方學(xué)緯，鄧舒琪，張海霞，呂艷麗

(中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院，北京 100193)

犬免疫介導(dǎo)性血小板減少癥(immune thrombocytopenia，ITP)是一種發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、臨床表現(xiàn)具異質(zhì)性且缺乏診斷金標(biāo)準(zhǔn)的疾病。血小板減少癥的病因分為消耗性、再生不良性、扣押性與破壞性，其中，ITP是由于機(jī)體對血小板自身免疫耐受缺陷而導(dǎo)致血小板數(shù)量絕對減少，屬于破壞性血小板減少癥。ITP又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。ITP診斷在人類和動物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中都缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，主要是依賴于排除性診斷。ITP患犬的臨床表現(xiàn)與預(yù)后具有一定的相關(guān)性。本研究通過對26例ITP病例的分析，以期探究ITP的發(fā)病與治療情況，并探討與預(yù)后相關(guān)的因素。此外，引入目前最新型的犬ITP出血評分工具，評估其在臨床中的實(shí)用價值與臨床意義，為ITP的臨床診斷、治療與未來進(jìn)一步研究提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 樣本入選與排除

本研究的病例來源為2018―2019年中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院診斷的ITP病例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：1)血小板計數(shù)<15萬·μL；2)人工檢查血涂片以排除假性血小板減少；3)排除其他因素所致的血小板減少癥。所有入選病例皆由受過專業(yè)培訓(xùn)的實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行血涂片計數(shù)復(fù)查，并結(jié)合病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他原因所致的血小板減少癥。排除標(biāo)準(zhǔn)為門診或住院醫(yī)療記錄不完整的病例，病歷記錄應(yīng)包括動物基本信息、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與治療記錄。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)篩選后共有26例入選，包括原發(fā)性與繼發(fā)性ITP。

1.2 統(tǒng)計內(nèi)容

本研究收集的信息包括動物基本信息(性別、品種、年齡及體重)、初次就診時的醫(yī)療記錄(時間、病史、臨床表現(xiàn)、用藥史、免疫驅(qū)蟲史、實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查結(jié)果)、治療方案(用藥種類、劑量與時間)、住院與輸血治療記錄、康復(fù)(定義為血小板計數(shù)>15萬·μL)時間、復(fù)發(fā)(定義為血小板計數(shù)<15萬·μL)次數(shù)與時間及短期(14 d)內(nèi)的存活情況。此外，本研究引入了一項(xiàng)新型的犬ITP出血評分工具(DOGiBAT)作為評估ITP嚴(yán)重程度的指標(biāo)(表1)。

表1 犬ITP出血評分工具(DOGiBAT)計分標(biāo)準(zhǔn)[5]

2 結(jié) 果

按照入選與排除標(biāo)準(zhǔn)，共收集了26例符合要求的病例。

2.1 品種、性別與年齡

最終入選的26只ITP患犬中，包括15只貴賓犬，4只比熊犬和2只迷你雪納瑞犬，其他品種(包含金毛巡回獵犬、阿拉斯加雪橇犬、古代牧羊犬、羅威納犬與中華田園犬)各1只(圖1)。其中，雄性12只(46%)，去勢雄性6只(24%)；雌性4只(15%)，絕育雌性4只(15%)。年齡分布范圍為1～13歲，中位年齡為5歲(圖2)。

圖1 患犬品種分布

圖2 患犬性別與年齡分布

2.2 臨床表現(xiàn)

初次至醫(yī)院就診時，22只(85%)患犬出現(xiàn)精神沉郁或食欲下降，所有ITP患犬均有出血的臨床癥狀，其中,有20只(77%)出現(xiàn)皮下淤血點(diǎn)/斑，12只(46%)出現(xiàn)血尿，9只(35%)出現(xiàn)黑糞癥，血便與牙齦出血各7只(27%)，鼻衄與嘔血分別有2只(8%)，另有1只(4%)眼前房出血。根據(jù)新型的犬ITP出血評估工具(DOGiBAT)給所有病例進(jìn)行評分，得出的評分范圍為3～10分，中位數(shù)為6.5，其中評分>5的犬與診斷后短期(14 d)內(nèi)死亡顯著相關(guān)(=0.03)(表2)。

表2 26例ITP患犬臨床表現(xiàn)與死亡情況

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

26只ITP患犬中，2只(8%)診斷為繼發(fā)性ITP(巴貝斯蟲檢查結(jié)果陽性)，其余皆為原發(fā)性ITP。初診時所有患犬皆進(jìn)行血常規(guī)檢查，包含五分類血細(xì)胞計數(shù)與血涂片觀察。所有的實(shí)驗(yàn)室檢查均由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的化驗(yàn)室工作人員操作并記錄。血小板計數(shù)結(jié)果的范圍為0～6.7萬·μL，中位數(shù)為0萬·μL，其中,24只(92%)患犬的血小板計數(shù)低于3萬·μL，初診時的血小板數(shù)量與出血表現(xiàn)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、康復(fù)時間與復(fù)發(fā)均無顯著相關(guān)性。在24只獲取平均血小板體積(MPV)的患犬中，18只(75%)的MPV高于正常范圍(>13.2 fL)。15只(58%)患犬在初診時出現(xiàn)貧血，血細(xì)胞比容(HCT)范圍為8%～36%，中位數(shù)為20%，其中，8只(31%)表現(xiàn)為再生性貧血。貧血與短期存活無顯著相關(guān)(=0.1)。此外，12只(46%)患犬在初診時白細(xì)胞總數(shù)升高。14只患犬(54%)在初診時進(jìn)行血清生化檢查，未發(fā)現(xiàn)存在與短期死亡相關(guān)的指標(biāo)。12只(46%)患犬進(jìn)行CRP檢查，其中，10只(83%)患犬的CRP高于正常值，且CRP在出血評分>5與≤5兩組之間具有極顯著差異(=0.01)(圖3)。9只(34%)患犬進(jìn)行了尿常規(guī)檢查，其中，8只(89%)患犬呈潛血陽性。此外，1只(4%)患犬進(jìn)行了骨髓穿刺檢查，其檢查結(jié)果未見異常。

*.P=0.01

2.4 治療與預(yù)后

26只ITP患犬中，4只(15%)患犬在初診后14 d內(nèi)死亡，診斷至死亡的中位時間為1.5 d，其中,2只犬同時診斷為免疫介導(dǎo)性溶血性貧血(IMHA)和ITP，即伊文氏綜合征(Evans syndrome)，該病在診斷后短期(14 d內(nèi))與死亡顯著相關(guān)(=0.02)。10只(38%)患犬接受住院治療，其中,7只(70%)犬存活至出院。25只(96%)患犬接受以潑尼松龍為主的免疫抑制治療，其他免疫抑制藥物包含地塞米松、強(qiáng)的松與環(huán)孢素，1只患犬則單獨(dú)使用長春新堿治療。在有復(fù)診記錄的16個病例中，從開始用藥至康復(fù)(血小板計數(shù)>15萬·μL)的時間范圍為4～35 d，中位時間為9.5 d，其中6例(38%)復(fù)發(fā)(血小板計數(shù)<15萬·μL)?？祻?fù)至復(fù)發(fā)時間為3～123 d，中位時間為45 d，且所有復(fù)發(fā)皆發(fā)生于初診后一年內(nèi)。其余10個病例則無復(fù)診記錄或死亡。

3 討 論

3.1 ITP的發(fā)病情況

本研究顯示，貴賓犬為主要的發(fā)病品種，這與一項(xiàng)關(guān)于ITP的流行病學(xué)研究結(jié)果一致，但另一項(xiàng)研究則顯示可卡犬為易發(fā)病品種，這可能與樣本量和地區(qū)的流行品種等因素相關(guān)。研究結(jié)果顯示，ITP患犬的發(fā)病年齡沒有顯著集中的趨勢，年齡中位數(shù)為5歲，與之前的研究結(jié)果相近。性別方面，雄性多于雌性，與之前的研究結(jié)果相反，可能與本研究樣本數(shù)量較少有關(guān)。總體來說，國內(nèi)與國外犬ITP發(fā)病情況可能存在一定程度的差異。

血小板減少癥是巴貝斯蟲病的常見特征，巴貝斯蟲的可溶性抗原可黏附在未受感染的紅細(xì)胞或血小板表面，在抗體介導(dǎo)的調(diào)理作用下，導(dǎo)致溶血性貧血與血小板減少癥。本研究中兩例巴貝斯蟲導(dǎo)致的繼發(fā)性ITP，其血小板數(shù)量、出血評分與原發(fā)性ITP之間并無顯著差異。一篇由巴貝斯蟲導(dǎo)致病人出現(xiàn)繼發(fā)性ITP病例報道中，也表明血小板減少的嚴(yán)重程度與寄生蟲血癥的嚴(yán)重程度并不成比例。關(guān)于此類繼發(fā)于血液寄生蟲的ITP，仍有待進(jìn)一步研究其引起自身免疫耐受缺失的抗原，同時也有助于對繼發(fā)性ITP病理機(jī)制的認(rèn)識。

3.2 血小板計數(shù)

現(xiàn)階段缺乏有效的確診ITP的生物標(biāo)志物，血小板計數(shù)可作為ITP診斷與治療中的一項(xiàng)主要參考依據(jù)，本研究顯示血小板計數(shù)結(jié)果相近的個體可表現(xiàn)出不同程度的出血傾向，不能單憑血小板數(shù)量來判斷疾病的嚴(yán)重程度。有研究指出，ITP患犬的血小板計數(shù)明顯低于其他原因引起的血小板減少癥，其中原發(fā)性ITP又比繼發(fā)性ITP的血小板數(shù)量更少，但在本研究中繼發(fā)性ITP中的血小板計數(shù)與原發(fā)性ITP相比沒有顯著差異，且多數(shù)ITP病例中血小板計數(shù)為0萬·μL，這可能與本研究中繼發(fā)性ITP的樣本量較少，以及不同研究所用儀器的差異有關(guān)，需要進(jìn)一步研究佐證。

3.3 平均血小板體積(MPV)

在本研究中，多數(shù)(75%)ITP患犬的MPV高于正常范圍，然而目前尚未有直接的證據(jù)顯示MPV在區(qū)分血小板減少癥病因方面具有實(shí)用價值。在一項(xiàng)研究中，ITP患犬的MPV明顯高于健康對照組；另一研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性ITP患犬的MPV低于非免疫介導(dǎo)性血小板減少癥，可能反映血小板微粒的存在與巨核細(xì)胞的破壞。此外，一項(xiàng)關(guān)于犬ITP的回顧性研究發(fā)現(xiàn)MPV >12 fL對骨髓內(nèi)巨核細(xì)胞正?；蛟龆嗟年栃灶A(yù)測值為96%，然而MPV≤12 fL的檢測結(jié)果并不能強(qiáng)烈預(yù)測骨髓反應(yīng)不足。綜上所述，同時結(jié)合本研究的結(jié)果，提示MPV升高有助于支持ITP診斷，但正?；蚪档偷腗PV并不能排除ITP。

3.4 C反應(yīng)蛋白(CRP)

本研究中CRP與出血評分具有相關(guān)性，在高出血評分組中CRP的數(shù)值顯著高于低出血評分組，提示CRP具有一定協(xié)助判斷疾病嚴(yán)重程度的意義。而在人ITP的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)CRP與出血嚴(yán)重程度、治療所需時間兩項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)具有顯著的相關(guān)性。本研究受回顧性研究的限制，只以死亡作為主要預(yù)后指標(biāo)的情況下，死亡的ITP患犬中只有近半數(shù)的犬進(jìn)行了CRP檢查，因此樣本量的不足導(dǎo)致無法有效分析CRP是否能作為疾病預(yù)后的指標(biāo)。綜上所述，建議對懷疑ITP的病例進(jìn)行CRP檢查，有助于評估疾病的嚴(yán)重程度，并且能為未來進(jìn)一步研究提供數(shù)據(jù)支持。

3.5 臨床表現(xiàn)與出血評分工具

出血在不同患犬中具有較大的個體差異，出血的部位與嚴(yán)重程度具有多樣性。先前有研究指出黑糞癥可以提示預(yù)后不良，然而本研究結(jié)果顯示各項(xiàng)出血表現(xiàn)如皮膚淤血點(diǎn)/斑、黑糞癥或血尿等均與死亡無顯著相關(guān)性，提示僅借由特定部位是否出血來判斷預(yù)后并不理想。而在使用ITP出血評分工具(DOGiBAT)進(jìn)行進(jìn)一步分析后則改變了該情況。DOGiBAT是改良自人的ITP出血評分工具，經(jīng)過研究后證實(shí)能為ITP患犬的預(yù)后提供參考依據(jù)，即其分值與血小板計數(shù)呈負(fù)相關(guān)；而與動物輸血需求、住院時長呈正相關(guān)。但由于回顧性研究的限制，以及ITP接受住院情況的不同，本研究采用和原研究不同的指標(biāo)(死亡)作為預(yù)后的判斷，但對評分與預(yù)后情況呈負(fù)相關(guān)的結(jié)論一致。DOGiBAT通過對不同解剖部位出血情況的判斷并進(jìn)行分值累加，有效地綜合考慮動物的癥狀與嚴(yán)重程度。此外，出血判斷的標(biāo)準(zhǔn)簡易明確，也不需要額外的儀器設(shè)備，僅通過院內(nèi)常規(guī)檢查便可得出結(jié)果，在臨床工作上具有應(yīng)用價值，因此建議推廣至ITP的常規(guī)診斷與治療反應(yīng)的評估中。此外，ITP出血評分能量化疾病的嚴(yán)重程度，對未來后續(xù)的研究能提供數(shù)據(jù)支持。

3.6 治療與預(yù)后

本研究中多數(shù)病例均使用潑尼松龍作為首選的治療藥物，因此無法比較不同治療方案之間與治療反應(yīng)是否存在差異。本研究中出院存活率相比過去其他研究較低，可能是由于本院ITP患犬接受住院的比例較低，但相對重癥的動物接受住院的比例較高而使得出院存活率降低。本研究中持續(xù)復(fù)診的病例數(shù)量有限，因此對于評估復(fù)發(fā)相關(guān)的結(jié)果存在一定難度。但總體而言，復(fù)發(fā)率與診斷至復(fù)發(fā)時間的中位數(shù)與之前的研究結(jié)果相近，且復(fù)發(fā)皆發(fā)生于初診后的1年內(nèi)，因此建議該時間段內(nèi)的ITP患犬應(yīng)進(jìn)行復(fù)查。

本研究中伊文氏綜合征患犬的預(yù)后較單獨(dú)患ITP的犬更差，與過去一項(xiàng)研究結(jié)果相同，但近期關(guān)于血小板減少癥的流行病學(xué)調(diào)查未得出這項(xiàng)結(jié)論，尚待更多研究佐證。本研究中死亡的動物皆發(fā)生在診斷后14 d內(nèi)，另外有因主人自行停藥而造成疾病加重的情況，因此應(yīng)建議動物主人在初步確診ITP后選擇住院積極治療，以便密切監(jiān)測動物體況與癥狀并隨時調(diào)整治療方案。

4 結(jié) 論

通過本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，ITP出血評分高于5分不利于短期存活，且CRP水平可用于提示疾病的嚴(yán)重程度。伊文氏綜合征為預(yù)后不利因素。