有類別抗菌藥物不敏感；全耐藥（ pandrug resistance，PDR）指對目前臨床應(yīng)用的所有類別抗菌藥物均不敏感。

1.3 觀察指標(biāo)

對應(yīng)用頭孢他啶/阿維巴坦、比阿培南以及頭孢他啶/阿維巴坦聯(lián)合比阿培南的MIC值進(jìn)行對比，包括MIC50與MIC90。分析抗碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌對上述三種用藥方式的藥敏性。并分析產(chǎn)不同碳青霉烯酶的抗碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌在不同用藥方式下的MIC值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同用藥方式的MIC值比較結(jié)果

結(jié)果顯示，頭孢他啶/阿維巴坦聯(lián)合比阿培南與頭孢他啶/阿維巴坦相比，MIC50下降64倍，MIC90下降8倍；頭孢他啶/阿維巴坦聯(lián)合比阿培南與比阿培南相比，MIC50下降512倍，MIC90下降256倍，見表1。

表1 不同用藥方式的MIC值比較結(jié)果（μg/mL，）

表1 不同用藥方式的MIC值比較結(jié)果（μg/mL，）

MIC90頭孢他啶/阿維巴坦 512/256 1 024/32比阿培南 1 024 2 048頭孢他啶/阿維巴坦與比阿培南 8/4/2 128/4/8抗菌藥物 MIC50

2.2 不同用藥方式的藥敏性分析

在藥敏性方面，頭孢他啶/阿維巴坦聯(lián)合比阿培南（96.88%，31/32）顯著高于頭孢他啶/阿維巴坦（68.75%，22/32），差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.892，P=0.003）；頭孢他啶/阿維巴坦（68.75%，22/32）高于比阿培南（28.13%，9/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.573，P=0.001）。

2.3 產(chǎn)不同碳青霉烯酶的抗碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌在不同用藥方式下的MIC值

結(jié)果顯示，32株抗碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌中有20株為產(chǎn)KPC-2抗碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌，頭孢他啶/阿維巴坦聯(lián)合比阿培南與頭孢他啶/阿維巴坦相比，MIC50下降64倍，MIC90下降8倍；12株為產(chǎn)NDM-1抗碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌，頭孢他啶/ 阿維巴坦聯(lián)合比阿培南與頭孢他啶/ 阿維巴坦相比，MIC50下降32倍，MIC90下降4倍，見表2。

表2 產(chǎn)不同碳青霉烯酶的抗碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌在不同用藥方式下的MIC值（μg/mL，）

表2 產(chǎn)不同碳青霉烯酶的抗碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌在不同用藥方式下的MIC值（μg/mL，）

抗菌藥物 產(chǎn)KPC-2抗碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌 產(chǎn)NDM-1抗碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌MIC50 MIC90 MIC50 MIC90頭孢他啶/阿維巴坦 512/256 1 024/32 512/256 1 024/32比阿培南 1 024 2 048 1 024 2 048頭孢他啶/阿維巴坦/比阿培南 8/4/2 128/4/8 16/8/32 256/8/512

3 討論

在抗碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌中比較多見的是肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌感染可引發(fā)嚴(yán)重的急性肺疾病，并且在病情的進(jìn)展下可引發(fā)全身感染，導(dǎo)致患者因全身衰竭而死亡[6-7]。因此，對該菌種感染的治療引起了臨床的高度重視。有研究[8-9]指出頭孢他啶/阿維巴坦治療抗碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染的顯著效果，且在Castanheira等[10]的研究中表示治療由抗碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌引起的感染的藥物選擇非常有限，頭孢他啶/阿維巴坦對所有攜帶多種耐藥機(jī)制的碳青霉烯酶陰性的抗碳青霉烯類耐藥腸桿菌表現(xiàn)出完全的體外活性。但我們發(fā)現(xiàn)在臨床應(yīng)用時(shí)的效果并不理想，推測這可能與地區(qū)差異有關(guān)。碳青霉烯類抗菌藥的抗菌活性強(qiáng)、抗菌譜廣，常用的碳青霉烯類抗菌藥物包括美羅培南、厄他培南、亞胺培南，在相關(guān)研究中提到抗碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌對上述藥物的耐藥性已經(jīng)達(dá)到了100%[11]。因此上述藥物已經(jīng)不再適合用于抗碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的治療。比阿培南作為上市相對較晚的碳青霉烯類抗菌藥物，在臨床上并不常用。故本文將對頭孢他啶/阿維巴坦與比阿培南聯(lián)合應(yīng)用的效果進(jìn)行分析。

MIC值的測定主要用于對抗感染藥物抵抗病原微生物的能力評估，在臨床用藥中，抗感染藥物在患者體內(nèi)需要達(dá)到的濃度不能低于MIC值，才能有效抵抗病原微生物[12-13]。當(dāng)MIC值越小時(shí)則反映藥物對抵抗病原微生物的能力越強(qiáng)。在此次研究中，頭孢他啶/阿維巴坦聯(lián)合比阿培南與頭孢他啶/阿維巴坦相比，MIC50下降64倍，MIC90下降8倍；頭孢他啶/阿維巴坦聯(lián)合比阿培南與比阿培南比，MIC50下降512倍，MIC90下降256倍。由該結(jié)果能夠看出將頭孢他啶/阿維巴坦與比阿培南聯(lián)合應(yīng)用，能夠分別在應(yīng)用頭孢他啶/阿維巴坦或者應(yīng)用比阿培南的基礎(chǔ)上增強(qiáng)抵抗抗碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的強(qiáng)度。并且在不同用藥方式下藥敏性從高到低：頭孢他啶/阿維巴坦聯(lián)合比阿培南＞頭孢他啶/阿維巴坦＞比阿培南。進(jìn)一步說明了頭孢他啶/阿維巴坦與比阿培南聯(lián)合應(yīng)用能夠提升抗菌藥物的藥敏性，這有助于提升治療效果。不同的抗菌藥物聯(lián)合使用能夠發(fā)揮協(xié)同或者附加作用，同時(shí)阿維巴坦屬于二氮雜環(huán)雙辛酮化合物，是目前最被看好的β內(nèi)酰胺酶抑制劑，其本身不具備抗菌活動，但是阿維巴坦與抗菌藥物聯(lián)用時(shí)，有提高抗菌藥物活性的作用，可增強(qiáng)對細(xì)菌的抵抗能力[14-15]。產(chǎn)NDM-1抗碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌屬于非產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌，目前大量的研究集中于產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌上，關(guān)于非產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌的相關(guān)研究數(shù)據(jù)罕見。外排泵過表達(dá)、外膜蛋白通透性降低、β-內(nèi)酰胺酶基因產(chǎn)生是造成肺炎克雷伯菌對碳青霉烯產(chǎn)生耐藥性的重要原因，外膜孔蛋白缺失或者減少導(dǎo)致藥物有效成分能夠進(jìn)入細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的量大大減少；OmpK35與OmpK36作為孔道蛋白對細(xì)菌的耐藥性產(chǎn)生有重要作用，而在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)了非產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌存在不同程度的OmpK35與OmpK36缺失或者表達(dá)水平降低[16]。在本次研究中，產(chǎn)KPC-2抗碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌，頭孢他啶/阿維巴坦聯(lián)合比阿培南與頭孢他啶/阿維巴坦相比，MIC50下降64倍，MIC90下降8倍；產(chǎn)NDM-1抗碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌，頭孢他啶/阿維巴坦聯(lián)合比阿培南與頭孢他啶/阿維巴坦相比，MIC50下降32倍，MIC90下降4倍。由此可見，同樣的藥物種類與劑量，產(chǎn)NDM-1抗碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的MIC值下降倍數(shù)更小，說明產(chǎn)NDM-1抗碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的治療難度相對更大。因此，筆者建議臨床上采用頭孢他啶/阿維巴坦與比阿培南聯(lián)合治療抗碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加劑量，以確保在短時(shí)間內(nèi)得到有效的治療效果，避免多次低劑量治療給該菌種提供了耐藥菌株形成的機(jī)會。

綜上所述，將頭孢他啶/阿維巴坦與比阿培南聯(lián)合應(yīng)用，能夠增強(qiáng)對抗碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染治療的藥敏性，有利于提升對該類細(xì)菌的治療效果。