吳海燕 , 馬玉捷, 李 慧 , 謝富強

(1.中國農業(yè)大學動物醫(yī)學院 ， 北京 海淀 100193 ； 2.湖南生物機電職業(yè)技術學院 ， 湖南 長沙 410127 ；3.北京中農大動物醫(yī)院有限公司 ， 北京 海淀 100193)

肝葉扭轉(Liver lobe torsion，LLT)是一類較為罕見的疾病，已報道發(fā)生于人類和多種動物，如犬、貓、馬、豬、兔、水獺[1]。犬最常見肝左外葉扭轉，與此肝葉體積、活動性較大有關，不同報道中臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預后差異較大。犬LLT存在急性或慢性病程，常見臨床癥狀無特異性，如腹痛、嘔吐、厭食、倦怠、虛脫或突然死亡，常發(fā)于中老年犬中的中、大型犬，發(fā)病原因及風險因素不明。我院于2017年11月曾確診1例LLT的病例，報告如下。

1 病例介紹

1.1 基本信息及病史 松獅，4歲，雌性未絕育，免疫及驅蟲史不詳。患犬就診前1日突發(fā)腹圍增大，在其他醫(yī)院進行X線檢查懷疑急性胃擴張，來本院就診時嘔吐大量液體，腹圍迅速縮小。主訴就診時精神狀態(tài)較昨日好轉。

1.2 體格檢查 患犬精神沉郁，黏膜干燥、潮紅，脫水程度8%～10%。

1.3 實驗室檢查

1.3.1 血常規(guī)檢查 血常規(guī)檢查結果顯示血小板顯著減少(11×109個/L，參考范圍：148×109～484×109個/L)，血涂片可見1～2個血小板/油鏡視野，可能與消耗過度、血栓形成相關。白細胞與紅細胞指標未見明顯異常。

1.3.2 生化檢查 生化檢查結果顯示總蛋白(TP)輕度升高(71.5 g/L,參考范圍：54～71 g/L)，可能與脫水相關；天冬氨酸氨基轉移酶(AST)顯著升高(>10 830 U/L，參考范圍：10～66 U/L)，堿性磷酸酶(ALP)升高(531.92 U/L,參考范圍：20～200 U/L)，肌酸激酶(CK)顯著升高(6 609 U/L,參考范圍：0～150 U/L)，乳酸脫氫酶(LDH)顯著升高(3 501.42 U/L,參考范圍：0～200 U/L)，提示可能存在組織壞死及血栓形成。其他指標未見異常。

1.3.3 腹腔液分析 蛋白定量5.1 g/dL；鏡檢未見病原微生物；紅細胞(RBC)總數(shù)(5.9×1012/L,參考范圍：5.65×1012～8.87×1012/L)、紅細胞壓積(HCT，36.6%,參考范圍：37.3%～61.7%)接近外周血，血小板計數(shù)低(18×109/L)，提示腹腔液為滲出液，腹腔內急性出血。

1.4 影像學檢查

1.4.1 腹部X線檢查 右前腹部腸管向后側移位，正位胃軸偏移，幽門向后移位，右腎略向后內側移位，從T13-L2水平移至L1-L3水平(圖2)，提示團塊及團塊效應可能來源于右側肝葉；腹部漿膜細節(jié)不清，提示腹膜腔積液(圖1、2)。

圖1 患犬右側位腹部X線片

1.4.2 腹部超聲 右側單獨一肝葉(L)增大，回聲均勻，肝內血管增粗，血管壁增厚，多普勒模式下血流信號缺失或減少(圖3)。腹膜腔可探及游離的積液(FF)(圖4)。提示LLT或血栓栓塞。

圖3 肝內血管無血流信號的超聲圖

圖4 腹膜腔積液的超聲圖

1.4.3 腹部電子計算機斷層掃描(CT) 左外肝葉顯著增大，輪廓不規(guī)則，移位至右腹部(圖5)；造影后，左外葉及左內葉均未見明顯增強(圖5、6)。伴有腹膜腔滲出。提示左側肝外葉扭轉，左內葉血供不足可能與左外葉扭轉或血栓形成相關。在最大密度投影模式下肝內血管圖中可見，肝臟左外葉分支充盈不良，并向右側偏轉(圖7)。容積重建的門脈系統(tǒng)中可見肝臟左外葉分支變細(充盈不良)，并向右側偏轉(圖8)。

圖5 造影后腹部冠狀面重建圖

圖6 造影后腹部橫斷面圖

圖7 肝臟血管最大密度投影圖

圖8 肝臟門靜脈容積重建圖

1.5 開腹探查及剖檢 主人在腹腔探查過程中選擇了安樂死。死后進行尸檢發(fā)現(xiàn),左側肝外葉顯著增大，表面可見破裂，移位至右側；另可見左肝外葉根部扭轉后血管形成的扭轉索,提示左側肝外葉發(fā)生360°扭轉。

1.6 診斷 左側肝外葉扭轉。

2 討論

大部分犬LLT為急性發(fā)作，有時可見慢性病程，可能存在完全扭轉或不完全扭轉。發(fā)病犬的體重中位數(shù)為37.2 kg(8.3～82.0 kg)，偏好大型犬。最常見的主訴是嘔吐、嗜睡、厭食、消瘦、腹瀉和腹痛。心動過速、嗜睡、脫水、腹痛、腹部波動感、脈搏無力和心律失常是最常見的體格檢查結果。其他體格檢查結果包括可觸及的腹部腫塊、蒼白的黏膜和高熱(直腸溫度>39.4 ℃)[1]。本病例中患犬出現(xiàn)的臨床癥狀為嘔吐及精神沉郁，體格檢查提示中度脫水。

LLT最常見的血液學異常是成熟中性粒細胞增多癥和白細胞增多癥，偶見貧血(HCT低至9%)。據(jù)文獻報道，曾有1只犬凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)輕度延長，但活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time,APTT)正常[1]。本病例中患犬可見的血液異常為血小板減少癥，推測可能與彌散性血管內凝血(Disseminated intravascular coagulation，DIC)病程相關。從另一篇文獻提到的LLT手術不及時可導致如全身反應綜合征或彌漫性血管內凝血障礙的并發(fā)癥[2]中得到支持。

LLT最常見的生化異常是谷丙轉氨酶(ALT)、AST和ALP升高、低白蛋白血癥、高總膽紅素血癥等[1]。而本病例中ALT、膽紅素等并未出現(xiàn)明顯升高，而ALP可見升高。推測可能與肝葉損傷處于晚期，無法持續(xù)釋放ALT以被檢測，而ALP持續(xù)增加，出現(xiàn)峰值較晚，也就可以理解。

影像檢查中，LLT大部分病例在X線檢查中可見到腹部團塊，但無法確定來源。而超聲檢查中，有一半以上的病例可見到多普勒模式下血供減少的征象，支持LLT的診斷；超聲檢查的其他發(fā)現(xiàn)有腹腔實質團塊、腹腔積液等[1]。文獻報道顯示，有時無法區(qū)分LLT或血栓栓塞，亦或二者皆有[3]。關于電子計算機斷層掃描(CT)檢查進行LLT診斷的文獻較少，2006年的1篇病例報道[4]顯示，CT檢查可見扭轉的肝葉位置發(fā)生改變，肝葉邊緣破裂，病例中血腹的來源可能與此相關。在造影后，病變肝葉不增強，與正常肝葉形成鮮明對比[4]。當病例存在肝臟右內葉及方葉扭轉，同時伴有膽囊的扭轉時，CT能更好地顯示相關肝葉，同時評估與之相關的膽囊病變[5]。本病例中LLT符合CT所能觀察到的肝葉變位、相應血管分支狹窄等表現(xiàn)。LLT大部分發(fā)病是一類急腹癥，雖然人醫(yī)中超聲波、CT和磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)檢查都被用來診斷LLT，但診斷效率不同，延遲手術可能存在嚴重風險[2]，因此要綜合考慮，選擇快速、敏感性及特異性高的影像檢查方法，或是進行手術開腹探查等。

有研究顯示，LLT受累肝葉無特別的偏好性[1]。而另有報道則列出48%(11/23)動物的此類病變發(fā)生于左肝外側葉，其次可能發(fā)生于尾狀葉、右外側葉、右內側葉、方形葉和整個肝臟[6]。有研究認為，LLT左外側葉更易發(fā)病，與肝膈韌帶松弛、左側肝葉較大、活動性大及與其他肝葉解剖分離相關。部分或全部肝臟周圍韌帶的缺失可能使肝葉有額外的活動性，從而導致扭轉，這是來自人醫(yī)的假設[6]。有研究認為，犬左側鐮狀韌帶撕裂與左側LLT相關[6]。然而，這些解剖特征不能解釋其他肝葉的扭轉。創(chuàng)傷性破裂和肝臟重量減輕，也被認為是LLT的潛在原因。另外，間歇性胃擴張導致左三角韌帶拉長也可能是犬LLT的潛在風險因素[2，6]。但在右肝側葉扭轉的犬中，LLT未被證實與胃擴張—扭轉相關[2]。本病例在轉診之前，患犬被認為可能存在胃擴張—扭轉，因此推測可能與后續(xù)的肝扭轉病程相關。還有一些文獻提示漏斗胸引起的橫膈膜解剖畸形[7]、肝臟腫瘤[6]等動物可能存在更高的LLT發(fā)生風險，但確切的原因尚不明確。

關于預后，有文獻顯示13例病例中有11只患犬進入圍手術期，其中10只存活，術后一半病例發(fā)生并發(fā)癥，包括貧血、心律失常、低蛋白血癥惡化、嘔吐和吸入性肺炎[1]。就長期預后來看，文獻平均隨訪時間為14個月(1.5～43.0個月)，其中只有4只犬在最后一次回訪時仍存活[1]。本病例中患犬在手術探查中選擇了安樂死。