朱紫玲 徐 冉 唐文娟 金 瑩 劉玉姍 曾 施

在受孕后50～52 d，腎上腺由2 個區(qū)域構成，即胎兒區(qū)和外周區(qū)；其中胎兒區(qū)是胎兒腎上腺的一個獨有的區(qū)域，可分泌大量脫氫表雄酮供胎盤生成雌激素，出生后發(fā)育成網狀帶；外周區(qū)被認為是醛固酮合成的場所，出生后發(fā)育成球狀帶［1］。有超微結構研究［2］表明，介于胎兒區(qū)與外周區(qū)間出現(xiàn)一個非常薄的過渡區(qū)，在妊娠晚期分泌活性皮質醇，出生后發(fā)育成束狀帶。妊娠18 周后，腎上腺即可在超聲影像中恒定顯示，表現(xiàn)為在雙腎內上方一彎眉狀的低回聲區(qū)，中央呈強回聲［3］。強回聲區(qū)即為胎兒區(qū)，周圍的低回聲區(qū)即為過渡區(qū)和外周區(qū)。胎兒腎上腺是重要的內分泌器官，通過分泌多種激素來控制關鍵器官的分化與成熟并調節(jié)新陳代謝；其還是人類胎兒血運最豐富的器官之一，其血管系統(tǒng)在第8 周時已完全建立［4］。根據(jù)供血區(qū)域可將腎上腺動脈分為腎上腺上動脈、腎上腺中動脈、腎上腺下動脈（inferior adrenal artery，IAA）。由于IAA 沿腎下極固定走行，且先天缺失率較腎上腺上動脈和腎上腺中動脈低［4］，因此本研究選取IAA 為評估血管，擬應用多普勒技術建立孕中晚期正常胎兒IAA 血流動力學參數(shù)范圍，為臨床評估胎兒腎上腺血流動力學提供參考。

資料與方法

一、研究對象

前瞻性選取2020 年1 月至2021 年5 月在我院行常規(guī)超聲檢查的健康孕婦604 例，孕婦年齡18～42 歲，平均（28.5±4.1）歲，孕18～36 周，平均孕（26.2±4.3）周；分娩時間孕38～41 周，平均孕（38.5±0.8）周，出生體質量2.8～4.1 kg，平均（3.5±0.4）kg；剖宮產171 例，自然分娩 433 例；新生兒1 min Apgar 評分8～10 分，平均（8.8±0.6）分，5 min Apgar評分8～10分，平均（8.9±0.7）分。胎齡根據(jù)孕前末次月經推算，并于孕早期通過超聲測量胎兒頭臀徑確定。納入標準：①單胎妊娠；②胎兒無結構畸形或染色體異常；③羊水量正常；④出生后經臨床和影像學證實為正常健康新生兒。排除標準：①胎兒宮內生長受限、心律失常；②孕婦有心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓病等全身性疾病；③圖像質量較差無法獲得準確參數(shù)者。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有孕婦均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.產前超聲檢查：使用GE Voluson E 10 彩色多普勒超聲診斷儀，C2-9-D 探頭，頻率2.0～5.0 MHz。孕婦取仰臥位，使用產科常規(guī)檢查程序，測量雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長等胎兒生物學參數(shù)，利用儀器自帶軟件系統(tǒng)自動計算胎兒體質量；然后調成心臟模式，多平面多角度評估心臟結構及功能，排除心臟畸形。于腎臟冠狀切面獲取IAA，囑孕婦屏住呼吸，在無明顯胎動的情況下，采用脈沖多普勒將取樣容積置于IAA 起始處，取樣容積1～2 mm，聲束盡可能與血流方向平行，獲得連續(xù)3 個穩(wěn)定、清晰的頻譜后凍結圖像；采用自動程序測量位于超聲近場的IAA 收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）。所有參數(shù)均重復測量3 次取其均值。以上操作均由同一有10 年工作經驗的產科超聲醫(yī)師完成。

2.重復性檢驗：隨機選擇50 例孕婦，由同一產科超聲醫(yī)師間隔10 min后重復測量相同IAA的血流動力學參數(shù)，進行觀察者內重復性檢驗；由另一產科超聲醫(yī)師間隔10 min后重復測量相同IAA的血流動力學參數(shù)，進行觀察者間重復性檢驗。

3.記錄妊娠結局，比較不同性別正常胎兒IAA 血流動力學參數(shù)。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，以P-P 圖法對各參數(shù)進行正態(tài)性檢驗，組間比較行t檢驗。IAA 血流動力學參數(shù)與孕周的相關性分析采用Pearson 相關分析法；繪制各參數(shù)與孕周的相關性散點圖，進行多種曲線擬合，選出最佳擬合曲線。采用組內相關系數(shù)（ICC）評估觀察者間及觀察者內重復性，ICC值＞0.75 表明重復性較好。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

604 例正常胎兒中，594 例（98.3%）IAA 可清晰顯示，其主要是由腎動脈發(fā)出的一支血管，并沿著腎上極彎曲走行，供應腎上腺的后部和外下方區(qū)域。見圖1。

圖1 正常胎兒雙腎冠狀切面脈沖多普勒頻譜圖示由腎動脈發(fā)出沿著腎上極彎曲走行的IAA 呈低速低阻型（AD：腎上腺；LK：左腎；AO：腹主動脈；IAA：腎上腺下動脈）

一、IAA血流動力學參數(shù)與孕周的相關性

孕中晚期正常胎兒IAA 的PSV 與孕周無相關性，EDV 與孕周呈弱正相關（r=0.24，P＜0.05）；二者均以Cubic 曲線擬合度最佳（圖2，3）。孕中晚期正常胎兒IAA的PI、RI與孕周均呈負相關（r=-0.73、-0.81，均P＜0.05），且均以Cubic 曲線擬合度最佳（圖 4，5）。IAA 血流動力學參數(shù)的均數(shù)與各孕周的相關公式見表1。

表1 IAA血流動力學參數(shù)的均數(shù)（M）與各孕周（GA）的相關公式

圖2 594 例正常胎兒IAA 的PSV 與孕周的相關性散點圖及最佳擬合曲線圖

圖3 594 例正常胎兒IAA 的EDV 與孕周的相關性散點圖及最佳擬合曲線圖

圖4 594例正常胎兒IAA的RI與孕周的相關性散點圖及最佳擬合曲線圖

圖5 594例正常胎兒IAA的PI與孕周的相關性散點圖及最佳擬合曲線圖

二、建立正常胎兒各孕周IAA的PI、RI值范圍

應用 P-P 圖法得到 IAA 的 RI、PI 均服從正態(tài)分布，使用正態(tài)分布法建立正常值范圍，各孕周IAA 的PI、RI 的第5、10、25、50、75、90、95 位百分位數(shù)見表2。IAA 的PI、RI在孕18～30周基本保持不變，分別維持在1.03±0.06，0.64±0.02；在孕30 周后逐漸下降，IAA 的PI從 0.97±0.05 下降到孕 36 周的 0.79±0.03，IAA 的 RI 從0.61±0.01下降到孕36周的0.54±0.02。

表2 594例正常胎兒各孕周IAA的PI、RI值范圍

三、不同性別正常胎兒IAA血流動力學參數(shù)比較

594 例胎兒中，男胎 305 例，女胎 289 例；不同性別正常胎兒 IAA 的 PI、RI、PSV、EDV 比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 不同性別正常胎兒IAA血流動力學參數(shù)比較（）

表3 不同性別正常胎兒IAA血流動力學參數(shù)比較（）

PSV：收縮期峰值流速；EDV：舒張末期流速；PI：搏動指數(shù)；RI：阻力指數(shù)

RI 0.62±0.03 0.61±0.04 362.19＞0.05性別男女t值P PSV（cm/s）11.53±2.72 11.46±2.36 65.32＞0.05 EDV（cm/s）4.32±1.41 4.17±1.35 69.75＞0.05 PI 0.99±0.09 1.01±0.10 228.63＞0.05

四、重復性檢驗

IAA的PI、RI、PSV、EDV在觀察者間ICC值分別為0.94、0.93、0.91、0.91（均P＜0.05），觀察者內ICC值分別為0.95、0.94、0.93、0.92（均P＜0.05）；均具有較好的可重復性。

討 論

腎上腺是胎兒重要的內分泌器官，對胎兒成熟和分娩激活起著重要的作用。正常的血液供給才能保證腎上腺自身的正常生長及其功能的行使。腎上腺上動脈主要起源于膈下動脈，沿著上緣到達腺體的上表面；腎上腺中動脈主要起源于腹主動脈，走行于腺體內部并常有腎上腺靜脈伴行；IAA 主要起源于腎動脈，沿著腎上極彎曲走行，供應腎上腺的后部和外下方區(qū)域［4］。研究［5-6］表明，腎上腺動脈的血流動力學參數(shù)異?？深A測分娩發(fā)動延遲、圍產期預后、胎兒血流再分配。本團隊前期研究［6］發(fā)現(xiàn)，孕中、晚期宮內生長受限胎兒IAA 的PI 較正常胎兒顯著減低（均P＜0.05），且與血漿促腎上腺皮質激素和皮質醇水平升高均相關（均P＜0.001），提示IAA 的PI 可用于評估早期血液再分配及高危妊娠的類固醇反應。Mari等［7］研究發(fā)現(xiàn)腎上腺動脈PI異常的小于胎齡兒胎心率減慢、早產和剖宮產的發(fā)生率均較腎上腺動脈PI 正常的小于胎齡兒明顯增高（均P＜0.05）。因此建立胎兒腎上腺血流動力參數(shù)的正常值范圍能為評估腎上腺異常血流狀態(tài)提供依據(jù)，有較為實用的臨床價值。本研究擬通過評估腎上腺血流動力學的宮內發(fā)育模式，建立正常胎兒IAA血流動力學參數(shù)范圍。

本研究應用彩色多普勒可清楚觀察到正常胎兒IAA的走行，即由腎動脈近心端發(fā)出，沿著腎上極彎曲走行，供應腎上腺的后部和外下方區(qū)域；應用頻譜多普勒觀測胎兒IAA 血流特點，首次報道正常胎兒IAA的多普勒特征。本研究成功建立了594 例正常胎兒IAA 的 PI、RI、PSV 和 EDV 在不同孕周的百分位數(shù)范圍，有統(tǒng)計學效應，方法可行；研究發(fā)現(xiàn)IAA 的PI和RI在孕18～30 周基本保持不變，分別維持在1.03±0.06，0.64±0.02；在孕30 周后逐漸下降，PI 從0.97±0.05 下降到孕 36 周的 0.79±0.03，RI 從 0.61±0.01 下降到孕 36 周的 0.54±0.02。Mari 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，131 例正常胎兒腎上腺中動脈PI 隨胎齡呈線性下降（PI=1.7-0.016×孕周），而Tekay 和Jouppila［8］研究發(fā)現(xiàn)，62 例正常胎兒腎上腺中動脈PI 隨妊娠進展（22～42 周）無明顯變化，基本維持在1.02±0.29。但上述研究均選用的是腎上腺中動脈。本研究顯示IAA血流動力學宮內發(fā)育模式與以上研究存在矛盾之處，可能與樣本量、孕周比例和觀測動脈不同有關。本研究中IAA 顯示率高達98.3%（594/604），較以往研究［7-8］報道的腎上腺中動脈的顯示率高，表明IAA更容易顯示，因此推薦選取IAA作為評估胎兒腎上腺血流動力學的觀測血管。本研究通過觀測IAA 的PI、RI 宮內發(fā)育模式發(fā)現(xiàn)，在妊娠晚期腎上腺血流量增加。一方面，孕晚期血流量的增加有利于腎上腺組織生長。人類胎兒腎上腺重量在孕30周時幾乎是成人腎上腺的10～20 倍，此后胎兒腎上腺重量進一步增加，足月時重量約為3～5 g［1］。另一方面，孕晚期血流增加有利于類固醇激素的合成、分泌和轉運。孕晚期胎兒區(qū)大量合成雌激素前體物質如硫酸脫氫表雄酮，經由胎盤轉化為雌激素，調節(jié)分娩，過渡區(qū)合成醛固酮及外周區(qū)分泌皮質醇也開始于妊娠最后幾周［9-11］，皮質醇在孕晚期激增使胎兒成熟與分娩過程的啟動同步。

關于腎上腺功能結構的性別差異，Garagorri 等［12］報道男、女間腎上腺產生血漿17-羥孕酮、11-脫氧皮質醇和皮質醇水平比較差異均無統(tǒng)計學意義，但男性的睪酮和雄烯二酮水平較高，女性的硫酸脫氫表雄酮水平較高。本研究并未發(fā)現(xiàn)IAA 血流動力學參數(shù)存在明顯性別差異，但 Tekay 和 Jouppila［8］研究顯示，女性胎兒腎上腺中動脈RI 和PI 均明顯高于男性胎兒（均P＜0.05）。關于腎上腺血流動力學在性別方面的差異需進一步深入研究。本研究還發(fā)現(xiàn)，胎兒IAA 血流動力學參數(shù)的觀察者內和觀察者間ICC值均高于0.90，表明多普勒測量胎兒IAA 有較高的可靠性，適合臨床推廣。

本研究的局限性：①由于遠場腎上腺動脈較難顯示，僅對近場腎上腺進行多普勒測量，因此無法獲得2 個腺體的血流動力學參數(shù)平均值以更準確地評估血流；②各孕周例數(shù)分布不均勻，部分孕周病數(shù)偏少。今后需擴大樣本量，納入多種疾病病例，縱向隨訪，進一步探討胎兒腎上腺動脈血流動力學參數(shù)的臨床意義。

綜上所述，超聲對孕中晚期正常胎兒IAA的顯示率較高，本研究初步建立孕中晚期正常胎兒IAA血流動力學參數(shù)范圍，為臨床評估胎兒腎上腺血流動力學情況提供參考。