姚焱鵬

【摘要】目的：觀察并評價小骨窗開顱側裂入路治療高血壓腦出血的效果。方法：回顧性分析2019年 3月至2020年 3月收治的高血壓腦出血患者100例的臨床資料，其中58例患者行小骨窗開顱經側裂入路血腫清除術治療（記為觀察組）、42例患者行小骨窗開顱經顳葉皮層入路血腫清除術治療（記為對照組）;通過資料比較，評價治療效果存在的差異。結果：觀察組行小骨窗開顱側裂入路血腫清除術治療患者血腫清除率與對照組相較并無很大差異（ P>0.05）。與術后1 周時比較，兩組患者術后2 周時的意識狀態(tài)都有顯著好轉（P<0.05）;術后1 周和術后2 周時兩組之間比較，觀察組患者意識狀態(tài)都要比對照組更佳（P<0.05）。與術后1 個月時比較，兩組患者術后3 個月時的日常生活能力都有明顯提高（P<0.05）;術后1 個月和術后3 個月時，觀察組患者日常生活能力都要更好于對照組（ P<0.05）;術后1 d 時，兩組患者之間血清膠質纖維酸性蛋白含量尚無顯著差異（P>0.05），術后第7 d、14 d 時，觀察組血清膠質纖維酸性蛋白含量顯著較對照組降低（P<0.05）。結論：對高血壓腦出血患者行小骨窗開顱經側裂入路血腫清除術，能在基于較高血腫清除率的前提下，更為保障患者預后，意識狀態(tài)與日常生活能力皆可獲得良好恢復。

【關鍵詞】高血壓腦出血;小骨窗;側裂入路;血腫清除術

【中圖分類號】R651.1? 【文獻標識碼】A? 【文章編號】2096-5249（2022）14-0099-04

腦出血為高血壓常見且嚴重的一大并發(fā)癥，有致殘率、致死率均高的特點，且易引起繼發(fā)性腦損傷，預后較差。臨床主張采用外科手術進行清除血腫的治療。手術治療的優(yōu)勢在于能夠早期將血腫清除、降低顱內高壓、緩解機械壓迫等，小骨窗手術為神經外科常用顯微手術[1]，但傳統(tǒng)的經顳葉皮層入路血腫清除術，因需要造瘺才能清除血腫，對四周腦組織常會造成損傷。而經側裂入路行血腫清除，則有利于縮短進入到腫腔的距離，減少對正常腦組織和神經功能帶來的傷害，更有利于保證患者預后[2-3]。現(xiàn)本研究就以近年來本院收治的高血壓腦出血接受小骨窗開顱經側裂或顳葉皮層入路血腫清除術治療者為觀察對象，評價兩種治療方法的療效。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

回顧性分析2019年 3月至2020年 3月收治的高血壓腦出血患者100例的臨床資料，其中，58例患者為觀察組，該組男、女例數(shù)分別是33例和26例，年齡51～77（64.2±5.5）歲，出血量25～52（38.6±4.2）mL;42例患者為對照組，該組男、女例數(shù)分別是23例和19例，年齡50～75（63.4±5.2）歲，出血量25～47（36.4±3.8）mL?；€資料的數(shù)據差異比較小，符合研究可比性（P>0.05）。

納入標準：（1）所有病例均經顱腦 CT確證;（2）既往存在高血壓病史;（3）手術距離病發(fā)時間在6～7h;（4） 首次發(fā)病，既往并無腦血管病史、腦部手術史。

排除標準：（1）同時患顱內腫瘤、缺血性腦卒中者;（2）合并肝腎功能障礙等影響療效觀察者;（3）腦出血合并腦疝者;（4）有其他因素引起的腦出血，如動脈瘤、腦外傷等;（5）正在使用阿司匹林、法華林等抗凝藥物者;（6）合并存在腦干出血;（7）手術時機超過7h;（8） 患感染性疾病使用免疫抑制劑者;（9）處于妊娠期、哺乳期的女性。

1.2? 治療方法

所有患者均采用相同的常規(guī)治療方法：補液、血壓水平控制、營養(yǎng)支持、抗感染、積極維持水電解質平衡等。在此基礎上進行手術治療。麻醉均采用氣管插管全身麻醉，據頭顱 CT 檢查，明確并標記血腫位置所在。

1.2.1? 對照組

采取小骨窗開顱經顳葉皮層入路血腫清除術，做4～5 cm 直切口，取銑刀做一3 cm 小骨窗，呈十字型將硬腦膜切開。在顳中回或者是顳上回皮質穿刺血腫，抽出一部分之后進行顱腦減壓，順著穿刺方向造0.5 cm ×1.0 cm 瘺口，使用濕腦棉隔離后，深部造瘺到血腫腔，行血腫清除。

1.2.2? 觀察組

采取小骨窗開顱側裂入路血腫清除術，在患者顳額處開一4～5 cm大小的弧形切口，使用銑刀做一3 cm 小骨窗，呈十字型切開硬腦膜。在外側裂蛛網膜開一小切口，將腦脊液順勢排除，之后鈍性分離外側裂處的腦組織外粘連蛛網膜，同時，解剖血管外包膜，取濕腦棉進行隔離。剝離側裂溝之后，將島葉暴露出來，在表面找到無血管區(qū)進行穿刺、進入到血腫腔，使用雙極電凝對島葉皮質進行燒灼、之后切開，行血腫清除。

清除血腫之后，兩組患者采用后續(xù)同樣的處理方法：血腫腔使用無菌生理鹽水反復沖洗，行電凝止血，排除出血后覆蓋明膠海綿，常規(guī)置入引流管，關顱，結束手術。手術后采用20%甘露醇降低顱內壓，使用抗生素防感染，做好對患者的血壓管理。

1.3? 療效觀察

1.3.1? 血腫清除率

（術前血腫量- 術后血腫量）/術前血腫量×100%，即得到血腫清除率。

1.3.2? 意識狀態(tài)評價

分別在術后1 周、2周時，評價兩組患者的意識狀態(tài)，使用格拉斯哥昏迷評分量表，量表分值介于3～15分，15分代表的是只有輕度意識障礙，低于8 分即為昏迷，分數(shù)高代表意識狀態(tài)好[4]。

1.3.3? 檢測血清膠質纖維酸性蛋白

對腦出血患者分別在術后1 d、7 d 和14d 時，于清晨采集其空腹靜脈血3 mL，于4℃條件下以每分鐘 2300轉的速度持續(xù)離心10min，離心半徑為10 cm ，將會血清分離、吸取上清液，裝入 EB 管，放到溫度為-80℃的冰箱中保存待檢。使用 ELISA 法檢測，嚴格按照說明書進行：（1）加入10μL 標準品和同等劑量已稀釋的血清到反應孔中，輕輕搖勻;（2）各反應孔中加入200μL 的抗膠質纖維酸性蛋白，輕搖混合均勻 30 s，并在37℃條件下持續(xù)孵育30min;（3）洗板，將板中的液體盡數(shù)甩干，使用洗滌液對反應板進行洗滌，將水滴除去（于厚疊吸水紙上拍干即可），反復洗滌5次;（4） 各孔中加入辣根過氧化物酶150ul，輕輕搖勻10 s，于 37℃條件下溫育30min;（5）重復步驟3，洗板5次;（6） 各反應板孔加入100μL TMB 顯色液，輕輕搖勻10 s ，放在暗處常規(guī)室溫下溫育20min;（7）各孔加入終止液 100μL，輕輕搖勻30 s，并在15min 內讀出450 nm的 OD 值;（8）橫坐標是標準品濃度、縱坐標是 OD 值，通過標準曲線的繪制，結合血清樣品 OD 值于標準曲線上查出其濃度。

1.3.4? 隨訪指標

隨訪時間為3 個月，分別在術后1 個月和3 個月時，對兩組患者日常生活能力恢復情況進行評價，使用 Barthel 指數(shù)進行評估，指標有吃飯、穿衣、洗澡、上廁所等，分值自0～100分，100分代表生活可以自理，分值評分低于40分代表存在重度功能障礙、無法生活自理，評分高代表日常生活能力好[5]。比較兩組患者術后第1 d、7 d、14 d 血清膠質纖維酸性蛋白含量。

1.4? 統(tǒng)計學處理

使用 SPSS 25.0統(tǒng)計軟件做數(shù)據處理，將數(shù)據表達為（ x（—）± s ）的形式，即為計量資料，行 t 檢驗。當 P <0.05為差異顯著有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 對比不同手術方法的血腫清除率

觀察組行小骨窗開顱側裂入路血腫清除術治療患者血腫清除率與對照組相較并無很大差異（P>0.05），見表1。

2.2? 評價術后1周、2周時兩組患者的意識狀態(tài)變化

與術后1 周時比較，兩組患者術后2 周時的意識狀態(tài)都有顯著好轉（P<0.05）;術后1 周和術后2 周時兩組之間比較，觀察組患者意識狀態(tài)都要比對照組更佳（ P <0.05），見表2。

2.3? 評價術后1個月、3個月時兩組患者的日常生活能力變化

與術后1 個月時比較，兩組患者術后3 個月時的日常生活能力都有明顯提高（P<0.05）;術后1 個月和術后 3個月時兩組之間比較，觀察組患者日常生活能力都要更好于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? 評價術后1 d、7 d、14 d時兩組患者血清膠質纖維酸性蛋白含量

術后1 d 時，兩組患者之間血清膠質纖維酸性蛋白含量尚無顯著差異（P>0.05），術后第7d、14 d 時，觀察組血清膠質纖維酸性蛋白含量顯著較對照組降低（ P <0.05），見表4。

3? 討論

高血壓患者常見腦出血并發(fā)癥的發(fā)生，腦出血病情危急、病癥嚴重，是致患者殘疾、死亡的主要原因。由于腦出血的發(fā)生，會使因此而形成的急性血腫造成壓迫、使得患者顱內壓持續(xù)增高，繼而進一步造成對四周組織、血壓的壓迫，引發(fā)一系列的病理變化。病癥嚴重者可導致形成腦疝，對中樞系統(tǒng)造成直接損傷。

采取手術方式清除血腫是治療高血壓腦出血的重要手段，目的是在于盡快將血腫清除，使顱內壓降下來，緩解腦組織腫脹程度，以防再次發(fā)生出血。關于手術時機的選擇，一般根據出血后時間長短分成超早期 （發(fā)病之后的6～7h 之內）、早期（發(fā)病之后的24h 之內）以及延期（發(fā)病時間超過24h）三種，臨床多主張超早期治療，在神經組織細胞還沒有遭受惡性循環(huán)的嚴重損傷之前便及時把腦內血腫清除掉，能夠及時、快速的去除對腦組織的擠壓，以便于在最大程度上降低給神經組織細胞造成的傷害，對“半暗帶”腦組織細胞加以保護，阻斷腦水腫和一系列病理生理學變化所產生的惡性循環(huán)，從而給損傷的神經元功能恢復奠定有效基礎，使腦組織的繼發(fā)性病理變化得以減輕甚至是終止;另外術后通過血性腦脊液的外引流來管控顱內壓，有利于提高腦灌注壓，促進腦細胞代謝的改善，這些均是成功搶救腦出血患者、減小致殘率、提高患者生存質量的重要條件。以往臨床采取的骨瓣開顱血腫清除術是基于直視前提來清除血腫、解除腦組織壓迫，雖然在血腫清除方面是值得肯定的，但是對于肉眼無法看到的區(qū)域卻不能有效清除血腫，而且還存在著手術創(chuàng)傷大、手術風性高、患者預后差等缺點，因此制約了該術式的推廣應用。

相較而言，隨著微創(chuàng)理念的普及和微創(chuàng)手術的出現(xiàn)，使腦出血患者能夠基于直視條件將血腫清除，實現(xiàn)可靠止血，不加重腦實質性損害的設想成為了可能，小骨窗手術被應用于腦出血治療當中，有以下優(yōu)勢：出血量少、創(chuàng)傷小，只需行小額顳切口，并不會顯著影響到面神經額支功能，有利于減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者術后盡快恢復;同時小骨窗手術亦有較高的血腫清除率，患者預后佳[6]。

但在小骨窗手術入路的選擇上，目前常用的有經小骨窗開顱外側裂入路、小骨窗開顱經皮質入路和小骨窗開顱經顳上鉤入路等，以往臨床實施小骨窗手術時選擇的是經顳葉皮層入路進行血腫清除，也獲得了血腫清除效果好的結果，本次研究結果亦通過數(shù)據觀察到，觀察組行小骨窗開顱側裂入路血腫清除術治療患者血腫清除率與對照組相較并無很大差異。但是，傳統(tǒng)經顳葉皮層入路行血腫清除術卻需要切開顳中回或者是顳上回皮質，同時還要經正常腦組織造瘺，借此途徑展開血腫清除，這一過程便會造成較大的醫(yī)源性損傷，不利于保證患者預后。而經側裂入路行血腫清除術時，是充分利用腦部自然解剖間隙，于顯微鏡下雙擊電凝或是顯微剪仔細分離外側裂蛛網膜，將腦組織分離至島葉皮質，雙擊電凝切開至島葉皮質數(shù)毫米遠，便可以看到基底節(jié)區(qū)腦內血腫，一方面能夠滿足手術操作對視野的需求，另一方面又能借此釋放腦脊液、降低顱內壓，最重要的是對腦血管和腦皮質不會造成很大損傷[7];另外與經顳葉皮層入路不同，經側裂入路并不會損傷到正常的腦組織，避免了對皮質功能區(qū)的破壞，可以在最短路徑下進入到血腫腔清除血腫，這對于患者術后盡快恢復而言有很大的保障[8]。通過上文數(shù)據結果可見，與術后1 周時比較，兩組患者術后2 周時的意識狀態(tài)都有顯著好轉;與術后1 個月時比較，兩組患者術后3 個月時的日常生活能力都有明顯提高，由此可以證實小骨窗手術治療高血壓腦出血的確切療效;再通過術后1 周和術后2 周時兩組之間比較，觀察組患者意識狀態(tài)都要比對照組更佳;術后1 個月和術后3 個月時兩組之間比較，觀察組患者日常生活能力都要更好于對照組，可以充分說明，經側裂入路行血腫清除術因避免了造瘺牽拉，同時不會造成對重要中樞的影響，因此更能夠保證患者術后的恢復效果，這也是觀察組患者無論是意識狀態(tài)還是日常生活能力都要比對照組患者恢復好的重要原因。

除了意識狀態(tài)、生活能力可以作為腦出血術后恢復的主觀判定指標外，隨著近些年來腦出血標志物的深入研究，認為血清膠質纖維酸性蛋白亦可反映出中樞神經系統(tǒng)神經膠質細胞的損傷和死亡情況，是具有唯一性、無腦外來源，反映出患者病情嚴重情況，且可以判斷患者早期預后的關鍵指標。膠質纖維酸性蛋白是一種星形細胞胞質中的特異性蛋白，直徑大小在8～10μm 左右，主要部位在細胞質與核周中，其中包含著大量的丙氨酸與天冬氨酸，它在人體中主要以兩種形式存在，即可溶性蛋白與中間微絲蛋白，同時也是組成星形細胞的骨痂蛋白。膠質纖維酸性蛋白的特異性表現(xiàn)在：由于只有在星形膠質細胞中含有該蛋白，所以在星形膠質細胞受到了一定刺激之后，便會隨之發(fā)生活化反應，對其表達產生影響。膠質細胞廣泛存在于中樞神經系統(tǒng)當中，一旦受損或是變性，膠質纖維酸性蛋白便會從其中溢出，并進入到細胞的間隙，經腦脊液循環(huán)，穿透血腦屏障進入到血液流通當中。通常來說，腦出血一般在發(fā)生后的3～5d 達到水腫高峰期，第7 天時由于顱內再灌注或惡性腦水腫等因素影響，會更進一步加劇神經細胞的損傷與凋亡，繼而表達出血清膠質纖維酸性蛋白增強的現(xiàn)狀，也就是說，該指標可以在一定程度上反映出腦細胞受損的嚴重性與星形膠質細胞的活化狀態(tài)，而隨著指標水平數(shù)據的越高、代表著患者的病情和預后就越差。上文研究數(shù)據結果顯示，在術后第1 d 時，兩組之間血清膠質纖維酸性蛋白差異尚無顯著性，而在第7d、第14d 時再次評價，可見觀察組血清膠質纖維酸性蛋白明顯低于對照組。后期峰值逐漸回落考慮和下述原因有關：（1）大量腦細胞的壞死，導致血腦屏障受損，使血清膠質纖維酸性蛋白進入到細胞間質中，加速血液循環(huán);（2）受到負反饋調節(jié)的影響，血清膠質纖維酸性蛋白會因此而產生加速合成，血管源性促細胞分裂素大量釋放。由此可見，可以采用血清膠質纖維酸性蛋白作為評估腦出血患者病情變化與預后的參考指標。

通過上文分析可知，對高血壓腦出血患者行小骨窗開顱經側裂入路血腫清除術，能在基于較高血腫清除率的前提下，更為保障患者預后，意識狀態(tài)與日常生活能力皆可獲得良好恢復。

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（收稿日期：2021-06-25）