楊宇莎 司佳 喬素素 陳永法

摘要：基于行動(dòng)者網(wǎng)絡(luò)理論，重新審視基本藥物制度推行過程中相關(guān)行動(dòng)者的利益網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，從“問題呈現(xiàn)-利益賦予-征召-動(dòng)員”四個(gè)環(huán)節(jié)系統(tǒng)分析行動(dòng)者的轉(zhuǎn)譯困境，進(jìn)而得出基本藥物制度優(yōu)化路徑：建立多元開放的溝通平臺(tái)，推動(dòng)行動(dòng)者達(dá)成目標(biāo)共識(shí)；構(gòu)建完善的利益協(xié)調(diào)機(jī)制；培育弱勢(shì)人類行動(dòng)者的主體意識(shí)，提升行動(dòng)能力；挖掘非人類行動(dòng)者能動(dòng)性，增強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)固性。

關(guān)鍵詞：基本藥物制度；行動(dòng)者網(wǎng)絡(luò)理論；優(yōu)化路徑

中圖分類號(hào)：F27文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2022.21.021

0引言

隨著醫(yī)改的深化，基本藥物制度難以滿足人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求。究其原因在于傳統(tǒng)監(jiān)管思路已無(wú)法適應(yīng)基本藥物制度發(fā)展的高要求。我國(guó)于2018年開展了部門改革，將國(guó)家基本藥物制度歸入國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的職責(zé)范圍，率先從監(jiān)管體系上進(jìn)行革新，以“政府為中心”的威權(quán)式監(jiān)管呈現(xiàn)出向多元共治的轉(zhuǎn)變趨勢(shì)。企業(yè)掌握著先進(jìn)的技術(shù)資源，醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有更為全面真實(shí)的基本藥物使用信息，充分發(fā)揮非政府主體的優(yōu)勢(shì)有助于突破當(dāng)前基本藥物監(jiān)管效能低下的瓶頸。本文基于行動(dòng)者網(wǎng)絡(luò)理論梳理基本藥物制度網(wǎng)絡(luò)中的主要行動(dòng)者及其利益關(guān)系，剖析相關(guān)行動(dòng)者的轉(zhuǎn)譯困境，進(jìn)而提出優(yōu)化路徑。

1行動(dòng)者網(wǎng)絡(luò)理論概述

行動(dòng)者網(wǎng)絡(luò)理論（Actor Network Theory，ANT）由法國(guó)學(xué)者Bruno Latour、Michel Callon等人于上世紀(jì)80年代提出。該理論認(rèn)為科學(xué)技術(shù)的發(fā)展是由多個(gè)行動(dòng)者（Actors）聯(lián)結(jié)形成異質(zhì)性網(wǎng)絡(luò)（Heterogeneous Networks）并通過轉(zhuǎn)譯（Translation）實(shí)現(xiàn)的；行動(dòng)者包括人類和非人類行動(dòng)者（觀念、物質(zhì)、技術(shù)等），各行動(dòng)者雖地位相同，但仍需核心行動(dòng)者對(duì)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建作出規(guī)劃和指導(dǎo)；轉(zhuǎn)譯是行動(dòng)者建立網(wǎng)絡(luò)、達(dá)成目標(biāo)共識(shí)的基本途徑，包括問題呈現(xiàn)（Problematization）、利益賦予（Interessment）、征召（Enrollment）和動(dòng)員（Mobilization）四個(gè)環(huán)節(jié)：?jiǎn)栴}呈現(xiàn)需確定核心行動(dòng)者，由核心行動(dòng)者將各行動(dòng)者關(guān)注的問題對(duì)象化，形成強(qiáng)制通行點(diǎn)（Obligatory Passage Point，OPP）；強(qiáng)制通行點(diǎn)是行動(dòng)者必須解決的障礙或要達(dá)成的共同目標(biāo)；利益賦予是核心行動(dòng)者運(yùn)用協(xié)商、共贏等策略協(xié)調(diào)各方利益，激勵(lì)行動(dòng)者積極發(fā)揮其功能；征召是將更多行動(dòng)者吸納到網(wǎng)絡(luò)中；動(dòng)員是通過有機(jī)整合資源，形成穩(wěn)固的利益聯(lián)盟。

基本藥物制度的實(shí)施成效取決于各利益相關(guān)者之間沖突與協(xié)作的結(jié)果，同時(shí)也離不開政策、技術(shù)、資金等非人因素的影響。ANT理論有助于明晰主體間的利益關(guān)系，且突破了以往研究只關(guān)注人類行動(dòng)者的局限，因此本文選取ANT理論作為分析框架。

2基本藥物制度中的行動(dòng)者網(wǎng)絡(luò)分析

2.1相關(guān)行動(dòng)者

基本藥物制度網(wǎng)絡(luò)中的行動(dòng)者主要包括：

（1）政府是基本藥物政策的制定者和監(jiān)管者，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家醫(yī)療保障局等部門之間相互協(xié)作，保障公眾用藥安全可及。

（2）公眾作是基本藥物需求方。

（3）醫(yī)藥企業(yè)作為基本藥物供給方，負(fù)責(zé)保障基本藥物的質(zhì)量和生產(chǎn)供應(yīng)。

（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)是供需雙方的橋梁，發(fā)揮終端供應(yīng)作用，落實(shí)基本藥物的采購(gòu)與優(yōu)先配備使用。

（5）醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)是聯(lián)結(jié)政府和藥企的橋梁，一方面代表企業(yè)利益，保障企業(yè)發(fā)聲機(jī)會(huì)，另一方面引導(dǎo)企業(yè)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，發(fā)揮行業(yè)自律作用。

（6）非人類行動(dòng)者主要包括基本藥物相關(guān)法律法規(guī)、政策制度、資金技術(shù)等。

2.2強(qiáng)制通行點(diǎn)及各行動(dòng)者的利益訴求

在基本藥物行動(dòng)者網(wǎng)絡(luò)中，政府作為公權(quán)力的行使者以及公共利益的代表者，具有豐富的資源和治理經(jīng)驗(yàn)，理應(yīng)成為核心行動(dòng)者。建立基本藥物協(xié)同治理模式，保障基本藥物安全、有效、可及、合理使用是行動(dòng)者面臨的強(qiáng)制通行點(diǎn)，各行動(dòng)者的利益訴求和實(shí)現(xiàn)利益的障礙如圖1所示。

3基本藥物制度中行動(dòng)者的轉(zhuǎn)譯困境

3.1問題呈現(xiàn)：缺乏開放的溝通平臺(tái)將行動(dòng)者的多元利益轉(zhuǎn)化為OPP

利益取向是行動(dòng)者加入網(wǎng)絡(luò)的動(dòng)機(jī)與前提。由于行動(dòng)者利益取向呈多樣性，彼此間經(jīng)常發(fā)生利益沖突。例如，藥企為了追求經(jīng)濟(jì)效益可能導(dǎo)致基本藥物供應(yīng)短缺，醫(yī)務(wù)人員為了個(gè)人利益可能會(huì)誘導(dǎo)患者使用非基本藥物。作為核心行動(dòng)者的政府理應(yīng)發(fā)揮其領(lǐng)導(dǎo)力，搭建開放透明的溝通平臺(tái)，推動(dòng)各行動(dòng)者達(dá)成基本藥物協(xié)同治理的共識(shí)。然而，一方面，政府部門為了保持對(duì)基本藥物制度的主導(dǎo)權(quán)，時(shí)常會(huì)采取減少或不參與跨部門溝通的方式來(lái)規(guī)避潛在風(fēng)險(xiǎn)，或基于利益喜好選取溝通對(duì)象，對(duì)患者等弱勢(shì)行動(dòng)者的真實(shí)臨床需求不甚了解。另一方面，目前的溝通以政策宣貫會(huì)等單向溝通為主，溝通的廣度和深度不足。政府在與藥企、醫(yī)療機(jī)構(gòu)交流時(shí)沒有貫徹互動(dòng)交流的方式，而是片面要求企業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并保障基本藥物供應(yīng)，要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定完成基本藥物配備使用指標(biāo)，對(duì)實(shí)施過程中遇到的實(shí)際問題缺乏充分的調(diào)研。

3.2利益賦予：缺乏完善的利益協(xié)調(diào)機(jī)制

對(duì)于供給端行動(dòng)者醫(yī)藥企業(yè)和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目前缺乏完善的利益協(xié)調(diào)機(jī)制以有效平衡其利益需求。研究顯示，由于原材料短缺、漲價(jià)、生產(chǎn)配送成本高于利潤(rùn)等原因使得藥企不愿意生產(chǎn)基本藥物、基本藥物招標(biāo)后流標(biāo)、配送率低下、短缺等問題頻出。醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，《關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)工作的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕47號(hào)），要求逐步實(shí)現(xiàn)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)公立醫(yī)院、三級(jí)公立醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上分別不低于90%、80%、60%（以下簡(jiǎn)稱“986”政策）；同時(shí)還將基本藥物使用情況與基層實(shí)施基本藥物制度補(bǔ)助資金、公立醫(yī)院綜合改革獎(jiǎng)補(bǔ)資金的撥付掛鉤。依據(jù)2019年全國(guó)抽樣調(diào)查結(jié)果，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和二、三級(jí)公立醫(yī)院基藥使用品種占比達(dá)到59%、45%、39%，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于“986”目標(biāo)。研究表明，相關(guān)政策對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)激勵(lì)不足，薪酬分配和績(jī)效考核制度不夠科學(xué)，“大鍋飯”問題比較突出，財(cái)政補(bǔ)貼也不到位，且不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)間差異大，一定程度上挫傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。

3.3征召：公眾等弱勢(shì)行動(dòng)者參與意識(shí)淡薄、行動(dòng)力弱

目前，我國(guó)已逐步在諸多政策中明確規(guī)定非政府行動(dòng)者在基本藥物制度中的職責(zé)，鼓勵(lì)多元行動(dòng)者參與。例如，在基本藥物遴選中納入專家意見，負(fù)責(zé)基本藥物的咨詢和審評(píng)。然而，與政府相比，其他行動(dòng)者因資源占有度、社會(huì)影響力等因素仍處于相對(duì)弱勢(shì)地位。鑒于基本藥物的專業(yè)性和技術(shù)壁壘，公眾往往難以進(jìn)入行動(dòng)者網(wǎng)絡(luò)，加之長(zhǎng)期以來(lái)公眾在公共事務(wù)管理領(lǐng)域話語(yǔ)權(quán)小，導(dǎo)致公眾參與基本藥物管理的責(zé)任意識(shí)淡薄。而我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)因獨(dú)立性較弱、人才建設(shè)落后、內(nèi)部治理機(jī)制不完善等諸多問題，發(fā)展能力受限，行動(dòng)力較弱。

3.4動(dòng)員：政策碎片化、資金投入不足等導(dǎo)致非人類行動(dòng)者作用未能彰顯

動(dòng)員階段需充分發(fā)揮非人類行動(dòng)者的作用，整合協(xié)調(diào)資源，促使行動(dòng)者形成高度依賴、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的伙伴關(guān)系。我國(guó)目前主要面臨政策碎片化、資金投入不足、技術(shù)工具不完善等問題。政策方面，多目錄并行對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)基本藥物目錄造成巨大的壓力。當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要面對(duì)基本藥物目錄、基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次不同而致的不同基本醫(yī)保藥品目錄、國(guó)家談判藥品目錄等，醫(yī)院往往無(wú)所適從。尤其在分級(jí)診療建設(shè)的背景下，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同的診療任務(wù)，藥品使用上存在較大差距，多目錄并行更是不利于上下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥銜接。資金方面，雖然政府近些年不斷加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金投入，但仍存在醫(yī)?？傤~測(cè)算不合理、公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的分配標(biāo)準(zhǔn)欠妥等問題。技術(shù)工具方面，雖然多地都建立了藥物采購(gòu)和使用監(jiān)測(cè)平臺(tái)，但平臺(tái)建設(shè)普遍比較粗糙，功能單一，同時(shí)對(duì)醫(yī)院藥品庫(kù)存供應(yīng)、使用的信息透明化建設(shè)較為薄弱。

4基本藥物制度的優(yōu)化路徑

4.1建立多元開放的溝通平臺(tái)，推動(dòng)共同行動(dòng)目標(biāo)的達(dá)成

為了突破主體間的話語(yǔ)鴻溝，促進(jìn)行動(dòng)者達(dá)成共同的行動(dòng)目標(biāo)，建議政府搭建多樣化、開放透明的多元溝通平臺(tái)。溝通平臺(tái)的中心不再只是政府，還有其他多元行動(dòng)者，如搭建專家/醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)的專業(yè)交流平臺(tái)，發(fā)揮其專業(yè)能力為政府提供科學(xué)決策，搭建醫(yī)藥企業(yè)/醫(yī)療機(jī)構(gòu)交流平臺(tái)，及時(shí)了解基本藥物供應(yīng)配備過程中的痛點(diǎn)難點(diǎn)。另外，在和公眾溝通時(shí)，應(yīng)充分考慮到公眾的屬性和特點(diǎn)，采用通俗易懂的語(yǔ)言和方式向公眾傳達(dá)基本藥物相關(guān)信息，開設(shè)多樣化、便捷的反饋渠道。

4.2構(gòu)建完善的利益協(xié)調(diào)機(jī)制

為了促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用基本藥物，政府應(yīng)健全基本藥物考核制度；醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部也要建立起相應(yīng)的績(jī)效考核和獎(jiǎng)懲制度，組建專門的基本藥物管理小組，定期對(duì)基本藥物使用情況進(jìn)行督導(dǎo)和考核，考核結(jié)果與科室和醫(yī)生個(gè)人的績(jī)效掛鉤。為了提升企業(yè)生產(chǎn)基本藥物的意愿，相關(guān)部門應(yīng)結(jié)合市場(chǎng)供求狀況及藥品特性，靈活定價(jià)，對(duì)低價(jià)格、用量少、臨床必需和特殊疾病用藥給予價(jià)格保護(hù)；對(duì)需求量少、臨床必需的藥品采取定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送的方式來(lái)保障供應(yīng)；鼓勵(lì)有能力的企業(yè)進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新，提高生產(chǎn)能力。

4.3培育弱勢(shì)人類行動(dòng)者的主體意識(shí)，提升行動(dòng)能力

政府應(yīng)積極培育弱勢(shì)行動(dòng)者的責(zé)任意識(shí)，提升其行動(dòng)能力。對(duì)于公眾，政府需立法保障其參與基本藥物制度管理的權(quán)利，同時(shí)采取多樣化方式加大基本藥物的宣傳，提高公眾對(duì)基本藥物的知曉度。對(duì)于醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)，政府應(yīng)立法予以明確協(xié)會(huì)的職責(zé)，并為協(xié)會(huì)營(yíng)造良好的外部環(huán)境，以支持協(xié)會(huì)獨(dú)立深度參與進(jìn)來(lái)。協(xié)會(huì)也應(yīng)提升自身行動(dòng)能力，加強(qiáng)與政府、藥企、公眾的互動(dòng)，例如充分發(fā)揮協(xié)會(huì)在培訓(xùn)指導(dǎo)上的作用，對(duì)企業(yè)開展系統(tǒng)化的基本藥物政策培訓(xùn)，對(duì)公眾開展持續(xù)化的基本藥物科普教育。

4.4挖掘非人類行動(dòng)者能動(dòng)性，增強(qiáng)行動(dòng)者網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)固性

為了增強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)固性，要進(jìn)一步挖掘并激發(fā)非人類行動(dòng)者的能動(dòng)性：（1）加強(qiáng)基本藥物制度與其他制度的協(xié)同。促進(jìn)基本藥物目錄和醫(yī)保目錄的銜接，在基本藥物目錄遴選時(shí)，可邀請(qǐng)醫(yī)保部門或醫(yī)保領(lǐng)域的專家一起參與；加快醫(yī)保支付方式改革，有效控制藥占比，促使醫(yī)生開具合理處方；推進(jìn)基本藥物制度和分級(jí)診療制度的協(xié)同，建議以區(qū)域或醫(yī)聯(lián)體為單位，統(tǒng)一藥品使用目錄；（2）加大資金的投入。政府有關(guān)部門應(yīng)科學(xué)測(cè)算醫(yī)?？傤~，制定合理的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配標(biāo)準(zhǔn)，加大資金支持力度，并給予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的資源傾斜，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平穩(wěn)運(yùn)行提供充足的資金保障；（3）加強(qiáng)技術(shù)工具的創(chuàng)設(shè)。推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)，將基本藥物使用占比、處方占比等監(jiān)測(cè)指標(biāo)嵌入系統(tǒng)，促進(jìn)臨床合理用藥。

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