吳君槐　張麗萍

摘要：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，醫(yī)?；鹬Ц秹毫Τ掷m(xù)增大。為維護(hù)基金安全，文章根據(jù)2012～2019年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收支數(shù)據(jù)，構(gòu)建GM（1，1）模型預(yù)測(cè)2020～2024年城居?；疬\(yùn)行狀況。并進(jìn)一步構(gòu)建了居民醫(yī)保的收入預(yù)測(cè)模型和支出預(yù)測(cè)模型，在精度等級(jí)達(dá)標(biāo)后，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入和支出分別進(jìn)行預(yù)測(cè)，并對(duì)其可持續(xù)性進(jìn)行分析。研究發(fā)現(xiàn)，中長(zhǎng)期內(nèi)城鄉(xiāng)居保基金能夠?qū)崿F(xiàn)收支平衡，雖然結(jié)余率呈逐步下降趨勢(shì)，但累計(jì)結(jié)余依舊在增加，然而由于多種不可控因素的作用下長(zhǎng)期來(lái)看基金壓力較大，政府應(yīng)該給予更多關(guān)注。

關(guān)鍵詞：醫(yī)?；?GM（1，1）模型;城鄉(xiāng)居民

一、研究背景

我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是根據(jù)2016年發(fā)布的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2016]3號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），對(duì)2003年建立的新農(nóng)合和2007年建立的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行整合，而形成了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。在新制度形成后，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出壓力不斷增大，但資金的籌集能力卻無(wú)明顯增強(qiáng)，這給制度的平穩(wěn)運(yùn)行帶來(lái)了一定的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際上，制度整合前已有大量地市的新農(nóng)合基金出現(xiàn)超支或存在超支風(fēng)險(xiǎn)，整合后按照《意見(jiàn)》提出的“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”原則統(tǒng)一政策情況下，進(jìn)一步擴(kuò)大實(shí)際報(bào)銷比勢(shì)必增加基金支出壓力。同時(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求在不斷提升，尤其是老年人口醫(yī)療服務(wù)需求又明顯高于其他年齡人口，隨著老齡化程度的加深城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)需求的進(jìn)一步釋放也對(duì)醫(yī)?；鸬钠胶獍l(fā)起挑戰(zhàn)。但是在基金的籌集方面卻面臨著基金規(guī)模難以進(jìn)一步擴(kuò)展。一是我國(guó)的參保覆蓋率基本達(dá)到上限，通過(guò)提升覆蓋率達(dá)到籌資增長(zhǎng)的目標(biāo)不再有效。二是近年來(lái)我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐步放慢由高速轉(zhuǎn)變?yōu)橹懈咚侔l(fā)展后經(jīng)濟(jì)的下行壓力增大，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)這樣的政府充當(dāng)居民的“單位”，基金對(duì)財(cái)政補(bǔ)貼依賴性大的險(xiǎn)種受到的影響更為深遠(yuǎn)。而疫情更是對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成了不小的沖擊，已然對(duì)多個(gè)險(xiǎn)種的基金籌集造成影響。隨之而來(lái)的疫情常態(tài)化狀況下，如何合理提升個(gè)人的繳費(fèi)，加大各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)貼以維護(hù)基金安全是不可回避的問(wèn)題。在這樣的背景下本文運(yùn)用灰色預(yù)測(cè)模型對(duì)2020～2024年的基金收支情況進(jìn)行預(yù)測(cè)，以期對(duì)中長(zhǎng)期醫(yī)?；鸬钠胶鉅顩r作出一個(gè)趨勢(shì)判斷，更好地進(jìn)行政策調(diào)整。

二、文獻(xiàn)綜述

關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的研究多集中于城鄉(xiāng)比較以及地區(qū)整合效果評(píng)估上面（谷中原、譚洪， 2020;武孟君、戴力輝等，2020;何夢(mèng)嬌、路云等，2020;于本海、金婷婷，2019等）。對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的研究則較少，主要分為基金運(yùn)行模式與管理方面的分析（雷咸勝，2020;湯質(zhì)如、周苑等，2018;李亞青，2018等）和制度設(shè)計(jì)對(duì)于基金的影響分析（范艷存、薛清元，2020;李長(zhǎng)樂(lè)、孫靜，2019;錢文強(qiáng)，2019等）。其中關(guān)于基金的運(yùn)行和可持續(xù)性的量化研究正在逐步完善。醫(yī)?；鸪掷m(xù)運(yùn)行能力分析的方法主要有：一是Pro Model仿真建模，齊新業(yè)（2018）構(gòu)建醫(yī)療保障制度Pro Model仿真模型，模擬并預(yù)測(cè)未來(lái)五年醫(yī)保基金的收支狀況。二是描述性統(tǒng)計(jì)法，羅洪濤（2013）對(duì)已有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述分析基金的運(yùn)行概況。三是決策輔助方法。唐艷林等（2011）的層次分析法、田亞 （2017）;吳彬、羅仁夏、曹建平（2014）的灰色系統(tǒng) GM（1，1）模型法、張磊（2013）的PSR 模型評(píng)價(jià)法、孟慶超（2010）的模糊BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、常峰、夏強(qiáng)等（2016）的突變級(jí)數(shù)法結(jié)合熵值法等。孟雪暉、王鏡茹（2016）采用蒙特卡羅隨機(jī)模擬的方法，模擬測(cè)算在不同補(bǔ)償方案下基金的平衡情況。

本文之所以選擇灰色預(yù)測(cè)模型是基于研究需要，由于影響基金收入與支出的因素非常復(fù)雜，并不能簡(jiǎn)單劃分為因果關(guān)系，因此不能直接用簡(jiǎn)單的回歸分析來(lái)進(jìn)行預(yù)測(cè)。在無(wú)法明確分析基金的收支影響因素及在大環(huán)境變化的情況下，將其作用量化，采用灰色預(yù)測(cè)模型能夠?qū)群幸阎畔?，又含有不確定信息的城居保基金的收支狀況進(jìn)行預(yù)測(cè)，就是對(duì)在一定范圍內(nèi)變化的、與時(shí)間有關(guān)的灰色過(guò)程進(jìn)行預(yù)測(cè)?；疑A(yù)測(cè)模型自1982年提出經(jīng)過(guò)近四十年的發(fā)展，已經(jīng)形成了一套完整的結(jié)構(gòu)體系。張帆、孫濤、樊立華（2009）基于GM（1，1）模型，建立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支的預(yù)測(cè)模型，與筆者不同的是他們建立了人均收支模型。田亞，薛申芳等（2017）通過(guò)對(duì)三種基金平衡預(yù)測(cè)模型進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，相較于一元線性回歸和BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型，灰色預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)精度高。但他們都是運(yùn)用灰色預(yù)測(cè)模型研究人均籌集資金和支出，尚未能從整體的角度進(jìn)行研究。高倩倩等（2020）采用新陳代謝GM（1，1）模型對(duì)我國(guó)2018～2030年衛(wèi)生總費(fèi)用及其占GDP比重進(jìn)行預(yù)測(cè)分析，并且模型等級(jí)較高精度良好。為本文的研究提供了可行性的思路。因此，選取GM（1，1）模型來(lái)預(yù)測(cè)2020～2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支狀況，以期能夠?yàn)槌青l(xiāng)居民醫(yī)?；鸬慕】蛋l(fā)展貢獻(xiàn)相關(guān)依據(jù)。

三、實(shí)證研究

（一）數(shù)據(jù)來(lái)源

為保證研究的真實(shí)性、可靠性，本文的研究數(shù)據(jù)均來(lái)源于政府發(fā)布的權(quán)威數(shù)據(jù)。運(yùn)用灰色預(yù)測(cè)模型研究城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）基金平衡?；疑到y(tǒng)模型是對(duì)系統(tǒng)的時(shí)間分布、序列分布和數(shù)字分布進(jìn)行預(yù)測(cè)，是基于關(guān)聯(lián)度收斂原理、生成數(shù)、灰導(dǎo)數(shù)、灰微分方程等觀點(diǎn)和方法建立的微分方程型模型。由于所作預(yù)測(cè)基于灰色模型 GM（1，1）因此稱其為灰預(yù)測(cè)。數(shù)據(jù)列中所含數(shù)據(jù)一般 5～10個(gè)為宜。 根據(jù)研究要求采用2012～2019年八年的基金收入與基金支出的年度數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行測(cè)算。

（二）模型構(gòu)建

1. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

四、討論

通過(guò)構(gòu)建GM（1，1）預(yù)測(cè)模型分析發(fā)現(xiàn)，2020～2024年的基金收入與支出能夠保持平衡，意味著城居?；鹪谥虚L(zhǎng)期期內(nèi)不會(huì)發(fā)生基金赤字的情況，但長(zhǎng)期來(lái)看情況不容樂(lè)觀，這也印證了大多數(shù)學(xué)者的擔(dān)憂。預(yù)測(cè)發(fā)現(xiàn)在2021年基金規(guī)模首次達(dá)到10000多億元，并且基金支出增長(zhǎng)率逐年大于基金收入增長(zhǎng)率，基金結(jié)余在逐年遞減，但累計(jì)結(jié)余還在持續(xù)增加。這也為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌能持續(xù)開展奠定了一個(gè)良好的物質(zhì)基礎(chǔ)，保證居民的待遇不會(huì)降低并有利于分級(jí)診療的進(jìn)一步落實(shí)。

（一）疫情對(duì)于基金狀況的影響

根據(jù)醫(yī)保局最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2020年1～11月的資金籌集為7740.22億元，與2019年的同期的籌資金額7466.49億元相差不多。但是與上一年度27.1%的籌資增長(zhǎng)率相比，顯然2019～2020年的增長(zhǎng)率有大幅下降。與籌資增長(zhǎng)狀況不同，2019年1～11月基金支出為7135.25億元，而同期2020年1～11月城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出為6998.52億元，較去年有所下降?；诨疑A(yù)測(cè)模型得出如無(wú)疫情影響2020年籌資總額應(yīng)為9695.86億元，截至2020年11月遠(yuǎn)未達(dá)到此目標(biāo)，假設(shè)2020年籌資總額與2019年持平，那么疫情對(duì)于2020年籌資額的影響為1200多億元。雖然疫情對(duì)城居?；鸬幕I集造成了較大的影響，但是在參保規(guī)模上沒(méi)有較大變化，并且每下一年度的保費(fèi)繳納在上一年度的8～12月就已經(jīng)完成。因此基金規(guī)?？s小的主要原因不是個(gè)人繳費(fèi)的問(wèn)題而是財(cái)政補(bǔ)貼壓力巨大所造成的。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支出到目前為止并未有大幅的支出，根據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果顯示，2020年的居民醫(yī)保支出為9000多億元，而到目前為止，城居保基金僅支出6998.52億元，意味著支付待遇相對(duì)降低及居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求受到抑制。城居保支出費(fèi)用的與同期2019年的支出相差不大，可能是醫(yī)療保險(xiǎn)的應(yīng)急儲(chǔ)備金起到很大的作用，并未使城居保的基金短期內(nèi)有大幅度的減少。影響衛(wèi)生支出的原因有許多，可能疫情防控期間住院率和次均住院費(fèi)用都有一定程度下降。本研究是按照數(shù)據(jù)既定路徑分析的，所以在不考慮疫情影響的前提下，可以看出預(yù)測(cè)的結(jié)果是基金幾乎基本持平。但如果將疫情對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的影響考慮進(jìn)來(lái)作進(jìn)一步分析，就可以看出普通疾病就診率下降，居民的醫(yī)保開支是實(shí)際的降低或者說(shuō)是居民的就醫(yī)需求是受壓抑的。一旦疫情結(jié)束，就醫(yī)需求反彈，醫(yī)療費(fèi)用開支會(huì)進(jìn)一步加大，那就會(huì)出現(xiàn)基金的缺口。如果進(jìn)一步考慮，財(cái)政補(bǔ)貼的相對(duì)減少，醫(yī)保整合帶來(lái)的實(shí)際支付比的增加，城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬氖罩笨跁?huì)進(jìn)一步加大，進(jìn)而影響城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡的可持續(xù)性，并且更多依賴于財(cái)政補(bǔ)貼的城居保基金平衡壓力更多在政府層面。

（二）基金預(yù)期發(fā)展?fàn)顩r

2020～2024年間基本可以維持基金的收支平衡，但是以這樣的方式長(zhǎng)期運(yùn)行下去，基金很快就會(huì)陷入收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)中。隨著醫(yī)保整合的不斷深入釋放更多的衛(wèi)生服務(wù)需求，基金壓力進(jìn)一步增大。由上面求得的彈性系數(shù)可知，基金的可持續(xù)性能力在不斷下降。

盡管短期內(nèi)基金能夠?qū)崿F(xiàn)平衡，但是當(dāng)下許多不可控因素的出現(xiàn)會(huì)對(duì)基金造成更多的影響。分級(jí)診療的逐步完善，門診統(tǒng)籌在各地的開展會(huì)造成基金支出的進(jìn)一步增加。老齡化速度的提升、疾病譜的改變、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、慢性病管理等對(duì)基金的可持續(xù)性要求更高，給基金造成的壓力也更大。此外短期內(nèi)財(cái)政對(duì)于城居保的作用不可替代，雖然初期財(cái)政補(bǔ)貼期望通過(guò)大額補(bǔ)貼鼓勵(lì)居民繳納更高一檔的保費(fèi)，但是現(xiàn)在看來(lái)作用有限。那么在籌資不能在短期內(nèi)有大幅提升的狀況下，支出卻在大幅增加，而當(dāng)期結(jié)余在不斷減少累計(jì)結(jié)余也面臨赤字的情況下政府需要更加關(guān)注城居?；鸬慕】蛋l(fā)展。

（三）相關(guān)建議

政府能不能利用好這個(gè)時(shí)間差作出及時(shí)的調(diào)整，直接關(guān)系到城鄉(xiāng)居保基金未來(lái)的健康發(fā)展。鑒于當(dāng)下基金發(fā)展的壓力，疫情常態(tài)化背景下短期內(nèi)不建議沒(méi)有建立門診統(tǒng)籌的地區(qū)嘗試建立城居保門診統(tǒng)籌。由于分級(jí)診療的推行還在持續(xù)進(jìn)行中并未完全發(fā)揮效用，還存在一定問(wèn)題，如果貿(mào)然擴(kuò)大門診統(tǒng)籌范圍，會(huì)給地方的醫(yī)保基金造成沖擊。但是可以嘗試建立慢病管理，而已經(jīng)建立門診統(tǒng)籌的地區(qū)不宜擴(kuò)大范圍。財(cái)政支持對(duì)于城居保基金的規(guī)模的作用已然不可替代，而居民也對(duì)每一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)的提升頗具怨言。在今后如何找到一種合理的浮動(dòng)籌資標(biāo)準(zhǔn)也是學(xué)者們應(yīng)該關(guān)注的問(wèn)題。在基金管理方面，要健全完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律法規(guī);充分發(fā)揮政府職能，提升醫(yī)?；饍?nèi)部監(jiān)管力度;全面提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金的信息化建設(shè)水平，保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展。

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本文為國(guó)家社科基金“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障體系構(gòu)建研究”（08CJY065）的后期研究成果，受國(guó)家社科基金“老年人長(zhǎng)期照護(hù)的資金籌措與機(jī)制創(chuàng)新研究”（17BRK008）資助。

（作者單位：上海師范大學(xué)哲學(xué)與法政學(xué)院）