中國防癆協(xié)會骨關(guān)節(jié)結(jié)核專業(yè)分會 中國華北骨結(jié)核聯(lián)盟中國西部骨結(jié)核聯(lián)盟

布魯氏菌病(又稱布病、馬爾他熱、地中海弛張熱、波狀熱)是由布魯氏菌屬的細菌侵入機體，引起的人獸共患的傳染性變態(tài)反應(yīng)性疾病[1]。其臨床特征不典型、潛伏期較長，容易誤診和漏診。該病是一種全身性疾病，可累及多個器官，其并發(fā)癥容易對肝、血液、脾、神經(jīng)、生殖等多個臟器和系統(tǒng)造成損害。

布魯氏菌性脊柱炎是布魯氏菌侵犯脊柱(椎間盤、椎體、肌肉)導(dǎo)致的脊柱感染性疾病，在國內(nèi)外發(fā)生率報道不一，約占布魯氏菌病患者的2%～53%，發(fā)熱和脊柱局部疼痛是該病的主要臨床癥狀[2]。該病若治療不及時容易轉(zhuǎn)化為慢性，嚴重影響患者生活質(zhì)量和勞動能力；而且該病通常容易復(fù)發(fā)和出現(xiàn)并發(fā)癥及后遺癥。盡管目前布魯氏菌性脊柱炎在臨床越來越常見，然而大部分臨床醫(yī)師對其診斷和治療認識不足，缺乏深入研究，有些觀點尚未達成一致，臨床診療欠規(guī)范。為此，中國防癆協(xié)會骨關(guān)節(jié)結(jié)核專業(yè)分會、中國華北骨結(jié)核聯(lián)盟、中國西部骨結(jié)核聯(lián)盟聯(lián)合組織專家擬定《布魯氏菌性脊柱炎診斷及治療專家共識》。本共識對布魯氏菌性脊柱炎的流行病學(xué)特征、常見臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及診斷標準、藥物及手術(shù)治療方法、預(yù)后等進行了深入的闡述。

病原學(xué)、傳播途徑及流行病學(xué)特征

一、病原學(xué)

布魯氏菌是一種革蘭陰性不運動細菌，無莢膜(光滑型有微膜)，氧化酶陽性，可還原硝酸鹽，在細胞內(nèi)寄生，可以存活于多種家畜和人體內(nèi)。其無鞭毛不運動，無菌毛，無質(zhì)粒，對人體致病機制較為復(fù)雜。布魯氏菌是一種寄生在細胞內(nèi)的微生物，巨噬細胞、樹突狀細胞和胎盤滋養(yǎng)層的細胞等為其主要的感染細胞。由于布魯氏菌模式在識別過程中巨噬細胞受體的表達優(yōu)先于其他組織細胞，故其在被巨噬細胞吞噬后在未被滅活時會隨淋巴液運送到淋巴結(jié)。如果人體抗菌能力強，特異性的IgG和巨噬細胞γ-干擾素(IFN-γ)的活化能促進巨噬細胞的殺傷能力，消滅病菌；若人體抗菌能力相對較弱則會在淋巴處增殖，隨血液循環(huán)至全身[3-4]。

布魯氏菌病是一種自然疫源性疾病[5]。布魯氏菌對感染宿主有一定的選擇性。某種布魯氏菌經(jīng)常感染的宿主，最適合細菌在其體內(nèi)寄生和繁殖，致病較重，這樣的宿主稱為最適宿主。例如，羊種布魯氏菌感染羊，羊就是其最適宿主；若因偶然機會羊種布魯氏菌感染了牛或其他動物，則這些宿主被稱為轉(zhuǎn)移宿主。此外，同種布魯氏菌間具有干擾現(xiàn)象。在感染人和畜的寄生過程中即存在著布魯氏菌屬內(nèi)種間的干擾現(xiàn)象，毒力強的菌種能干擾毒力弱的菌種，微小、透明、無色的光滑型(S)菌能干擾粗糙型(R)菌。布魯氏菌在其最適宿主內(nèi)能干擾非最適菌。

二、傳播途徑

牛、羊、豬是動物布魯氏菌病的主要傳染源，也是人布魯氏菌病的主要傳染源[6-7]。目前尚未有確切證據(jù)表明患者可作為傳染源傳染給其他人。人對布魯氏菌普遍易感，無年齡和性別差異，主要取決于免疫狀態(tài)、感染途徑、染菌載量、染菌種型等多種因素。人感染布魯氏菌主要為直接接觸感染，如動物接產(chǎn)、屠宰、入肉加工。病菌從接觸處的破損皮膚進入人體，從而產(chǎn)生一系列的癥狀，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、夜間盜汗、厭食、頭痛、肝脾腫大、關(guān)節(jié)疼痛、腰背痛等全身及局部癥狀。布魯氏菌性脊柱炎多發(fā)于中青年，常累及腰椎，其次是胸椎。椎體的解剖結(jié)構(gòu)和局部血液循環(huán)特點容易使布魯氏菌聚集、生長、繁殖。

三、流行病學(xué)特征

布魯氏菌性脊柱炎一年四季均可發(fā)病，但季節(jié)性較為明顯。一般晚冬和早春開始發(fā)病，夏季進入發(fā)病高峰期，秋季以后發(fā)病逐漸減少。該病具有地方流行性特點，遍及世界各地，以中東、西亞和南美洲最多，我國西北部、東北部、內(nèi)蒙古、青藏高原等牧區(qū)發(fā)病率較高；農(nóng)村地區(qū)發(fā)病高于城市，牧區(qū)高發(fā)，在發(fā)病高峰季節(jié)可呈暴發(fā)和流行之勢[2]。人群普遍易感，男性多于女性，以中青年為多，與其職業(yè)特點有關(guān)。我國將其列為職業(yè)病，與被感染的牲畜或被污染的畜產(chǎn)品接觸多者發(fā)病率高，如乳獸醫(yī)、農(nóng)牧民、皮毛入肉加工人員，取決于接觸傳染源機會的多少，各年齡組均有發(fā)病，主要是青壯年勞動力。盡管該病發(fā)生和流行在地理區(qū)域上不受限制，但由于接觸機會不同，感染常存在地區(qū)差異。通常情況下，農(nóng)牧區(qū)居民較城鎮(zhèn)居民接觸牲畜機會多，因此感染概率大。該病治愈后可獲較強免疫力，因不同種布魯氏菌之間存在交叉免疫，故再次感染者較少。

共識1：布魯氏菌性脊柱炎是人體感染了布魯氏菌而患的人畜共患疾病。人感染布魯氏菌病主要為直接接觸感染，如動物接產(chǎn)、屠宰、入肉加工等，病菌從接觸處的破損皮膚進入人體，從而產(chǎn)生一系列的癥狀。

臨床表現(xiàn)

布魯氏菌病的潛伏期一般為l～3周，部分病例潛伏期更長，臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多樣。該病按照發(fā)病時間分為急性期和慢性期，急性期病程在6個月以內(nèi)，慢性期病程可超過6個月仍不痊愈[8]。其主要臨床表現(xiàn)如下：

1．發(fā)熱：典型病例表現(xiàn)為波狀熱，常伴有寒顫、頭痛等癥狀，可見于各期病例。部分病例可表現(xiàn)為低熱和不規(guī)則熱型，且多發(fā)生在午后或夜間。

2．多汗：急性期病例出汗尤重，可濕透衣褲、被褥。

3．肌肉和關(guān)節(jié)疼痛：為全身肌肉疼痛和多發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)疼痛。部分慢性期病例還可有脊柱(腰椎為主)受累，表現(xiàn)為疼痛、畸形和功能障礙等。

4．乏力：幾乎全部病例都有此表現(xiàn)。

5．肝、脾及淋巴結(jié)腫大：多見于急性期病例。

6．其他：男性病例可伴有睪丸炎，女性病例可伴卵巢炎；少數(shù)病例可有心、腎及神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。

布魯氏菌病可侵犯全身各系統(tǒng)，常累及肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)，還可累及骨、關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌及生殖系統(tǒng)等。典型病例表現(xiàn)為長期發(fā)熱、多汗、疲乏無力、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，不典型病例以單一系統(tǒng)癥狀或以合并癥的表現(xiàn)為主，如表現(xiàn)為肝炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、肺炎、腦膜炎、血液病等，病情輕重差異大，容易誤診。骨關(guān)節(jié)的損害是較常見的并發(fā)癥，心內(nèi)膜炎是少見但是最嚴重的并發(fā)癥。

大量布魯氏菌經(jīng)消化道、呼吸道黏膜及皮膚侵入機體后，首先到達附近的淋巴結(jié)，突破淋巴防衛(wèi)功能后進入血液循環(huán)，并不斷釋放內(nèi)毒素，隨之侵犯肝、脾、骨髓、關(guān)節(jié)等組織。主要病理改變?yōu)闈B出、增生、肉芽腫形成，3種病理改變可以交替發(fā)生。

臨床常見癥狀為發(fā)熱(多為波狀熱)、多汗、關(guān)節(jié)痛、腰背酸痛、肌肉疼痛，骨關(guān)節(jié)損害以負重關(guān)節(jié)為主，病變常侵襲脊柱引起脊柱炎，多數(shù)患者以腰痛就診，受侵部位出現(xiàn)持續(xù)性腰痛及下背痛，局部壓痛，叩擊痛，伴肌肉痙攣，脊柱活動受限，常處于固定姿勢；有時局部淋巴結(jié)破潰后，出現(xiàn)腰大肌膿腫，甚至可因硬膜外膿腫而致截癱。病變在脊柱不同部位表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)根放射痛或脊髓受壓癥狀。易誤診為化膿性脊柱炎、脊柱結(jié)核或椎間盤突出癥。實驗室檢查(病原體分離、試管凝集試驗、補體結(jié)合試驗、抗人球蛋白試驗陽性)可以幫助確診及鑒別診斷。

共識2：布魯氏菌性脊柱炎多發(fā)于中青年，常累及腰椎，其次是胸椎；主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、夜間盜汗、厭食、頭痛、肝脾腫大、關(guān)節(jié)疼痛、腰背痛等全身及局部癥狀。

?？撇轶w

布魯氏菌性脊柱炎患者受累節(jié)段脊柱活動受限，病變節(jié)段棘突、椎旁壓痛及叩擊痛陽性；神經(jīng)根或者脊髓受累時，則可能會出現(xiàn)病變相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)肢體放射性疼痛、肌力減弱、皮膚感覺減退、肌腱反射亢進等神經(jīng)癥狀。患者一般很少出現(xiàn)脊柱后凸畸形，截癱患者少見，可有關(guān)節(jié)同時受累。而脊柱結(jié)核常伴有體表可觸及的椎旁膿腫形成，關(guān)節(jié)同時受累者少見，脊柱后凸畸形及神經(jīng)功能障礙發(fā)生率較布魯氏菌性脊柱炎高。

共識3：布魯氏菌性脊柱炎?？撇轶w主要是脊柱受損后出現(xiàn)的肢體疼痛等癥狀，無明顯特異性。

實驗室檢查

一、一般實驗室檢查

白細胞計數(shù)多正?；蚱停馨图毎鄬υ龆?，有時可出現(xiàn)異形淋巴細胞，少數(shù)出現(xiàn)紅細胞和血小板計數(shù)減少?？沙霈F(xiàn)血紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白升高等，累及肝臟者肝功能可有異常。

二、細菌培養(yǎng)

血液、骨髓、乳汁、子宮分泌物、膿性分泌物、關(guān)節(jié)液、腦膜炎患者的腦脊液等均可進行細菌培養(yǎng)；其中，血液最常用。該菌專性需氧，生長緩慢，在哥倫比亞血瓊脂平板上35 ℃培養(yǎng)18～24 h，出現(xiàn)較濕潤、灰色、針尖大小菌落，48 h后形成圓形、凸起、光滑、較小的灰色菌落，72 h后逐漸增大。因此，布魯氏菌培養(yǎng)應(yīng)注意延長時間，以獲得更高陽性率。

自動化培養(yǎng)系統(tǒng)的應(yīng)用縮短了培養(yǎng)時間，可提高培養(yǎng)的敏感度。儀器陽性報警，在取培養(yǎng)物涂片染色時，推薦革蘭染色和瑞氏染色法。若鏡下見紫色球桿狀、形似血小板樣、多位于破壞細胞內(nèi)的細菌，則可初步診斷；若未見細菌，應(yīng)延長培養(yǎng)時間或重新送血培養(yǎng)。血培養(yǎng)陽性直接涂片疑似布魯氏菌時，即可取培養(yǎng)物行脲酶反應(yīng)。由于布魯氏菌的致病性及既往實驗室感染的報道，所有標本處理均應(yīng)在二級以上的生物安全柜內(nèi)進行。疑似布魯氏菌在涂片染色前要用甲醇固定(以殺滅布魯氏菌)再行涂片。

培養(yǎng)的敏感性取決于標本種類、培養(yǎng)方法和疾病分期，以及抗菌藥物的使用。骨髓培養(yǎng)比血培養(yǎng)更加敏感。急性發(fā)熱患者的血培養(yǎng)陽性率高于亞急性及慢性患者。應(yīng)該指出，由于培養(yǎng)的低陽性率，陰性結(jié)果不能排除布魯氏菌感染，治療決策不應(yīng)受陰性結(jié)果影響，應(yīng)結(jié)合臨床、流行病學(xué)史及血清學(xué)等各方面綜合判斷，給予診斷和治療。

三、血清學(xué)檢測

檢測機體對菌體細胞膜上的光滑脂多糖(smooth-lipopolysaccharide，S-LPS)產(chǎn)生的抗體。發(fā)病初期IgM效價上升，約1周后IgG效價升高。在治療有效的患者中，抗體水平逐漸下降，然后可長時間維持在一定的水平。復(fù)發(fā)時，布魯氏菌特異性IgG和IgA可升高。

由于抗原的共同性，血清學(xué)檢測會對某些革蘭陰性菌種(如小腸結(jié)腸炎耶爾森菌O:9、大腸埃希菌O:157、霍亂弧菌及彎曲菌屬等)產(chǎn)生交叉反應(yīng)。由于產(chǎn)生抗體種類和效價隨病程的變化而不同，且流行區(qū)背景效價的存在，抗體檢測界值的確定是難題，難以顧全敏感度和特異度。故需要對所在地區(qū)的人群行背景效價的調(diào)查，建立正常區(qū)間。由于假陽性和假陰性的存在，建議同時采用兩種以上血清學(xué)檢測方法。

1．虎紅平板凝集試驗：方便快捷，可在5～10 min 內(nèi)獲得結(jié)果，呈現(xiàn)為陽性或陰性，推薦用作快速篩查試驗。該方法基于S-LPS，在非暴露人群中敏感度高，假陽性率低。但流行區(qū)高背景抗體效價會影響其診斷價值，且由于其與其他革蘭陰性菌的交叉反應(yīng)，可出現(xiàn)假陽性結(jié)果。布魯氏菌慢性感染和有并發(fā)癥的患者可能出現(xiàn)較高的假陰性率。陽性結(jié)果須由其他血清學(xué)試驗確認。我國應(yīng)用的平板凝集試驗，操作原理類似，亦用作初篩。

2．血清凝集試驗：該試驗是一種血清學(xué)定量試驗。研究顯示，血清凝集試驗陽性檢出的符合率為93.8%，滴度為1∶80或更高提示布魯氏菌病診斷；抗菌藥物治療4個月后滴度為1∶160或更高，說明感染復(fù)發(fā)或耐藥，其敏感度在急性期高于慢性期，但陰性者也不能排除布魯氏菌病[9]。因此，血清凝集試驗一般不單獨使用，應(yīng)與其他方法聯(lián)合使用。

3．酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)：現(xiàn)已較好地實現(xiàn)標準化，且檢測迅速(4～6 h)，敏感度和特異度較高，可以針對性地檢測不同抗體，包括非凝集性抗體。當(dāng)其他檢測均為陰性時，尤其推薦使用ELISA，其可用于療效監(jiān)測和急慢性、局灶、并發(fā)癥感染的檢測。ELISA和膠體金免疫層析法的特異度和敏感度均較高，且結(jié)果呈現(xiàn)快，膠體金免疫層析法可用于現(xiàn)場檢驗，ELISA適用于大樣本檢測。也有學(xué)者建議將ELISA與傳統(tǒng)實驗室檢查相結(jié)合用于布魯氏菌病的診斷，但是受到醫(yī)院技術(shù)設(shè)備及試劑的影響，目前尚未作為臨床常規(guī)檢查。

4．布魯氏菌病抗-人免疫球蛋白試驗(Coomb試驗)：可同時檢測凝集或非凝集性抗體，由此能更早產(chǎn)生陽性結(jié)果，且治療恢復(fù)后保持陽性的時間也更長，敏感度高。其相較血清凝集試驗，更適合用于慢性、有并發(fā)癥、復(fù)發(fā)和持續(xù)性感染患者的檢查，但對技術(shù)和設(shè)備要求較高。國內(nèi)根據(jù)《WS 269—2007布魯氏菌病診斷標準》判斷標準定為：效價1∶400并出現(xiàn)顯著凝集及以上[10]。

5.結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗及結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)：由于我國結(jié)核分枝桿菌潛伏感染率比較高[11]，PPD皮膚試驗和T-SPOT.TB檢測此類人群的結(jié)果可以為陽性，所以部分布魯氏菌性脊柱炎患者可以出現(xiàn)PPD皮膚試驗和T-SPOT.TB檢測為陽性的結(jié)果，同時，布魯氏菌病相關(guān)檢查也呈陽性。但是對于脊柱結(jié)核患者，PPD皮膚試驗和T-SPOT.TB檢測結(jié)果一般均為陽性，而布魯氏菌病相關(guān)檢查一般為陰性[12-14]。因此，PPD皮膚試驗和T-SPOT.TB能為兩種疾病鑒別診斷提供一定的線索，但應(yīng)該綜合分析。

四、分子生物學(xué)檢測

針對IS711或IS650、16S～23S rRNA片段、BCPS31和omp2a基因的PCR可以用作培養(yǎng)產(chǎn)物的菌種鑒定[15-16]，也可直接用于臨床標本的鑒定。該方法快速、敏感、安全性較高，但由于PCR尚未標準化，在臨床上的應(yīng)用還需驗證，尚不適用于常規(guī)檢測。

五、其他檢查

腦脊液檢查適用于腦膜炎患者，可見腦脊液細胞(淋巴細胞為主)和蛋白質(zhì)增加。心電圖檢測可示顯P-R間期延長、心肌損傷、低電壓等。肝功能、腦電圖改變均屬非特異性。

液相芯片技術(shù)與其他常規(guī)檢測方法相比，具有通量大、操作方便、敏感度高、特異度較好等優(yōu)點。因此，利用該技術(shù)作為檢測布魯氏菌的方法，具有較好的應(yīng)用前景?；诙鷾y序技術(shù)的病原微生物基因檢測技術(shù)同時具有高敏感度與特異度，不受布魯氏菌死活的影響，均可檢測出細菌基因，逐漸為臨床醫(yī)師所重視[17-18]。

共識4：布魯氏菌性脊柱炎的實驗室檢查主要有虎紅平板凝集試驗、血清凝集試驗、ELISA、布魯氏菌病抗-人免疫球蛋白試驗、分子生物學(xué)檢測，以及細菌培養(yǎng)等。

病理學(xué)檢查

布魯氏菌性脊柱炎的組織病理學(xué)檢查一般在手術(shù)時進行，病理學(xué)檢查能夠清晰顯示由布魯氏菌破壞導(dǎo)致的細微變化，是其臨床診斷的金標準。鏡下病灶局部可見纖維組織和小血管增生，大量急、慢性炎癥細胞浸潤，包含嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞，部分病例可見增殖性結(jié)節(jié)、肉芽腫形成及類上皮細胞組成的結(jié)節(jié)狀病灶，未見干酪樣壞死，Gimesa染色通?？砂l(fā)現(xiàn)布魯氏菌[19-20]。同時，組織病理檢查可為布魯氏菌對脊柱破壞的嚴重程度進行分期，從而根據(jù)不同時期病理表現(xiàn)為臨床治療提供參考。而典型的脊柱結(jié)核的病理變化為結(jié)核肉芽腫樣改變(包括類上皮細胞、朗漢斯巨細胞、干酪樣壞死等)，不會出現(xiàn)中性粒細胞，抗酸染色一般為陽性，分子病理學(xué)可以進行菌種鑒定，借此可以對布魯氏菌性脊柱炎與脊柱結(jié)核進行鑒別[21]。

共識5：布魯氏菌性脊柱炎的病理學(xué)檢查能夠清晰顯示由布魯氏菌破壞導(dǎo)致的細微變化，Gimesa染色通常可發(fā)現(xiàn)布魯氏菌。

影像學(xué)檢查

一、X線檢查

布魯氏菌性脊柱炎患者胸部X線攝片(簡稱“胸片”)也可以有陳舊性肺結(jié)核的表現(xiàn)，但其比例較脊柱結(jié)核患者低，一般無活動性肺結(jié)核表現(xiàn)。布魯氏菌性脊柱炎疾病早期常規(guī)X線攝片無特異性表現(xiàn)，僅部分表現(xiàn)為受累椎體密度增高，椎體關(guān)節(jié)面一般無明顯的骨質(zhì)破壞。X線檢查需在發(fā)病后2個月或更長時間才可觀察到其變化，表現(xiàn)為椎體邊緣骨質(zhì)輕度破壞，呈現(xiàn)不規(guī)則的蟲蝕狀或者鋸齒狀外觀，同時，常伴有椎體邊緣骨質(zhì)硬化、增生性骨刺或者骨橋形成，呈現(xiàn)典型的“鳥嘴征”；也可伴有椎間小關(guān)節(jié)間隙變窄和關(guān)節(jié)面破壞。骨質(zhì)修復(fù)反應(yīng)強烈為布魯氏菌性脊柱炎的典型特征。脊柱結(jié)核患者的椎間隙狹窄更明顯，常伴有椎旁膿腫影，骨質(zhì)增生及骨刺形成不如布魯氏菌性脊柱炎明顯。

二、CT檢查

布魯氏菌性脊柱炎的椎體骨質(zhì)破壞部位多為相鄰2個椎體的上下緣，病灶多表現(xiàn)為低密度灶，形狀呈斑片狀、圓形或者類圓形，以邊緣型的骨質(zhì)破壞最為常見。骨質(zhì)破壞的早期表現(xiàn)為局部小的骨質(zhì)疏松灶，數(shù)周以后病變部位明顯擴大，病灶呈“蟲蝕樣”改變，較大病灶呈“島嶼狀”，一般無死骨形成，慢性期病變椎體可見明顯增生硬化現(xiàn)象，椎體密度明顯升高，可有骨贅形成，一般無椎體壓縮，少數(shù)伴有輕度的楔形變。晚期椎體邊緣骨質(zhì)增生，呈喙突狀突出形成骨刺，甚至部分病例可見骨橋形成；骨破壞區(qū)域也可見反應(yīng)性新生骨形成，該種影像表現(xiàn)被稱為“花邊椎”，這是布魯氏菌性脊柱炎的特征性表現(xiàn)，可與脊柱結(jié)核相鑒別[22-23]。椎間盤的破壞多伴隨著椎體骨質(zhì)的破壞，可伴有椎間隙狹窄、終板增生和硬化。椎旁膿腫一般范圍比較局限，膿腫很少超過受累椎體的范圍，界限清楚，膿腫與椎體骨質(zhì)破壞區(qū)相連，可擠壓鄰近的腰大肌，但布魯氏菌性脊柱炎很少出現(xiàn)腰大肌膿腫。增生肥厚的骨膜和椎體之間仍然清晰可辨。韌帶改變主要表現(xiàn)為棘間韌帶和前縱韌帶的鈣化。椎小關(guān)節(jié)表現(xiàn)為椎小關(guān)節(jié)邊緣蟲蝕樣的骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)面破壞毛糙，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，最后形成關(guān)節(jié)骨性強直。脊柱結(jié)核患者的骨質(zhì)破壞程度較布魯氏菌性脊柱炎明顯，常見死骨形成，椎旁及腰大肌膿腫形成。這可與布魯氏菌性脊柱炎相鑒別。病程長者可見骨橋形成，但骨橋形成不如布魯氏菌性脊柱炎明顯。

三、MRI檢查

MRI檢查具有快速、準確、可重復(fù)的特點，是布魯氏菌性脊柱炎早期首選的檢查方法。布魯氏菌性脊柱炎的早期，X線攝片和CT掃描常難以發(fā)現(xiàn)病灶，病變椎體多無明顯形態(tài)學(xué)的改變。MRI增強掃描病灶呈明顯均勻強化，所以MRI能早期發(fā)現(xiàn)布魯氏菌性脊柱炎的局部病變[24-25]。隨著病變的進展，骨質(zhì)破壞逐漸加重，當(dāng)累及整個椎體時，椎體呈長T1和長T2信號，但很少有死骨形成，一般椎體塌陷也不明顯，極少有脊柱后凸畸形，這可與脊柱結(jié)核相鑒別。布魯氏菌性脊柱炎累及椎間盤時，椎間盤可表現(xiàn)為長或者等T1和稍長T2信號影，增強掃描病灶邊緣呈不均勻環(huán)形強化，一般椎間隙狹窄不明顯，或者僅為小部分輕度狹窄。這可與脊柱結(jié)核進行鑒別，因為脊柱結(jié)核多表現(xiàn)為嚴重的椎間隙狹窄。布魯氏菌性脊柱炎椎旁軟組織可見程度不一的充血、水腫，邊界欠清晰，形態(tài)欠規(guī)則，鄰近的腰大肌受壓，腰大肌內(nèi)部分可有膿腫形成，一般無膿腫流注征象。這可與脊柱結(jié)核相鑒別。MRI能清晰顯示椎旁及椎管內(nèi)膿腫的大小及范圍。其他的表現(xiàn)還有可伴有不同程度的椎小關(guān)節(jié)炎及韌帶炎，表現(xiàn)為椎小關(guān)節(jié)間隙變窄，嚴重者椎小關(guān)節(jié)融合消失。病變累及韌帶時，常表現(xiàn)為條索狀長T1和短T2信號。

共識6：MRI檢查是布魯氏菌性脊柱炎早期首選的檢查方法，掃描病灶呈明顯均勻強化，能早期發(fā)現(xiàn)布魯氏菌性脊柱炎的局部病變。布魯氏菌性脊柱炎早期很少有死骨形成，一般椎體塌陷也不明顯，極少有脊柱后凸畸形?！盎ㄟ呑怠笔遣剪斒暇约怪證T掃描的特征性表現(xiàn)。

診 斷

布魯氏菌性脊柱炎的診斷目前主要結(jié)合患者的流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果等進行綜合判斷。

1.流行病學(xué)表現(xiàn)：布魯氏菌病在我國主要見于西北、內(nèi)蒙古、東北等農(nóng)牧區(qū)，易感人群為從事畜牧養(yǎng)殖業(yè)的牧民、接觸含菌標本的實驗室人員及飲用或食用未經(jīng)滅菌的乳品及肉制品人群。

2.臨床癥狀：(1)全身癥狀：發(fā)熱、寒顫、頭痛、多汗、乏力，肝、脾及淋巴結(jié)腫大，或伴男性睪丸炎及女性卵巢炎。(2)局部改變：關(guān)節(jié)肌肉疼痛、游走性疼痛及骨關(guān)節(jié)器質(zhì)性損害；脊柱感染癥狀為胸部、腰背部持續(xù)劇烈疼痛，以腰背部疼痛多見，肌肉痙攣、局部壓痛、叩擊痛，伴活動受限，或見膿腫及神經(jīng)根癥狀等。

3.影像學(xué)檢查(X線、CT、MRI)：觀察可見不同程度的骨質(zhì)破壞，其他影像學(xué)表現(xiàn)還有椎間隙變窄、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)硬化、椎間盤破壞、韌帶鈣化、椎旁軟組織膿腫、硬膜外膿腫，以及少數(shù)椎體兩側(cè)可見骨橋形成等；結(jié)合病原分離培養(yǎng)、虎紅平板凝集試驗陽性和標準血清凝集試驗滴度≥1∶100。符合以上標準可確診布魯氏菌性脊柱炎[12，26-27]。

部分布魯氏菌性脊柱炎患者缺乏特異性臨床癥狀，易與椎間盤突出癥、脊柱結(jié)核等疾病相混淆。當(dāng)前對血清學(xué)陰性的布魯氏菌性脊柱炎的診斷仍存在難點，基于二代測序技術(shù)的病原微生物基因檢測及PCR等檢測技術(shù)有望進一步推動其診斷及治療。

共識7：布魯氏菌性脊柱炎的診斷目前主要結(jié)合患者流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果等綜合判斷。二代測序技術(shù)有望進一步推動布魯氏菌性脊柱炎的診斷及治療。

治 療

一、藥物治療

布魯氏菌性脊柱炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力及關(guān)節(jié)痛等感染中毒癥狀時期，主要采用聯(lián)合抗生素保守治療，且聯(lián)合應(yīng)用多西環(huán)素、利福平和鏈霉素等3種抗菌藥物治療效果較好。

目前，布魯氏菌性脊柱炎的藥物治療主要采用抗生素治療，包括利福平、左氧氟沙星、多西環(huán)素、頭孢曲松、鏈霉素等[28]，利福平+多西環(huán)素聯(lián)合治療一般能取得良好效果；對于難治性或重癥患者可在原治療方案基礎(chǔ)上加用頭孢曲松或左氧氟沙星。耐藥布魯氏菌性脊柱炎的診斷和治療也是今后臨床工作中需要重視的一個方面[29-30]。

二、手術(shù)治療

布魯氏菌性脊柱炎的手術(shù)時機存在爭議。多數(shù)布魯氏菌性脊柱炎患者依靠規(guī)范的抗布魯氏菌病保守治療均能獲得滿意療效。但近年來臨床工作中發(fā)現(xiàn)累積到脊柱的布魯氏菌感染患者在急性發(fā)作期臨床癥狀較重，因局部疼痛喪失生活能力患者不在少數(shù)，嚴重影響患者生活質(zhì)量，其中不乏保守治療效果不佳發(fā)展成為截癱的患者。亦有在保守治療后脊柱病變局部炎癥控制但出現(xiàn)椎體失穩(wěn)產(chǎn)生臨床癥狀的患者。故在嚴格把握手術(shù)指征的基礎(chǔ)上將手術(shù)時機前移可早期減輕患者疼痛，改善生活質(zhì)量，縮短治療療程。

當(dāng)脊髓、神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)受膿腫或肉芽組織壓迫產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)損傷癥狀后，保守治療可能無法達到相應(yīng)的預(yù)期效果。手術(shù)干預(yù)可能極其重要[31-34]。楊新明等[35]認為手術(shù)指征包括椎旁膿腫或腰大肌膿腫、椎間盤破壞、脊柱不穩(wěn)定、脊髓和神經(jīng)根受壓，以及混合感染者。遵從上述手術(shù)指征可以看出，單純性病灶清除及神經(jīng)減壓手術(shù)治療，脊柱穩(wěn)定性無法恢復(fù)或無法即刻恢復(fù)。

(一)手術(shù)入路的探討

隨著手術(shù)技巧的成熟，目前較成熟的手術(shù)入路包括前后路聯(lián)合手術(shù)、前方入路手術(shù)及后方入路手術(shù)。前后路聯(lián)合手術(shù)包括前方病灶清除、椎間植骨及后路內(nèi)固定手術(shù)治療；前方入路為經(jīng)下腹部斜切口腹膜后入路病灶清除及內(nèi)固定術(shù)。這兩種前方入路手術(shù)病灶清除較徹底，椎間植骨較充分[36-37]，但由于這兩種手術(shù)入路手術(shù)傷口均較長，涉及腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹橫肌、腰大肌的剝離或切開，對腰椎穩(wěn)定性影響較大，椎旁重要血管的結(jié)扎，肌肉間滲血、大血管的出血較多，增加了術(shù)中出血可能性，且術(shù)后恢復(fù)時間相應(yīng)延長。前后聯(lián)合內(nèi)固定節(jié)段長，術(shù)后腰部活動范圍受限，增加了鄰近節(jié)段椎體退行性改變的發(fā)生率。

(二)后方入路手術(shù)優(yōu)點

經(jīng)后路病灶清除、髂骨取骨植骨融合、經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)內(nèi)固定釘棒系統(tǒng)形成脊柱三柱穩(wěn)定。費琦等[38]認為此類手術(shù)為一種安全有效的方法。由于其堅強固定作用對于病灶亦有預(yù)防擴散及復(fù)發(fā)作用,通過標準、萬向螺釘對于脊柱矯形、復(fù)位及生理曲度的恢復(fù)均能提供較滿意效果。由于腰椎椎管容積骨性容積較大，硬膜內(nèi)神經(jīng)分布較少，經(jīng)后路病灶清除術(shù)中適度牽拉硬膜及神經(jīng)根后神經(jīng)反應(yīng)輕，術(shù)后均無由于牽拉引起的相關(guān)神經(jīng)根性疼痛癥狀及馬尾神經(jīng)損傷癥狀。由于各種角度的刮勺的出現(xiàn)，對于椎間復(fù)雜肉芽和膿腫的清除也均可獲得滿意效果，尤其椎管內(nèi)的肉芽組織清理及雙側(cè)神經(jīng)根周圍的炎性組織清理效果均滿意，術(shù)后隨訪患者均治愈，術(shù)前出現(xiàn)的相關(guān)神經(jīng)損傷癥狀于術(shù)后均改善，其中大部分患者癥狀消失[39]。

(三)Quadrant通道輔助下的MIS-TLIF技術(shù)

隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，Quadrant通道輔助下的MIS-TLIF技術(shù)被廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病的手術(shù)治療[40-41]。該技術(shù)采用肌間隙入路，通過一個可擴張撐開的通道，使術(shù)者精確到達手術(shù)區(qū)域，實現(xiàn)以往只有傳統(tǒng)開放手術(shù)才能完成的腰椎管減壓、滑脫復(fù)位、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定等脊柱后路內(nèi)固定融合手術(shù)的所有復(fù)雜操作。通過應(yīng)用這一技術(shù)，不僅可以直達病變區(qū)域進行徹底清除病變組織，還保留了大部分的脊柱后柱結(jié)構(gòu)及部分的椎板，可以很好地保護脊柱的穩(wěn)定性。其采用肌間隙入路，無需廣泛地剝離肌肉組織及軟組織，盡可能對組織的保護達到最大化。有研究指出，布魯氏菌性脊柱炎術(shù)后復(fù)發(fā)與脊柱的穩(wěn)定性破壞有關(guān)，因此，配合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定，脊柱可達到即刻穩(wěn)定，為術(shù)后感染控制、植骨融合提供良好的力學(xué)基礎(chǔ)[42]。

布魯氏菌性脊柱炎的病理特性決定了其手術(shù)方式的多樣性，結(jié)合目前脊柱手術(shù)的發(fā)展趨勢，單一后路或前路手術(shù)均可達到病灶清除、重建脊柱穩(wěn)定性及病變節(jié)段融合的目的。術(shù)者應(yīng)根據(jù)自身技術(shù)特點實施對患者創(chuàng)傷最小的外科手術(shù)，內(nèi)鏡及通道下的微創(chuàng)手術(shù)值得多中心共同探索，也更加符合加速康復(fù)外科理念及當(dāng)下患者的醫(yī)療需求。

三、注意事項

布魯氏菌性脊柱炎患者手術(shù)切口為Ⅲ類切口，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素與正常患者無區(qū)別。要根據(jù)患者癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果及具體情況決定抗生素使用時間；并發(fā)神經(jīng)功能受損者需予營養(yǎng)神經(jīng)的對癥治療。此外，術(shù)后嚴密關(guān)注點還包括患者生命體征及體位、手術(shù)切口的滲血及引流情況、脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況、康復(fù)訓(xùn)練、心理護理及生活護理，以及并發(fā)癥的預(yù)防等。

共識8：布魯氏菌性脊柱炎的藥物治療主要采用抗生素治療，包括利福平、左氧氟沙星、多西環(huán)素、頭孢曲松、鏈霉素等，利福平+多西環(huán)素聯(lián)合治療一般能取得良好效果。

共識9：布魯氏菌性脊柱炎的手術(shù)治療，一期后路或前路手術(shù)均可達到病灶清除、重建脊柱穩(wěn)定性及病變節(jié)段融合的目的。術(shù)者應(yīng)根據(jù)自身技術(shù)特點實施對患者創(chuàng)傷最小的外科手術(shù)，在嚴格把握手術(shù)指征的基礎(chǔ)上將手術(shù)時機前移可早期減輕患者疼痛，改善生活質(zhì)量，縮短治療療程。

總結(jié)與展望

布魯氏菌性脊柱炎應(yīng)引起足夠重視，對患者的診治在科學(xué)的角度上達成共識是一項艱巨的任務(wù)，尤其是在藥物治療及手術(shù)治療方面有許多經(jīng)驗需要總結(jié)，仍有許多問題需要探討與深入研究。未來，對布魯氏菌性脊柱炎的防治研究應(yīng)在以下方面進一步開展：(1)開展大規(guī)模多中心的流行病學(xué)研究，建立國家或地區(qū)性的登記系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫；(2)疾病早期診斷技術(shù)及生物標志物的研究；(3)更為有效及規(guī)范的治療方案的研究；(4)加強手術(shù)方式的進一步改善及規(guī)范化研究；(5)疾病防治措施的進一步落實與推廣。本共識是對布魯氏菌性脊柱炎患者臨床診治的初步探討，因編者水平有限，難免存在疏漏和不足，尚需逐步完善。

執(zhí)筆者地里下提·阿不力孜 范俊 馬良

編寫組成員(排名不分先后) 地里下提·阿不力孜、高輝、唐偉、古甫丁、馬良、盛杰(新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院)；秦世炳、范俊、李元、董偉杰、蘭汀隆、唐愷(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院)；艾克拜爾·哈力克(烏魯木齊市衛(wèi)生健康服務(wù)指導(dǎo)中心)；蒲育、何敏(成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心)； 張強(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院)；朱昌生(西安市胸科醫(yī)院)；朱德智、王文勝、張少華(內(nèi)蒙古自治區(qū)第四醫(yī)院)；劉豐勝、賈晨光(河北省胸科醫(yī)院)；張文龍、鮑玉成(天津市海河醫(yī)院)；王鎖柱(太原市第四人民醫(yī)院)；夏平(武漢市第一醫(yī)院)；王傳慶(山東省胸科醫(yī)院)；石仕元(杭州市紅十字會醫(yī)院)；謝偉、徐尚勝(青海第四人民醫(yī)院)；陳其亮、姚林明(陜西省結(jié)核病防治院)

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻地里下提·阿不力孜、秦世炳：醞釀和設(shè)計、起草文章、對文章知識性內(nèi)容作批評性審閱；范俊、馬良：采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章