程西

摘要：實施長期護(hù)理保險是應(yīng)對老齡化問題的一項重要舉措，而長護(hù)險籌資機(jī)制關(guān)系到其費(fèi)用分擔(dān)方式和籌資水平，關(guān)乎長護(hù)險制度運(yùn)行的可持續(xù)性。從長護(hù)險籌資機(jī)制的參保對象、籌資渠道、籌資標(biāo)準(zhǔn)、財務(wù)制度等四大要素的角度分析，可以發(fā)現(xiàn)試點地區(qū)的長護(hù)險籌資機(jī)制已初步形成，但還存在參保對象范圍偏窄、籌資渠道依賴醫(yī)保基金、籌資標(biāo)準(zhǔn)地區(qū)差距大等問題，需要進(jìn)一步擴(kuò)大參保范圍并合理劃分參保對象群體、完善多渠道籌資機(jī)制、科學(xué)制訂長護(hù)險籌資標(biāo)準(zhǔn)、建立統(tǒng)賬結(jié)合的財務(wù)制度。

關(guān)鍵詞：長護(hù)險;籌資機(jī)制;人口老齡化

一、引言

第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，截至2020年底，我國60歲及以上人口達(dá)26402萬人，占總?cè)丝诘?8.70%;其中，65歲及以上人口達(dá)19064萬人，占比13.50%。這意味著我國人口結(jié)構(gòu)日益老齡化和高齡化進(jìn)一步加深，已接近聯(lián)合國“中度老齡化社會”標(biāo)準(zhǔn)？譹？訛。老年人口基數(shù)的上升帶來的是失能老人數(shù)量的增加，然而隨著人口流動性增強(qiáng)和計劃生育政策長期影響，城市家庭小型化、空巢老人現(xiàn)象及農(nóng)村的年輕勞動力流失、留守老人現(xiàn)象愈發(fā)普遍，家庭代際支持的轉(zhuǎn)變使得家庭的養(yǎng)老功能尤其是對失能老人的照護(hù)功能下降。這一背景下，社會化養(yǎng)老照護(hù)的重要性日益凸顯。為了擴(kuò)大失能老人長期照護(hù)服務(wù)的覆蓋范圍，保證服務(wù)有效規(guī)范供給，我國建立了長期照護(hù)保險制度。而長護(hù)險籌資機(jī)制關(guān)乎長護(hù)險制度的落地實施和運(yùn)行的可持續(xù)性，是值得討論的問題。2016年，人社部頒布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，在全國選擇了15個城市建設(shè)長護(hù)險試點？譺？訛。除了15個試點城市外，有的省份也在自行試點，如浙江省的嘉善、桐廬。目前我國試點地區(qū)已初步形成了完整的長護(hù)險籌資機(jī)制，同時也暴露出一些問題。

二、文獻(xiàn)綜述

在長護(hù)險籌資機(jī)制的研究中，不同的學(xué)者有著不同的側(cè)重點和觀點。從籌資機(jī)制的內(nèi)涵來看，劉金濤（2014）認(rèn)為長護(hù)險籌資機(jī)制是為管理者能夠降低成本、穩(wěn)定并擴(kuò)充資金來源而實施的規(guī)則制度，強(qiáng)調(diào)將長護(hù)險籌資機(jī)制歸屬于長護(hù)險管理制度，著重探討籌資渠道和財務(wù)模式;孫潔、蔣悅竹（2018）則認(rèn)為要建立科學(xué)的長護(hù)險籌資機(jī)制，還需明確保障對象、籌資責(zé)任主體及應(yīng)籌資多少這三大問題。從參保對象來看，何文炯（2017）認(rèn)為長護(hù)險應(yīng)覆蓋全體國民;荊濤（2015）認(rèn)為可以根據(jù)制度發(fā)展?fàn)顩r采取三步走戰(zhàn)略，即針對部分人的商業(yè)保險、商業(yè)保險與社會保險相結(jié)合和強(qiáng)制性社會保險。從籌資渠道來看，以往的研究中比較普遍的觀點是借助其他已經(jīng)成熟運(yùn)行的社會保險籌資，而何文炯（2017）認(rèn)為這種方式只能作為初期的權(quán)宜之計。從繳費(fèi)水平來看，已有研究觀點眾多，尚未形成定論，代表性的有戴衛(wèi)東（2012）借鑒德日長護(hù)險費(fèi)率與醫(yī)保費(fèi)率之比，推算出我國長護(hù)險費(fèi)率應(yīng)為醫(yī)保費(fèi)率的0.75%;劉田靜（2019）以上海長護(hù)險財務(wù)制度為例，認(rèn)為第一類人員（職工醫(yī)保參保者）的長護(hù)險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（單位繳單位職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的1%，個人繳個人職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的0.1%）帶來了較大的長護(hù)線基金結(jié)余，應(yīng)適當(dāng)下調(diào)。從長護(hù)險的財務(wù)模式來看，戴衛(wèi)東（2016）認(rèn)為現(xiàn)收現(xiàn)付制是符合我國國情的首選;孫潔（2015）考慮我國城鄉(xiāng)發(fā)展差距大，為兼顧社會保險的公平效率統(tǒng)一性，應(yīng)沿用我國社會保障制度的基本框架，即采用部分積累的統(tǒng)賬結(jié)合模式。

通過對已有的研究進(jìn)行總結(jié)，可以將長護(hù)險籌資機(jī)制的要素歸納為參保對象、籌資渠道、籌資標(biāo)準(zhǔn)、財務(wù)制度。本文將從以上四大要素出發(fā)分析我國長護(hù)險試點地區(qū)的籌資方案，發(fā)現(xiàn)問題所在，并借鑒德、日兩國長護(hù)險發(fā)展經(jīng)驗、結(jié)合以往研究中存在爭議的地方，提出進(jìn)一步完善我國長護(hù)險籌資機(jī)制的對策建議。

三、試點城市長護(hù)險籌資機(jī)制分析

（一）參保對象

確定參保對象是長護(hù)險籌資機(jī)制運(yùn)作的首要前提。全國長護(hù)險試點城市的參保對象范圍劃分有兩種類型。一種是覆蓋城鎮(zhèn)職工，通常是職工醫(yī)保參保者，如上饒、安慶、成都、寧波、齊齊哈爾、重慶、承德和廣州。另一種參保范圍同時涵蓋了職工和居民，如荊門 、南通 、長春、蘇州 、上海 、青島、石河子。并且這7個覆蓋職工和居民的試點城市中大部分建設(shè)長護(hù)險試點時間較早，青島、上海、長春和南通甚至在《指導(dǎo)意見》頒布以前就初步試行了長護(hù)險制度，其中青島早在2012年就開始了試行探索。這也肯定了擴(kuò)大長護(hù)險覆蓋范圍是制度發(fā)展成熟的必然選擇。除青島、石河子外，長護(hù)險覆蓋居民的城市將居民劃分為兩種：一是城鄉(xiāng)居民，如上海、蘇州;二是僅包括城市居民，如南通、荊門和長春。

（二）籌資渠道

試點城市長護(hù)險籌資渠道以醫(yī)保劃轉(zhuǎn)為主，個人為輔，財政劃撥次之，單位參與極少。部分地區(qū)只具備單一的籌資渠道，即長護(hù)險資金完全來自醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)，包括廣州、長春、寧波、青島及石河子城鎮(zhèn)職工長護(hù)險、蘇州城鄉(xiāng)居民長護(hù)險、上海城鎮(zhèn)職工長護(hù)險，成都、石河子居民長護(hù)險幾乎完全依靠個人繳費(fèi)。其他試點城市或地區(qū)籌資來源更為多元，包括醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)、財政撥款、單位出資和個人繳費(fèi)等渠道?？偟膩碚f，各試點城市籌資渠道構(gòu)成各不相同，籌資責(zé)任劃分缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

（三）籌資標(biāo)準(zhǔn)

各試點城市職工長護(hù)險有兩類籌資方法。一類是定額籌資，如安慶、長春、廣州、南通、齊齊哈爾、上饒、石河子、重慶、蘇州。一類是定比籌資，與醫(yī)保結(jié)余和個人收入掛鉤，如成都、荊門、承德、寧波、青島、上海。定額籌資的資金構(gòu)成接近中國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)方式，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)固定，這一籌資標(biāo)準(zhǔn)制定方式的優(yōu)點在于計算簡單、容易被居民理解和接受，因此能夠減少實施阻力，降低管理成本。而定比籌資是由不同個體收入水平或特定群體確定的不同繳費(fèi)基數(shù)乘以固定的比例作為繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這一方式類似于我國的職工基本養(yǎng)老保險和職工基本醫(yī)療保險。由于繳費(fèi)基數(shù)往往和個人收入掛鉤，體現(xiàn)了社會保險的轉(zhuǎn)移支付功能，但其較為突出的問題在于不同群體甚至個體之間繳費(fèi)基數(shù)不同且多變，這會導(dǎo)致計算上的困難和紕漏，從而增加管理成本。

從表2還能看出，各試點地區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)差距明顯。如安慶的籌資標(biāo)準(zhǔn)是30元/人年，而石河子職工長護(hù)險的籌資標(biāo)準(zhǔn)是180元/人年，后者是前者的六倍之多。不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、老齡化程度各不相同，會造成長期護(hù)理服務(wù)成本和需求上的差異，從而出現(xiàn)不同的籌資標(biāo)準(zhǔn);再加上長護(hù)險籌資多依靠醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)，各地醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況的差異進(jìn)一步拉大了地區(qū)間長護(hù)線籌資標(biāo)準(zhǔn)的差距。

（四）財務(wù)制度

15個長護(hù)險全國試點城市均采用現(xiàn)收現(xiàn)付的財務(wù)制度。現(xiàn)收現(xiàn)付制使得長護(hù)險制度能快速運(yùn)轉(zhuǎn)起來，讓當(dāng)下的老年人盡快享受到長期護(hù)理服務(wù)，及時應(yīng)對了試點地區(qū)人口老齡化帶來的快速增長的照護(hù)需求。各試點地區(qū)均由地方人社部門負(fù)責(zé)長護(hù)險基金的管理，將長護(hù)險基金納入地方社會保障基金財政專戶，實施統(tǒng)一管理。并嚴(yán)格?？顚Ｓ茫扇∈罩蓷l線的預(yù)算方式。在部分覆蓋職工和居民醫(yī)保的地區(qū)，長護(hù)險基金被分為職工基金和居民基金兩部分并分賬核算，但仍保持統(tǒng)一管理、統(tǒng)一支付。

四、試點城市長護(hù)險籌資機(jī)制現(xiàn)存問題

（一）參保對象范圍偏窄，公平性不足

由于依賴職工醫(yī)?；I資，大部分試點城市參保對象僅為城鎮(zhèn)職工，城鄉(xiāng)居民尤其是農(nóng)村居民無法享受長護(hù)險。但從個人風(fēng)險的角度看，農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力相對較弱，傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念較強(qiáng)，以及農(nóng)村勞動力人口流失導(dǎo)致留守老人問題突出，對長期照護(hù)的需求可能更大。農(nóng)村醫(yī)療護(hù)理條件差、個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力較弱，更需要長護(hù)險提供兜底保障。由此可見，城鄉(xiāng)居民長護(hù)險的缺位難以體現(xiàn)社會保險的公平性。除此之外，限制參保人員年齡的規(guī)定也存不合理之處。如上海市規(guī)定參保人年滿60周歲才能獲得享受長期護(hù)理服務(wù)的資格，但60歲及以上的參保人大部分是無需繳納醫(yī)保費(fèi)的退休人員，而上海市長護(hù)險基金的主要來源是醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)，這樣便造成了繳費(fèi)者與待遇享受者的錯位。雖然這種年齡限制能使長護(hù)險在制度建立初期快速實現(xiàn)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，但它導(dǎo)致了代際矛盾和義務(wù)權(quán)力不對等。

（二）籌資渠道依賴醫(yī)?；?/p>

在15個試點城市中，完全或主要依靠醫(yī)?；?、醫(yī)保繳費(fèi)劃轉(zhuǎn)是最為常見的長護(hù)險籌資渠道，而政府財政、個人和企業(yè)另外繳費(fèi)的比例很小。長護(hù)險制度能夠從社會醫(yī)療保險基金獲得資金保證，這凸顯了社會保險的風(fēng)險分擔(dān)和權(quán)利義務(wù)對等的特性。但是對城鎮(zhèn)職工而言，地區(qū)間醫(yī)保結(jié)余的不同可能導(dǎo)致長護(hù)險在各地的待遇支付存在較大差異;對于籌資水平本來較低的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，由于其采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，加之城鄉(xiāng)居民大病保險的出臺，醫(yī)?；鹬Ц秹毫M(jìn)一步加劇。醫(yī)療保險與長護(hù)險雖然都關(guān)系到老年人的健康問題，但其保障對象和提供的服務(wù)類型都不相同，依靠醫(yī)?；鸾㈤L護(hù)險是快速實現(xiàn)長護(hù)險運(yùn)轉(zhuǎn)的權(quán)宜之計，但長期來看將增加其資金風(fēng)險，不利于長護(hù)險作為獨立險種的發(fā)展。與此同時，隨著老齡化加劇和照護(hù)成本上漲，長護(hù)險更加難以長久維持收支平衡。

（三）籌資標(biāo)準(zhǔn)差距大

從各試點地區(qū)的情況來看，確定科學(xué)可行的籌資標(biāo)準(zhǔn)是建立長護(hù)險籌資機(jī)制的難點。如上文提到的，在采取定額籌資的8個試點城市中，石河子市職工參保者繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是安慶市繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的六倍。一方面，與老年人長期護(hù)理相關(guān)的各方面因素造成了各地長護(hù)險籌資標(biāo)準(zhǔn)的差異，包括當(dāng)?shù)乩淆g化程度、失能人口比重和結(jié)構(gòu)、醫(yī)?；I資情況、地方財政收入、地方物價水平、長期護(hù)理成本等。另一方面，各地公認(rèn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)測算方法不盡相同，而待遇支付對象的認(rèn)定和分級也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，從而影響了籌資標(biāo)準(zhǔn)的確定。

五、完善我國長護(hù)險籌資機(jī)制的建議

我國長護(hù)險籌資機(jī)制在試點地區(qū)已初步形成了完整體系，但目前仍處在試點階段，還需要努力整合制度、資源，進(jìn)一步完善相應(yīng)制度規(guī)范，建立一個可持續(xù)發(fā)展的籌資機(jī)制。本文從參保對象、籌資渠道、籌資標(biāo)準(zhǔn)、財務(wù)制度四個維度出發(fā)，對我國長護(hù)險籌資機(jī)制提出以下優(yōu)化建議：

第一，擴(kuò)大參保范圍，按年齡、收入劃分參保對象。參保范圍的擴(kuò)張是保險的大數(shù)法則所決定，只有參保對象達(dá)到一定規(guī)模，才能照顧到既沒有足夠的經(jīng)濟(jì)能力也得不到家庭照護(hù)的失能老人，才能及時應(yīng)對臨時或突發(fā)的照護(hù)服務(wù)需求。在長護(hù)險制度較為成熟的國家，都遵循著參保對象廣覆蓋的原則。如日本40歲以上居民必須參與長護(hù)險;德國長護(hù)險覆蓋全體國民，并且還為參與勞動的低收入群體國民提供補(bǔ)助以保證其參保，兒童和無業(yè)配偶可隨從另一方免費(fèi)參保。在我國，參保對象應(yīng)逐步擴(kuò)大到城鄉(xiāng)居民，這樣長護(hù)險才是真正成為全民服務(wù)的險種，同時還可以按年齡、收入對不同群體采取不同的保險方案，尤其是對低收入群體給予補(bǔ)助，從而提高制度公平性。

第二，完善多渠道籌資機(jī)制。在我國長護(hù)險籌資渠道醫(yī)?；鹚急戎剡h(yuǎn)高于個人、企業(yè)和政府財政。從長遠(yuǎn)來看，長護(hù)險只有與醫(yī)療保險區(qū)分，才能保證其有穩(wěn)定持久的資金來源，在待遇支付與管理上將更具有專業(yè)性，同時醫(yī)保也不會因照護(hù)費(fèi)用支出過多出現(xiàn)資金短缺。但目前我國社會保障體系尚未成熟，而醫(yī)保已形成了較為完備的籌資機(jī)制，長護(hù)險依靠醫(yī)?；I資是當(dāng)前最為便捷可行、成本相對較低的籌資方式，建立獨立的籌資體系為時尚早。在長護(hù)險難以與醫(yī)保體系分離的情況下，更應(yīng)拓寬籌資渠道，明確各方主體的籌資責(zé)任，如明確政府、企業(yè)的出資責(zé)任，合理確定個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。

第三，科學(xué)確定長護(hù)險籌資標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展變化及時調(diào)整費(fèi)率。我國長護(hù)險籌資標(biāo)準(zhǔn)的確定需要結(jié)合我國老齡化背景和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，既要防止費(fèi)率太低導(dǎo)致照護(hù)服務(wù)自付部分仍然偏高、失能老人照護(hù)服務(wù)供給不足，又要避免過高的費(fèi)率為個人、企業(yè)帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，難以實現(xiàn)社會保險的廣覆蓋原則。由于我國地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，應(yīng)給予各地一定的自主權(quán)，地方政府可結(jié)合試點經(jīng)驗因地制宜，在中央政府確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，按一定比例進(jìn)行調(diào)整。

第四，建立統(tǒng)賬結(jié)合的財務(wù)制度，即個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合。在人口老齡化趨勢下，統(tǒng)賬結(jié)合制相較于現(xiàn)收現(xiàn)付制更能有效應(yīng)對資金籌集壓力。雖然已有德國、日本等國的長護(hù)險財務(wù)模式采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，但其費(fèi)率均在改革中不斷上調(diào)。同時，統(tǒng)賬結(jié)合的財務(wù)制度還與我國現(xiàn)有社會保險籌資模式相適應(yīng)，我國目前已建立的社會保險體系能夠為長護(hù)險籌資機(jī)制提供充分的經(jīng)驗，加上現(xiàn)有的機(jī)構(gòu)設(shè)置，有利于長護(hù)險基金征繳、管理工作的順利進(jìn)行。統(tǒng)賬結(jié)合制在具體實施中，可通過精算確定一個比現(xiàn)收現(xiàn)付制略高的總費(fèi)率，資金除了以現(xiàn)收現(xiàn)付形式支付當(dāng)前長期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用外，還可留存一部分以應(yīng)對我國人口老齡化高峰期長期護(hù)理費(fèi)用高漲的沖擊。

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（作者單位：浙江工商大學(xué)公共管理學(xué)院）