譚焜月 劉春霞 王 園 黃曉鳳 王淑珍 熊 峰

患者男，63 歲，因咳嗽、咳痰伴喘累10 年，加重3 d 就診。自訴平路步行500 m 有心悸、氣促表現(xiàn)；有慢性阻塞性肺疾病史，否認高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等病史。體格檢查：血壓115/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率89次/min，桶狀胸，左下肺語顫減弱，左下肺叩診為過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在哮鳴音，心界不大，律齊，未聞及雜音。常規(guī)超聲心動圖檢查：左心受壓變形，左房前后徑28 mm，左室前后徑35 mm，左室舒張末期容積（LVEDV）51 ml，左室收縮末期容積（LVESV）29 ml，左室壁運動不協(xié)調(diào)；左室后、側(cè)壁外可見新月形低回聲團塊，其上可見散在點狀強回聲，邊界未探及（圖1A～C）；右室前后徑19 mm，右房橫徑30 mm，右室流出道內(nèi)徑28 mm，右室壁厚4 mm，三尖瓣反流速度2.84 m/s，三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）19 mm，下腔靜脈近心端內(nèi)徑17 mm，隨呼吸變異度＞50%；各瓣膜回聲及活動正常；左室射血分數(shù)（LVEF）57%，每搏輸出量（SV）22 ml；二尖瓣前向血流E 峰（E）1.03 m/s，二尖瓣前向血流A峰（A）0.69 m/s，二尖瓣間隔瓣環(huán)側(cè)舒張早期速度（e’）6 cm/s，二尖瓣間隔瓣環(huán)舒張晚期（a’）10 cm/s，E/A 1.49，E/e’17.1。二維斑點追蹤技術檢查：左室整體縱向應變（GLS）-15.4%；牛眼圖顯示主要為左室側(cè)壁、左室后壁及左室下壁收縮功能降低（圖1D），其中下壁基底段及中間段局部縱向應變（RLS）分別為-6.7%、-14.1%，側(cè)壁基底段及中間段RLS 分別為-4.9%、-11.2%，后壁中間段RLS-18.5%，后壁基底段RLS 反向，為9.2%。超聲心動圖提示：心臟外占位，性質(zhì)待定；心臟結(jié)構(gòu)未見明顯異常；左室壁運動欠協(xié)調(diào)；左室收縮功能早期受損，左室舒張功能降低。為明確左心受壓原因，進一步行胸部CT檢查：肺臟、心包及縱隔內(nèi)未見實質(zhì)性占位；雙肺紋理增多、紊亂，雙肺野密度降低，雙肺多見囊性薄壁氣腔，大者位于左下肺（大小約143 mm×101 mm），致左室受壓變形（圖2）；心臟外可見豐富脂肪墊包繞；雙側(cè)胸腔未見明顯積液征象。心電圖提示：電軸右偏。血氣分析示：pH 值7.40，氧分壓85 mm Hg，二氧化碳分壓39 mm Hg，血氧飽和度97%，心肌酶譜未見異常。經(jīng)抗感染、止咳平喘等治療后患者癥狀較前稍好轉(zhuǎn)。

討論：肺大皰是慢性阻塞性肺疾病常見的并發(fā)癥，其形成是由于肺泡過度膨脹致肺泡壁破裂融合形成含氣囊腔［1］。肺大皰致心臟受壓臨床罕見，本例患者超聲心動圖提示心臟外巨大團塊致左心受壓變形。心臟受壓最常見的病因為縱隔腫瘤及心包囊腫?？v隔腫瘤常表現(xiàn)為實性或囊實性團塊影，類圓形或分葉狀，部分邊緣不規(guī)則；心包囊腫則表現(xiàn)為無回聲或低回聲區(qū)，壁薄光滑，界限清楚。本例患者心臟外巨大新月形低回聲團塊影，邊界不清，與縱隔腫瘤及心包囊腫超聲表現(xiàn)不符。完善胸部CT 后排除心包及縱隔內(nèi)占位性病變，考慮肺大皰致左心受壓。同時胸部CT 提示心臟外見豐富脂肪墊包繞，推測超聲心動圖所見心臟外低回聲團塊影為心外脂肪墊、鄰近被壓迫肺組織及巨大肺大皰的重疊影像。超聲心動圖可動態(tài)顯示心臟結(jié)構(gòu)及活動，而CT 可更好地顯示心臟與心外結(jié)構(gòu)的關系，各有優(yōu)劣。本例患者右心大小正常、右室壁厚度及下腔靜脈寬度均正常、TAPSE 正常、肺動脈壓無明顯增高，提示患者右心結(jié)構(gòu)及功能正常。LVEF 正常，但 LVEDV、LVESV 及 SV 均降低，考慮存在左室泵血功能的降低。二維斑點追蹤技術顯示，GLS為-15.4%，左室側(cè)壁、下壁基底段RLS 分別為-4.9%、-6.7%，表明存在GLS 及部分節(jié)段RLS 降低，提示整體及部分節(jié)段心肌收縮功能降低［2］；左室后壁基底段 RLS 反向，提示局部心肌因受壓出現(xiàn)了矛盾運動。左室舒張功能評估顯示，0.8＜E/A＜2、E/e’＞14、三尖瓣反流速度＞2.8 m/s、e’＜7 cm/s。綜上，考慮該患者出現(xiàn)早期收縮功能受損；舒張功能不全Ⅱ級。肺大皰較大時還可壓迫鄰近肺組織，增加殘氣量，使肺功能下降［3］。在存在肺功能受損的情況下，心功能受損會進一步加重患者癥狀。后期可采取手術切除治療，本例患者經(jīng)抗感染、止咳平喘等治療后癥狀較前稍好轉(zhuǎn)，患者因自身原因拒絕進一步手術治療。

圖1 肺大皰壓迫心臟超聲心動圖像

圖2 肺大皰壓迫心臟胸部CT圖