林立華 陳園園 方杭丹

流動(dòng)人口、耐藥結(jié)核病，以及MTB/HIV雙重感染，加之糖尿病等慢性病患者逐年增多、人口老齡化程度逐步加重等問題，使結(jié)核病防控工作面臨諸多挑戰(zhàn)[1]。城市流浪乞討人員作為一類特殊群體，因長期在外流浪無人照料，基本生活無保障，自我保護(hù)能力差，營養(yǎng)和衛(wèi)生狀況差，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，是肺結(jié)核的高發(fā)人群[2]。國外研究顯示，流浪乞討者結(jié)核病患病風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的10倍[3]，而國內(nèi)相關(guān)研究較少。流浪乞討肺結(jié)核患者是移動(dòng)的傳染源，是結(jié)核病防控工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。浙江省結(jié)核病診療中心承擔(dān)著杭州市流浪乞討結(jié)核病患者的救治工作，收治來自全國各地在杭州流浪乞討的確診或疑似結(jié)核病患者。筆者對(duì)2016年1月至2020年12月我院收治的流浪乞討肺結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行分析，以為制定和完善該類人群結(jié)核病防控策略提供參考。

資料和方法

1.研究對(duì)象：回顧性分析2016年1月至2020年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市胸科醫(yī)院結(jié)核病診療中心收治的82例流浪乞討肺結(jié)核患者的臨床資料。流浪乞討人員醫(yī)療救治對(duì)象及范圍：自身無力解決食宿、無親友投靠，不享受城市最低生活保障或農(nóng)村五保供養(yǎng)，正在杭州市主城區(qū)流浪、乞討、露宿的疑似危重患者、危險(xiǎn)傳染病患者和精神障礙患者。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核及肺外結(jié)核診斷參考《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[4]和《WS 196—2017結(jié)核病分類》[5]。

3.研究方法：收集患者一般資料(包括年齡、性別、文化程度、戶籍地、住院時(shí)間、住院費(fèi)用)、臨床診斷、結(jié)核病分類、合并癥、結(jié)核病病原學(xué)檢查結(jié)果、營養(yǎng)不良指標(biāo)等。

結(jié) 果

1.一般資料：82例研究對(duì)象中包括男76例(92.68%)，女6例(7.32%)；年齡范圍為18～66歲，平均年齡(41.04±12.93)歲。文化程度為小學(xué)及以下63例(76.83%)、初中及以上12例(14.63%)、不詳7例(8.54%)；82例患者戶籍地分布在16個(gè)省(2例無記錄)，其中，浙江省和貴州省最多，各13例(15.85%)，其次為安徽省[10例(12.20%)]。住院時(shí)間范圍為1～68 d，中位數(shù)(四分位數(shù))為11.5(6.0，20.0) d。住院費(fèi)用中位數(shù)(四分位數(shù))為22 073.87(10 725.67，34 966.34)元，由杭州市救助管理站支付。

2.臨床資料：82例患者中，初治54例(65.85%)，復(fù)治28例(34.15%)；耐藥患者6例(7.32%)，均為復(fù)治患者；菌陽肺結(jié)核61例(74.39%)，菌陰肺結(jié)核21例(25.61%)；合并肺外結(jié)核25例(30.49%)。82例患者均有合并癥，合并肺部感染64例(78.05%)；合并HIV/乙型肝炎病毒/梅毒感染14例(17.07%)，其中HIV感染5例(6.10%)；合并低蛋白血癥60例(73.17%)，82例患者白蛋白平均為(29.84±7.46) g/L；合并貧血44例(53.66%)，82例患者血紅蛋白平均為(104.79±19.87) g/L；合并精神障礙/智力障礙18例(21.95%)；合并糖尿病19例(23.17%)；合并臟器功能衰竭18例(21.95%)；合并休克9例(10.98%)，死亡6例(7.32%)。肺結(jié)核分類及合并癥見表1、2。

表1 82例流浪乞討肺結(jié)核患者肺結(jié)核分類情況

3.復(fù)治肺結(jié)核分析：28例復(fù)治患者均為自行中斷服藥，其中6例(21.43%)病歷記錄為因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因被迫停藥，7例(25.00%)病例記錄為回當(dāng)?shù)匚唇邮芫戎?/p>

討 論

流浪乞討人員以乞討為生，通常無經(jīng)濟(jì)收入，會(huì)優(yōu)先考慮食物作為生存需求；且該類人群文化程度低，不知曉結(jié)核病防治相關(guān)知識(shí)，無醫(yī)保，當(dāng)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、乏力、發(fā)熱、盜汗等癥狀時(shí)常延遲就診或者不就診；多數(shù)患者病情嚴(yán)重而被動(dòng)就診，導(dǎo)致菌陽患者比例較一般人群高。本組患者菌陽比例為74.39%；據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014—2018年我院普通人群肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性率為58.8%～63.3%[6-7]。Dias等[8]對(duì)葡萄牙無家可歸的結(jié)核病患者的特征進(jìn)行評(píng)估，71.2%的患者抗酸桿菌涂片呈陽性，logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：患者酗酒和(或)吸毒、合并HIV感染、空洞和涂片陽性率高是結(jié)核病治療失敗的危險(xiǎn)因素。

表2 82例流浪乞討肺結(jié)核患者合并癥情況

復(fù)治肺結(jié)核是指因結(jié)核病不合理或不規(guī)律治療≥1個(gè)月，以及初治失敗或復(fù)發(fā)的肺結(jié)核患者[9]。文獻(xiàn)報(bào)道，在中等及低收入國家，每年有10%～20%的結(jié)核病患者因治療失敗、中斷或復(fù)發(fā)而成為復(fù)治肺結(jié)核[10]。相對(duì)初治來說，復(fù)治患者如不及時(shí)治療會(huì)對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)造成更大的危害[11-12]。研究顯示，如果不對(duì)患者進(jìn)行用藥督導(dǎo)，相當(dāng)一部分結(jié)核病患者會(huì)不規(guī)率服藥甚至癥狀好轉(zhuǎn)后擅自停藥，使治療成功率下降，甚至發(fā)生繼發(fā)性耐藥[13]。本研究中有28例復(fù)治患者，分析其復(fù)治原因，發(fā)現(xiàn)均為自行停藥，其中21.43%為無經(jīng)濟(jì)能力就診配藥，25.00%回當(dāng)?shù)匚唇邮芫戎?/p>

流浪乞討患者由于長期居無定所，沒有固定食物，身體營養(yǎng)狀況差，貧血、低蛋白血癥比例高，從而引起自身免疫力下降，易感染各種致病菌。本組患者雖然平均年齡不大，但合并癥多。究其原因，患者就診延遲和不就診，導(dǎo)致疾病拖延發(fā)展成重癥。合并精神障礙/智力障礙患者大多不會(huì)主動(dòng)求助，無法獲得救助；同時(shí)，存在不配合治療、缺乏自制力和自知力，以致醫(yī)護(hù)人員難以詳細(xì)了解病情并做出診斷。

本研究82例患者中，死亡6例(7.32%)，合并精神障礙/智力障礙者18例(21.95%)。研究發(fā)現(xiàn)，歐洲流浪乞討者的死亡率是普通人群的7倍，軀體和精神疾病的發(fā)病率也明顯增加，肺結(jié)核發(fā)病率至少高出普通人群20倍[14-16]。在西歐，流浪乞討者活動(dòng)性結(jié)核病發(fā)病率為1%～2%，結(jié)核分枝桿菌潛伏感染率為45%[16-18]。這一數(shù)據(jù)大大高于一般人群，突出了針對(duì)這一人群制定結(jié)核病防控策略的重要性。

綜上所述，流浪乞討結(jié)核病患者存在菌陽比例高、復(fù)治比例高、營養(yǎng)狀況差、合并癥多的特點(diǎn)。所以，各地區(qū)疾病預(yù)防控制部門、救助管理站、定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)合作溝通，按照《十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》[19]和《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》[9]要求，對(duì)流動(dòng)人口進(jìn)行屬地管理，進(jìn)一步加大對(duì)該類人群的活動(dòng)性結(jié)核病和結(jié)核感染的發(fā)現(xiàn)、監(jiān)控、報(bào)告、轉(zhuǎn)診和控制等工作力度，建立和完善該人群救治制度和流程，應(yīng)用信息化技術(shù)，加強(qiáng)跨區(qū)域管理和合作，加強(qiáng)流動(dòng)人口轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入的登記、隨訪和管理工作。同時(shí)，轉(zhuǎn)入地區(qū)的疾病預(yù)防控制部門和救助機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行服藥督導(dǎo)和管理，保障結(jié)核病治療的規(guī)范性和連續(xù)性，提高該人群結(jié)核病的治愈率。另外，應(yīng)定期對(duì)救助站工作人員進(jìn)行結(jié)核病知識(shí)宣教，對(duì)救助對(duì)象進(jìn)行結(jié)核病篩查，對(duì)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者進(jìn)行預(yù)防性治療等；對(duì)救助對(duì)象日常照護(hù)中，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)林立華：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、統(tǒng)計(jì)分析；陳園園：分析/解釋數(shù)據(jù)、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、統(tǒng)計(jì)分析、指導(dǎo)、支持性貢獻(xiàn)；方杭丹：實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)