董昭良 姚黎明 王連波 賈晨光 姚曉偉 劉樹(shù)仁 劉豐勝 王帥

【Fundprogram】 Hebei Province Medical Science Research Project (20191035)

脊柱結(jié)核是臨床上最常見(jiàn)的骨結(jié)核，約占骨結(jié)核的50%[1]，脊柱結(jié)核主要破壞前中柱，膿腫也多位于椎體前方或側(cè)前方，單純前路手術(shù)具有充分暴露及直視病灶、徹底清除病灶、植骨充足及穩(wěn)定等理論上及技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)，曾長(zhǎng)時(shí)間被視為脊柱結(jié)核的理想入路，對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的患者，常常采用前路手術(shù)干預(yù)，特別是耐藥脊柱結(jié)核患者，應(yīng)以前路手術(shù)為首選[2]，許多學(xué)者認(rèn)為術(shù)前抗結(jié)核時(shí)間至少需要2周，才能采取手術(shù)干預(yù)[3-5]。如何縮短患者的圍手術(shù)期時(shí)間，使患者快速康復(fù)是擺在臨床一線的重要問(wèn)題，為此， 筆者回顧性分析2017—2019年有手術(shù)適應(yīng)證的56例單節(jié)段脊柱結(jié)核患者，采取術(shù)前短程化療(1～10 d)后行前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，明顯縮短了圍手術(shù)期時(shí)間，加速了康復(fù)，取得了良好的效果。

資料和方法

一、研究資料

收集2017年6月至2019年5月河北省胸科醫(yī)院骨科收治的脊柱結(jié)核患者56例。男28例,女28例,年齡 21～85 歲，平均年齡(47.8±15.2)歲。病變節(jié)段：頸椎2例，胸椎21例，腰椎28例、腰骶椎5例，術(shù)前化療時(shí)間1～10 d，平均(6.90±1.35) d，合并病變節(jié)段繼發(fā)性椎管狹窄及下肢放射痛25例，按照美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)神經(jīng)功能分級(jí)B級(jí)2例，C級(jí)10例，D級(jí)17例，E級(jí)27例。術(shù)前血紅細(xì)胞沉降率(ESR)15.0 ～77.0 mm/1 h,平均(40.74±14.35) mm/1 h(正常范圍：男0～15 mm/1 h；女0～20 mm/1 h)。C反應(yīng)蛋白(CRP)為30～70 mg/L，平均(45.83±9.57) mg/L(正常范圍：0～8 mg/L)。術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)為[6(6,8)]分。并發(fā)椎旁膿腫29例，腰大肌膿腫22例，后背部膿腫5例。合并肺結(jié)核17例(除外血行播散性肺結(jié)核及活動(dòng)性肺結(jié)核)，泌尿系統(tǒng)結(jié)核 2例，糖尿病6例，高血壓8例，冠心病7例，貧血13例，低蛋白血癥31例，腎功能不全2例。所有患者均得到定期隨訪，隨訪時(shí)間24～36個(gè)月。術(shù)后標(biāo)本均經(jīng)病理診斷證實(shí)為脊柱結(jié)核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病灶累及單節(jié)段脊柱；(2)術(shù)前均采用短程化療(1～10 d)；(3)至少有如下情況之一：脊髓或神經(jīng)壓迫癥狀明顯或進(jìn)行性加重；脊柱不穩(wěn)定；形成大空洞、明顯死骨；(4)單純采用一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)后的患者；(5)隨訪時(shí)間至少 2 年，并且臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)；(2)合并活動(dòng)性肺結(jié)核；(3)患者有多器官功能障礙，難以耐受手術(shù)；(4)未能完成隨訪。

二、治療方法

1．術(shù)前準(zhǔn)備：患者常規(guī)進(jìn)行脊柱正側(cè)位X線攝片、CT及MRI等影像學(xué)檢查明確病變椎體節(jié)段，了解骨質(zhì)破壞及脊髓受壓情況。同時(shí)行胸部CT、腹部彩色多普勒超聲等常規(guī)檢查除外合并其他器官結(jié)核分枝桿菌感染或排除活動(dòng)性結(jié)核病。術(shù)前均給予短程化療方案，常規(guī)給予H-R-Z-E(異煙肼0.3 g/次，1次/d；利福平0.45 g/次，1次/d；吡嗪酰胺0.5 g/次，3次/d；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d)四聯(lián)抗結(jié)核治療方案，所有患者輔助以保肝藥物(水飛薊賓葡甲胺、硫普羅寧等)護(hù)肝治療，用藥時(shí)間1～10 d，待患者全身中毒癥狀有所改善，全身一般情況能耐受手術(shù)，即實(shí)施手術(shù)。

2.手術(shù)方法：常規(guī)氣管插管全身麻醉，頸椎結(jié)核經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)頸椎側(cè)前方入路2例；胸椎結(jié)核經(jīng)側(cè)前方胸腔入路21例；腰椎及腰骶椎經(jīng)側(cè)前方腹膜外入路33例。遵循從病灶破壞嚴(yán)重側(cè)或神經(jīng)癥狀嚴(yán)重一側(cè)進(jìn)入原則，前方或側(cè)前方充分顯露病灶，徹底清除病椎內(nèi)膿液、死骨及干酪樣壞死肉芽組織等，取結(jié)核病灶分別送分枝桿菌培養(yǎng)+快速藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)、GeneXpert MTB/RIF、TB-DNA及病理檢查；切除病椎時(shí)，用骨刀自病椎邊緣開(kāi)始，逐層向外圍切除，直至骨面均勻滲血為止，徹底清除結(jié)核病灶。用前路撐開(kāi)器適度撐開(kāi)椎間隙矯正脊柱Cobb角，測(cè)量椎間骨質(zhì)缺損長(zhǎng)度。頸椎處2例植骨塊均采用自體髂骨椎間植骨，胸椎處采用自體肋骨將其修整后置入鈦籠內(nèi)行椎間融合，腰椎處采用自體髂骨或同種異體股骨頭置入鈦籠內(nèi)行椎間融合，頸椎常規(guī)應(yīng)用鈦板固定，胸腰椎應(yīng)用單釘棒固定，術(shù)畢病灶處放置利福平粉劑0.45 g，放置引流，逐層縫合。

3.術(shù)后處理：術(shù)后遵循聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則應(yīng)用抗結(jié)核藥物,并給予預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療，根據(jù)化驗(yàn)情況糾正貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。頸椎、腰椎負(fù)壓引流管引流量<20 ml時(shí)，拔除引流管，胸椎胸腔閉式引流管<50 ml時(shí)，拍攝X線胸片肺部復(fù)張滿意后，拔除引流管。術(shù)后視患者恢復(fù)情況早日佩戴支具逐漸下床活動(dòng)，一般7 d左右下床活動(dòng)，支具佩戴時(shí)間 6～9個(gè)月，術(shù)后及時(shí)根據(jù)GeneXpert MTB/RIF、TB-DNA及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗結(jié)核藥物。無(wú)耐藥脊柱結(jié)核或未培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌的抗結(jié)核時(shí)間為12～18個(gè)月，耐藥的脊柱結(jié)核抗結(jié)核治療時(shí)間至少為24個(gè)月以上。

三、療效評(píng)價(jià)及隨訪

通過(guò)下述7項(xiàng)指標(biāo)判斷臨床療效。(1)動(dòng)態(tài)觀察ESR、CRP變化情況：分析比較術(shù)前、術(shù)后3周ESR、CRP變化。(2)疼痛緩解情況：應(yīng)用VAS評(píng)價(jià)疼痛緩解情況，總分共10分，0分代表無(wú)痛，10分代表最劇烈的疼痛。比較術(shù)前與術(shù)后3周VAS評(píng)分評(píng)估疼痛緩解情況。(3)神經(jīng)恢復(fù)情況：評(píng)價(jià)末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能恢復(fù)情況。(4)骨融合采用Bridwell標(biāo)準(zhǔn)[6]：骨愈合：Ⅰ級(jí)為骨塊融合重塑完全，骨小梁存在；Ⅱ級(jí)為骨塊完整，骨塊重塑不完全，無(wú)透亮區(qū)；Ⅲ級(jí)為骨塊完整，上方或下方出現(xiàn)透亮區(qū)；Ⅳ級(jí)為骨塊塌陷、吸收。(5)脊柱結(jié)核治愈率：觀察治療結(jié)束后，脊柱結(jié)核治愈率。治愈標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[7]：① ESR連續(xù)保持正常時(shí)間>6個(gè)月；②無(wú)發(fā)熱癥狀，病椎疼痛消失時(shí)間>6個(gè)月；③ CT掃描或X線攝影顯示椎間植骨融合時(shí)間>6個(gè)月；④治療結(jié)束1年后病灶無(wú)復(fù)發(fā)。(6)隨訪觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

隨訪項(xiàng)目及時(shí)間：復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、ESR、CRP、肝腎功能、B超等檢查，動(dòng)態(tài)觀察術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月、18個(gè)月、24 個(gè)月椎體CT或 X 線攝影觀察植骨融合和內(nèi)固定矯正情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、臨床觀察項(xiàng)目

56例患者手術(shù)時(shí)間 70～120 min，平均(90±3.5) min，術(shù)中出血量 150～400 ml，平均(310±86) ml，未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)和重要血管損傷。56 例獲得隨訪時(shí)間為24～36個(gè)月，平均隨訪(28.3±5.8)個(gè)月。其中早期傷口不愈合1例，經(jīng)傷口常規(guī)換藥后愈合；竇道形成1例，行竇道搔刮術(shù)后，傷口愈合，其余54例傷口一期甲級(jí)愈合。術(shù)后4～11個(gè)月56例患者椎體間植骨按照Bridwell標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到Ⅰ級(jí)率為91.1%(51/56)，Ⅱ級(jí)率為8.9%(5/56)(圖1～9)，隨訪觀察56例患者均未發(fā)生術(shù)后其他部位結(jié)核分枝桿菌播散的現(xiàn)象，2年內(nèi)脊柱結(jié)核治愈率為98.2%(55/56),其中1例結(jié)核分枝桿菌報(bào)告為耐多藥菌株，給予調(diào)整為二線抗結(jié)核藥物后，再次行病灶清除術(shù)+置管沖洗術(shù)后治愈，至末次隨訪未見(jiàn)結(jié)核局部復(fù)發(fā)。

圖1～9 患者，男，48歲，胸7、8椎體結(jié)核，術(shù)前化療時(shí)間為6 d。圖1～2 為X線攝片，顯示胸7、8椎體骨質(zhì)破壞，椎間隙明顯狹窄。圖3～4為脊柱CT掃描二維重建，顯示胸7、8椎體骨質(zhì)破壞，可見(jiàn)死骨，椎旁膿腫，椎間隙明顯狹窄。圖5 為CT斷層掃描，顯示椎體蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞，可見(jiàn)死骨及椎旁膿腫。圖6～7為MRI，顯示T1WI胸7、8椎體低信號(hào)，T2WI胸7、8椎體高信號(hào)，相應(yīng)椎管內(nèi)膿腫形成，壓迫脊髓。圖8～9 為脊柱CT掃描二維重建，顯示胸7、8椎體間鈦籠植骨塊融合良好，內(nèi)固定位置佳

二、ESR、CRP、VAS評(píng)分變化

術(shù)后3周ESR、CRP、 VAS評(píng)分較術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

表1 術(shù)后3周ESR、CRP、VAS評(píng)分與治療前比較

三、神經(jīng)功能恢復(fù)情況

并發(fā)神經(jīng)功能損傷的患者29例，至末次隨訪時(shí)2例B級(jí)患者1例改善為D級(jí)，1例改善為E級(jí)；10例 C級(jí)患者改善為E級(jí)8例，D級(jí)2例；D級(jí)患者17例均改善為E級(jí)。

四、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及耐藥情況

本組患者中，術(shù)中病灶結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為44.6%(25/56)，其中單耐藥脊柱結(jié)核陽(yáng)性率為1.8%(1/56)，耐多藥脊柱結(jié)核陽(yáng)性率為3.6%(2/56)，多耐藥脊柱結(jié)核陽(yáng)性率為1.8%(1/56)(表2)。

表2 56例患者結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及耐藥情況

討 論

一、 術(shù)前抗結(jié)核藥物的應(yīng)用時(shí)間探討

規(guī)范應(yīng)用抗結(jié)核藥物是脊柱結(jié)核治愈的關(guān)鍵，必須貫穿于整個(gè)治療過(guò)程，目前一致認(rèn)為應(yīng)采用長(zhǎng)程標(biāo)準(zhǔn)化抗結(jié)核藥物治療[8-9]，也有不同學(xué)者研究認(rèn)為脊柱結(jié)核的短療程和超短療程方案也起到了治愈效果[10-11]，但對(duì)于術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療時(shí)間無(wú)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究證實(shí)。目前普遍認(rèn)為術(shù)前應(yīng)用有效的抗結(jié)核藥物能抑制或減少結(jié)核分枝桿菌的生長(zhǎng)，避免手術(shù)造成結(jié)核分枝桿菌的全身播散及復(fù)發(fā)，用藥時(shí)間至少為2～4周，ESR低于40 mm/1 h或有明顯下降趨勢(shì)，才考慮手術(shù)干預(yù)[12-13]。隨著對(duì)脊柱結(jié)核研究的不斷深入，ESR并不能作為能否手術(shù)的關(guān)鍵因素[14]，而影響脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)的因素有多種，也不能單一歸結(jié)為術(shù)前用藥時(shí)間短所致[15]。另外，張宏其等[16]對(duì)確診為脊柱結(jié)核的22例患者，術(shù)前抗結(jié)核治療不足2周，提前手術(shù)治療，通過(guò)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(polymerasechain reaction，PCR)檢測(cè)其術(shù)前1 d及術(shù)后2 d外周血結(jié)核分枝桿菌DNA含量，表明手術(shù)治療并未造成結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)的播散。本組患者術(shù)前抗結(jié)核用藥時(shí)間平均近7 d，術(shù)后無(wú)1例患者出現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌播散現(xiàn)象，術(shù)后除2例患者經(jīng)局部換藥或竇道搔刮外，其余切口均一期甲級(jí)愈合。本組患者術(shù)后4～11個(gè)月椎體間植骨融合均能達(dá)到Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，植骨塊融合良好，表明脊柱結(jié)核術(shù)后局部破壞無(wú)進(jìn)展，獲得了良好的植骨融合效果，證實(shí)了手術(shù)并不是引起結(jié)核分枝桿菌播散的根源，相反前路手術(shù)能夠直視病灶，徹底清除病灶內(nèi)的壞死肉芽組織、椎間盤(pán)、膿液、死骨等結(jié)核病灶，明顯減少了局部及全身的結(jié)核分枝桿菌負(fù)荷，減輕了患者的臨床癥狀，尤其對(duì)于有神經(jīng)或脊髓癥狀以及劇烈疼痛的患者，術(shù)后效果更是明顯，有利于患者早期康復(fù)。由此說(shuō)明，對(duì)于有適應(yīng)證的患者，術(shù)前短療程化療方案在前路徹底的病灶清除術(shù)中是可行的，不必過(guò)分追求術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間達(dá)到2～4周，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。

二、 術(shù)前短程化療在脊柱結(jié)核中的適應(yīng)證探討

結(jié)核分枝桿菌播散的原因考慮主要為結(jié)核分枝桿菌通過(guò)血液、淋巴系統(tǒng)播散，而手術(shù)的目的是清除肉眼所見(jiàn)的結(jié)核病灶，恢復(fù)椎間高度及重建脊柱的穩(wěn)定性，并不能完全清除機(jī)體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌，遵循這一基本原理，患者的病灶局限于局部，無(wú)明顯全身結(jié)核中毒癥狀，采取術(shù)前短程化療方案，就能取得一定的治療效果。對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的患者，術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥物是為了避免造成結(jié)核分枝桿菌播散，而并不要求完全殺死局部的結(jié)核分枝桿菌。本組患者中，局部培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌者占44.6%，這與術(shù)前用藥2～4周的結(jié)果相比大體一致[17]，說(shuō)明延長(zhǎng)術(shù)前用藥時(shí)間不能完全殺滅局部的結(jié)核分枝桿菌，尤其對(duì)于骨質(zhì)破壞嚴(yán)重、周?chē)不?、有巨大膿腫等局部血運(yùn)閉塞的患者來(lái)說(shuō)，延長(zhǎng)術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間，效果甚微。為此，筆者認(rèn)為，探討適應(yīng)證應(yīng)考慮如下幾方面：(1)脊柱結(jié)核僅局限于單節(jié)段，不包括多節(jié)段及合并有其他部位的活動(dòng)性結(jié)核病。(2)不伴有明顯的結(jié)核中毒癥狀，如發(fā)熱、盜汗、乏力等。(3)疼痛劇烈或神經(jīng)癥狀明顯，不能耐受術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間抗結(jié)核治療。(4)伴有截癱或不全截癱患者一般可視截癱程度和部位決定術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間，如頸椎、胸椎結(jié)核伴截癱最好在3～7 d內(nèi)手術(shù)，必要時(shí)可行急診手術(shù)。(5)手術(shù)擬采用前路手術(shù)。筆者認(rèn)為手術(shù)徹底病灶清除是脊柱結(jié)核治愈的關(guān)鍵步驟，從病灶清除的角度來(lái)講，前路能夠徹底清除病灶，為首選手術(shù)方式。本組患者中，手術(shù)均采用前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后ESR、CRP、VAS評(píng)分明顯下降，神經(jīng)功能較術(shù)前明顯恢復(fù)。

三、 術(shù)前短程化療的優(yōu)勢(shì)分析

對(duì)于有手術(shù)指征的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)前患者一般具有劇烈疼痛、神經(jīng)或脊髓壓迫癥狀，縮短術(shù)前的抗結(jié)核治療時(shí)間顯得尤為重要，分析本組患者發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)如下：(1)較傳統(tǒng)的術(shù)前化療時(shí)間2～4周，明顯縮短了約1～3周的圍手術(shù)期的時(shí)間及住院費(fèi)用；(2)有神經(jīng)癥狀或疼痛劇烈的患者早期手術(shù)，減少痛苦，早期下床活動(dòng)，加速康復(fù)，尤其對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間臥床的患者，減少并發(fā)癥顯得尤為重要；(3)早期手術(shù)干預(yù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥脊柱結(jié)核，能夠及時(shí)調(diào)整抗結(jié)核藥物，為患者的精準(zhǔn)治療指明了方向；(4)術(shù)前短程化療，患者早期行手術(shù)干預(yù)，能夠及時(shí)徹底清除結(jié)核病灶，打通病灶處血運(yùn)，在減輕結(jié)核分枝桿菌負(fù)荷的同時(shí)能夠讓藥物隨血液循環(huán)更好地發(fā)揮治療作用，避免術(shù)前盲目應(yīng)用抗結(jié)核藥物延長(zhǎng)時(shí)間。本組患者中發(fā)現(xiàn)單耐藥脊柱結(jié)核1例，耐多藥脊柱結(jié)核2例，多耐藥脊柱結(jié)核1例，術(shù)后GeneXpert MTB/RIF或TB-DNA及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌的耐藥性，早期調(diào)整抗結(jié)核藥物，術(shù)后2年均治愈。如盲目的以時(shí)間為準(zhǔn)，勢(shì)必會(huì)對(duì)患者造成身體與經(jīng)濟(jì)上的損失。

四、 術(shù)前短程化療在快速康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指在醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上,對(duì)外科手術(shù)圍手術(shù)期管理中的一系列優(yōu)化措施,通過(guò)麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科共同作用, 減少患者的身心創(chuàng)傷, 有助于患者的快速康復(fù)[18-19]。ERAS核心目的在于減少患者圍手術(shù)期創(chuàng)傷及應(yīng)激，減少或避免并發(fā)癥，預(yù)防器官功能障礙，加速患者功能康復(fù)。在快速康復(fù)理念下，通過(guò)早期介入圍手術(shù)期階段，加速患者術(shù)后的康復(fù)，早期治愈疾病。脊柱結(jié)核患者的發(fā)病過(guò)程既有由結(jié)核分枝桿菌感染造成的厭食、消耗、發(fā)熱，以及膿腫等炎癥引起的病理生理變化，也有由感染造成的脊柱骨質(zhì)破壞，造成疼痛、活動(dòng)障礙、骨質(zhì)疏松、血栓、壓瘡等病理生理變化[20]。術(shù)前短程化療在一定程度上縮短了患者的圍手術(shù)期時(shí)間，早期行手術(shù)干預(yù)，可以減輕患者的痛苦，減少患者精神上的壓力，避免或減少脊柱結(jié)核患者長(zhǎng)期臥床引起的肺部感染、褥瘡、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、血栓等并發(fā)癥，對(duì)于患者快速康復(fù)起到關(guān)鍵作用。

總之，對(duì)于有適應(yīng)證的脊柱結(jié)核患者進(jìn)行術(shù)前短療程化療后行前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)是可行的，能夠達(dá)到手術(shù)目的，加速患者康復(fù)且不會(huì)導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌播散，但由于本次研究屬于回顧性研究，且無(wú)對(duì)照組及患者例數(shù)較少，結(jié)論尚需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心研究及納入對(duì)照患者進(jìn)一步論證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)董昭良：設(shè)計(jì)撰寫(xiě)、修改； 姚黎明、王連波、賈晨光、 姚曉偉、劉樹(shù)仁、劉豐勝：指導(dǎo)撰寫(xiě)和修改；王帥：統(tǒng)計(jì)分析