嚴(yán)廣璇 董偉杰 蘭汀隆 范俊 唐愷 李元 王恒 秦世炳

膝關(guān)節(jié)結(jié)核在關(guān)節(jié)結(jié)核中較為常見，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受損，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[1]。在規(guī)范抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，手術(shù)是膝關(guān)節(jié)結(jié)核主要的治療方法。常規(guī)手術(shù)治療后，患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢、住院周期長(zhǎng)、關(guān)節(jié)功能障礙殘留、患者滿意度低[2]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的圍手術(shù)期管理模式，其核心內(nèi)容強(qiáng)調(diào)在圍手術(shù)期采用多種有效方法降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、提高療效與患者滿意度，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的[3-5]。筆者以膝關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)患者為研究對(duì)象，歸納并評(píng)價(jià)ERAS管理模式在術(shù)后康復(fù)中的臨床價(jià)值，以期為優(yōu)化膝關(guān)節(jié)結(jié)核圍手術(shù)期管理提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、 研究對(duì)象

本研究為回顧性隊(duì)列研究，所納入的研究對(duì)象均為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科因膝關(guān)節(jié)結(jié)核接受手術(shù)治療的患者?；颊咭罁?jù)體質(zhì)量給予利福平(或利福噴丁)、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺方案抗結(jié)核治療；利福平耐藥結(jié)核病與耐多藥結(jié)核病患者均給予二線抗結(jié)核藥物(利奈唑胺、環(huán)絲氨酸、氯法齊明、莫西沙星)治療。所有患者均完成抗結(jié)核治療方案的治療療程，達(dá)到臨床治愈后停藥。

膝關(guān)節(jié)結(jié)核臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)為：(1)體溫正常，全身情況良好、食欲好、體型不再消瘦、患病部位無不適感；(2)局部無明顯的癥狀，無炎癥反應(yīng)，無膿腫或竇道；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查連續(xù)6個(gè)月白細(xì)胞、血紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白正常；(4)CT掃描顯示膿腫消失或者膿腫鈣化，沒有死骨、殘留的病灶，原病灶區(qū)邊緣、骨質(zhì)輪廓清晰；(5)關(guān)節(jié)功能可達(dá)到功能位或完成日?；A(chǔ)活動(dòng)，下地活動(dòng)1年或者參加工作6個(gè)月無異常。

自2018年1月1日至2020年10月31日本院收治的膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者52例，其中術(shù)前合并竇道18例，合并繼發(fā)性肺結(jié)核14例，合并2型糖尿病4例，術(shù)后培養(yǎng)為耐多藥1例，利福平耐藥1例。其中35例接受膝關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除手術(shù)，14例接受膝關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除聯(lián)合關(guān)節(jié)融合外固定手術(shù)，3例接受膝關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除聯(lián)合全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。本研究選擇行膝關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除手術(shù)的35例患者作為研究對(duì)象(ERAS組)。

選擇2015年12月1日至2017年12月31日在非ERAS管理模式下，連續(xù)收治的并且行膝關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除手術(shù)的35例患者(非ERAS組)。

兩組患者均明確診斷為膝關(guān)節(jié)結(jié)核(病理、培養(yǎng)證據(jù))。臨床資料顯示兩組患者年齡、術(shù)前患者疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、入院美國(guó)特種外科醫(yī)院(hospital of special surgery，HSS)評(píng)分處于同一基準(zhǔn)水平，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.798、-0.669、0.050，P值>0.05)。見表1～3。

二、研究方法

(一)非ERAS組患者采用常規(guī)圍手術(shù)期管理模式

1.術(shù)前管理：在門診首診時(shí)即給予計(jì)劃行手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者進(jìn)行健康宣教，令患者了解自身病情、手術(shù)治療方案，并指導(dǎo)患者院前康復(fù)鍛煉與術(shù)前心理調(diào)整。將血紅蛋白調(diào)整至可接受范圍(女性≥100 g/L，男性≥110 g/L)；白蛋白調(diào)整至不低于30 g/L。

2.手術(shù)方案：嚴(yán)格按照術(shù)前討論方案執(zhí)行手術(shù)計(jì)劃，并由同一主刀醫(yī)師完成主要手術(shù)步驟。

3.麻醉方案：手術(shù)麻醉方式有全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉，單一應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用均安全有效，按照患者具體病情選擇合適的麻醉方案。

4.出血量控制：采用止血帶、止血藥物、控制性降壓等措施減少術(shù)中出血量。

5.出院與隨訪管理：患者生命體征平穩(wěn)、恢復(fù)正常飲食、疼痛可控、刀口愈合、結(jié)核有效控制后可予出院。要求患者于術(shù)后每個(gè)月門診復(fù)查完成隨訪，給予調(diào)整抗結(jié)核治療方案與康復(fù)指導(dǎo)。

(二)ERAS組患者圍手術(shù)期管理模式

ERAS組在常規(guī)圍手術(shù)期管理基礎(chǔ)上，根據(jù)ERAS管理模式加入了以下具體管理方案[6]。

1.術(shù)前管理：患者入院后即給予患肢皮膚牽引(自身體質(zhì)量的1/8)，松解緊張的肌肉與關(guān)節(jié)囊，減輕患者癥狀，利于開展手術(shù)。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或進(jìn)食困難者給予營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)前評(píng)估患者VAS及HSS評(píng)分。在麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下縮短術(shù)前禁食水時(shí)間，麻醉前6 h禁食，術(shù)前2 h可口服少量營(yíng)養(yǎng)液。

2.手術(shù)方案：術(shù)中采用可吸收魚骨線連續(xù)縫合關(guān)節(jié)腔和皮下組織，皮膚縫合器縫合表皮。可強(qiáng)化關(guān)節(jié)囊及軟組織強(qiáng)度，利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉。

3.疼痛管理：給予輔助多模式鎮(zhèn)痛方案，實(shí)現(xiàn)術(shù)后無痛。術(shù)前給予口服依托考昔片超前鎮(zhèn)痛；術(shù)中使用利多卡因聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤(rùn)注射刀口周圍組織；術(shù)后序貫應(yīng)用靜脈輸注及口服非甾體抗炎藥。經(jīng)過上述鎮(zhèn)痛方案，VAS仍≥7分時(shí)，臨時(shí)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。

4.出血管理：術(shù)前5～10 min完成氨甲環(huán)酸注射液1 g靜脈滴注；關(guān)閉切口后用氨甲環(huán)酸注射液1 g 關(guān)節(jié)腔注射。術(shù)中麻醉醫(yī)師給予控制性降壓，穩(wěn)定于90～110/60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

5.康復(fù)管理：術(shù)前1周指導(dǎo)患者每日進(jìn)行股四頭肌與腘繩肌力量訓(xùn)練；手術(shù)麻醉清醒后即可開始踝泵鍛煉、踝關(guān)節(jié)抗阻力屈伸鍛煉、直腿抬高鍛煉等，注意循序漸進(jìn)。

6.抗凝管理：按照靜脈血栓栓塞癥(venous thrombo embolism，VTE)危險(xiǎn)度評(píng)分，給予預(yù)防措施，圍手術(shù)期予低分子肝素皮下注射，出院后予口服阿司匹林100 mg/d或利伐沙班10 mg/d，共計(jì)2周。對(duì)于合并便秘患者早期給予潤(rùn)腸類藥物，防止大便干結(jié)，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。

7.出院與隨訪管理：患者出院時(shí)給予復(fù)查與康復(fù)指導(dǎo)，引導(dǎo)患者規(guī)律復(fù)查、主動(dòng)康復(fù)。術(shù)后6周時(shí)指導(dǎo)患者拄雙拐下地康復(fù)活動(dòng)，術(shù)后8周時(shí)門診復(fù)查評(píng)估VAS與HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分。

三、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本研究由兩名研究人員在我院電子病歷系統(tǒng)中獨(dú)立收集臨床資料。主要觀察指標(biāo)為術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生情況、刀口一期愈合情況、住院時(shí)間，以及術(shù)前與術(shù)后8周時(shí)VAS和HSS。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

ERAS組出血量為(65.0±12.2) ml，較非ERAS組的(125.8±35.0) ml明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.085，P<0.05)。ERAS組術(shù)后總引流量為(212.9±32.2) ml，較非ERAS組的(408.6±51.9) ml明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-11.203，P<0.05)。ERAS組住院時(shí)間為(19.1±2.4) d，較非ERAS組的(28.5±9.7) d明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.278，P<0.05)。ERAS組無術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生，非ERAS組有2例發(fā)生。ERAS組35例刀口一期愈合，非ERAS組31例刀口一期愈合(表1)。

表1 兩組患者臨床資料對(duì)比

二、兩組患者術(shù)后8周VAS和HSS評(píng)分與術(shù)前評(píng)分比較(表2，3)

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后8周 VAS評(píng)分對(duì)比

ERAS組術(shù)后8周VAS評(píng)分為(2.6±0.8)分，較術(shù)前的(7.7±0.7)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.419，P<0.05)；術(shù)后8周HSS評(píng)分為(77.4±3.8)分，較術(shù)前的(36.5±4.1)分明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-29.654，P<0.05)。

非ERAS組術(shù)后8周VAS評(píng)分為(3.9±1.0)分，較術(shù)前的(8.0±0.8)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.807，P<0.05)；術(shù)后8周HSS評(píng)分為(68.3±5.0)分，較術(shù)前的(36.4±4.6)分明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-12.771，P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后8周HSS評(píng)分對(duì)比

ERAS組術(shù)后8周VAS評(píng)分為(2.6±0.8)分，比非ERAS組的(3.9±1.0)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.751，P<0.05)；ERAS組術(shù)后8周 HSS評(píng)分為(77.4±3.8)分，比非ERAS組的(68.3±5.0)分明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.502，P<0.05)。

討 論

膝關(guān)節(jié)結(jié)核在關(guān)節(jié)結(jié)核中較為常見，絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，主要分為單純滑膜結(jié)核、單純骨結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核[7]。單純滑膜結(jié)核與單純骨結(jié)核的癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)受限程度相對(duì)于全關(guān)節(jié)結(jié)核較輕，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性相對(duì)較好，故手術(shù)方式往往采取膝關(guān)節(jié)滑膜清除或者病灶清除手術(shù)治療。術(shù)后仍會(huì)產(chǎn)生韌帶與軟組織損傷需要修復(fù)；長(zhǎng)期無法下地行走帶來肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬均對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度帶來不利影響[8]。全關(guān)節(jié)結(jié)核一般是由單純的滑膜結(jié)核和單純骨結(jié)核發(fā)展而來，病程較長(zhǎng)，患者的疼痛、腫脹癥狀與關(guān)節(jié)受限較嚴(yán)重。病變較重的局部常因病灶侵蝕形成慢性竇道，經(jīng)久不愈。患者膝關(guān)節(jié)功能明顯受限，無法行走，大腿肌群萎縮，甚至?xí)霈F(xiàn)保護(hù)性痙攣、關(guān)節(jié)屈曲畸形、膝關(guān)節(jié)病理性半脫位等并發(fā)癥[9]。因骨質(zhì)與交叉韌帶、副韌帶的破壞、缺損，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，故常用的手術(shù)方式為病灶清除聯(lián)合關(guān)節(jié)融合手術(shù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)由外固定架固定3～5個(gè)月，依據(jù)關(guān)節(jié)融合情況拆除外固定架[10]?；颊咭蜷L(zhǎng)期關(guān)節(jié)融合固定導(dǎo)致周圍肌群的萎縮及髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的撞擊癥狀，長(zhǎng)期無法負(fù)重行走帶來的生理及心理痛苦，嚴(yán)重影響了遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果。

對(duì)于膝關(guān)節(jié)結(jié)核的患者，在有效抗結(jié)核治療的前提下行手術(shù)治療是治療疾病、緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量的最有效方法。膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者中，多數(shù)骨、軟骨破壞嚴(yán)重，伴隨韌帶腐蝕松弛，手術(shù)治療過程中病灶清除范圍大，手術(shù)中出血量較大。術(shù)后患者疼痛程度重、出血多，因恐懼及疼痛抗拒早期康復(fù)鍛煉，導(dǎo)致患者術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、僵硬，功能喪失[8]。延期康復(fù)鍛煉的患者遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯受限，造成嚴(yán)重的自卑心理，難以融入以后的生活與工作中[9]。

ERAS的核心是減輕手術(shù)創(chuàng)傷炎癥與應(yīng)激，控制代謝和液體平衡維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，各種措施支持下恢復(fù)各器官、系統(tǒng)最佳功能狀態(tài)。應(yīng)激導(dǎo)致的胰島素抵抗是機(jī)體產(chǎn)生代謝反應(yīng)的關(guān)鍵獨(dú)立因素,過度應(yīng)激產(chǎn)生胰島素抵抗導(dǎo)致代謝紊亂、術(shù)后骨骼肌攝取糖類能力下降，糖原儲(chǔ)備降低使骨骼肌功能下降、肌蛋白分解增加，以及肌萎縮、強(qiáng)度下降。縮短禁飲食時(shí)間、術(shù)前攝取碳水化合物提高胰腺分泌胰島素等措施可影響胰島功能，降低或避免出現(xiàn)胰島素抵抗。良好的疼痛控制也可降低胰島素抵抗[5]。ERAS管理模式是綜合優(yōu)化圍手術(shù)期的各種措施，盡量減少應(yīng)激、疼痛與并發(fā)癥，從而達(dá)到加速患者術(shù)后康復(fù)和提高患者生活質(zhì)量的目的。本研究中發(fā)現(xiàn)ERAS組患者術(shù)后8周(出院時(shí))疼痛癥狀(VAS評(píng)分)顯著低于非ERAS組患者，且術(shù)后8周時(shí)ERAS組膝關(guān)節(jié)功能(HSS評(píng)分)顯著高于非ERAS 組。這與董佩龍等[11]的研究發(fā)現(xiàn)ERAS能早期減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛與促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)觀點(diǎn)一致。在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生情況、刀口一期愈合情況的對(duì)比中，ERAS組顯著優(yōu)于非ERAS組，同時(shí)住院時(shí)間縮短。這也得到了與張啟棟等[12]一致的結(jié)論。在圍手術(shù)期內(nèi)引入ERAS管理模式將更好地達(dá)到預(yù)期手術(shù)療效、快速康復(fù)、縮短住院時(shí)間、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目標(biāo)[12-14]。

綜上所述，在ERAS管理模式干預(yù)下，膝關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)患者術(shù)后失血少、疼痛輕、康復(fù)快、住院時(shí)間短，均有利于膝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)與遠(yuǎn)期療效。本研究的不足為研究為單中心回顧性研究，納入研究病例數(shù)量仍然較少，觀察指標(biāo)相對(duì)較少。未來將繼續(xù)積累臨床資料，優(yōu)化膝關(guān)節(jié)結(jié)核圍手術(shù)期管理，為ERAS的臨床推廣提供進(jìn)一步的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)嚴(yán)廣璇：設(shè)計(jì)、撰寫、統(tǒng)計(jì)分析和修改；秦世炳：指導(dǎo)、設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)分析和修改；董偉杰、蘭汀隆、范俊、唐愷、李元、王恒：完成術(shù)后隨訪、統(tǒng)計(jì)臨床資料