馮祺

濰坊市皮膚病防治所財務(wù)科，山東濰坊 261041

對于醫(yī)療機構(gòu)而言其文書檔案是反映醫(yī)療過程的法律文件，包括醫(yī)院在日常運行過程中的所有文書資料，為醫(yī)療服務(wù)的集中體現(xiàn)，同時還能反映醫(yī)院發(fā)展的歷史[1]。隨著信息化時代的到來，醫(yī)院文書檔案資料在管理上由以往的依托紙質(zhì)管理手段轉(zhuǎn)變?yōu)榧堎|(zhì)與電子文書檔案相結(jié)合的管理制度[2]。 其紙質(zhì)與電子文件相結(jié)合的管理制度有效地同步了文書資料的歸檔過程，提高醫(yī)院文書檔案管理的有效、可靠及安全性[3]。積極地實施紙質(zhì)與電子文書檔案相結(jié)合的雙軌制管理，以常規(guī)紙質(zhì)文書檔案管理系統(tǒng)為基礎(chǔ)，加強電子信息化處理[4]，同步錄入醫(yī)療過程中所產(chǎn)生的各種信息記錄，并借助打印系統(tǒng)和電子存儲系統(tǒng)，針對相關(guān)文書資料進行紙質(zhì)版的轉(zhuǎn)變，達到歸檔保存、實時上傳與共享的目的。該研究于2018年1月—2020年5月選擇該單位文書檔案資料100 份為研究對象，針對醫(yī)院文書檔案資料實施雙軌制管理的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院文書檔案資料100 份為研究對象。 2018年1—12月實施常規(guī)紙質(zhì)版管理文書管理的50 份納入對照組，2019年1月—2020年5月實施紙質(zhì)與電子文件相結(jié)合的雙軌制文書管理的50 份納入觀察組。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)紙質(zhì)化醫(yī)院文書檔案管理，病歷文書主要由醫(yī)師手寫，并裝訂成冊歸檔病案室管理，在查閱時由授權(quán)人至病案室，通過系統(tǒng)編碼實施現(xiàn)場查閱。

觀察組實施紙質(zhì)化聯(lián)合電子文書檔案相結(jié)合的雙軌制管理：首先制定雙軌制管理的完整規(guī)程制度，確保醫(yī)院文書檔案在各個管理環(huán)節(jié)中均得到落實，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療現(xiàn)狀，針對醫(yī)院現(xiàn)有業(yè)務(wù)實施總結(jié)與整理，尤其是針對臨床醫(yī)務(wù)人員文書書寫，后期信息計算機維護人員等的職責(zé)進行明確劃分，確保各司其職。 與此同時還應(yīng)加強檔案管理各環(huán)節(jié)管理過程中的權(quán)限明晰，確保文書檔案在書寫、制作與存儲、歸檔過程中的順暢進行，其次注意制定關(guān)于醫(yī)院文書的合理管理流程，確保全面、高效地完成，從而實現(xiàn)醫(yī)院針對醫(yī)療文書的雙軌制檔案管理；具體上需要合理設(shè)置各管理環(huán)節(jié)，將文書檔案的簽收、歸檔、備份等工作納入統(tǒng)一管理，提高制度落實的執(zhí)行能力；針對不合理、非授權(quán)的查閱與使用，及時發(fā)現(xiàn)并制止，尤其對于可疑醫(yī)療糾紛者，切實落實電子與紙質(zhì)版文書檔案的實效性與法律效應(yīng)。最后設(shè)定嚴格的文書檔案歸檔時限，在此過程中則以紙質(zhì)版檔案的歸檔為重點，嚴格規(guī)定紙質(zhì)版文書歸檔時間，一般建議將紙質(zhì)文書檔案歸檔時間設(shè)定為患者正常出院的72 h，患者死亡的48 h 內(nèi)，可以醫(yī)療糾紛的24 h 甚至更短時間，同時加強對電子版文書的與紙質(zhì)版文書之間的相互轉(zhuǎn)化。

1.3 觀察指標

比較兩組獲取與整理放回醫(yī)院文書檔案資料耗時，統(tǒng)計兩組文書檔案資料齊全率、單次順利提取利用率，及兩組年終時醫(yī)院對文書檔案資料管理的認可度，統(tǒng)計兩組文書檔案書寫質(zhì)量中A 級以上與書寫規(guī)范化比例。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗，非正態(tài)分布資料，以秩和檢驗進行；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組歸檔與調(diào)閱醫(yī)院文書檔案資料耗時比較

觀察組歸檔醫(yī)院文書檔案資料耗時和調(diào)閱醫(yī)院文書檔案資料耗時均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組獲取與整理放回醫(yī)院文書檔案資料耗時比較（±s）

表1 兩組獲取與整理放回醫(yī)院文書檔案資料耗時比較（±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值歸檔醫(yī)院文書檔案資料耗時（d）1.1±0.7 2.5±0.9 6.682＜0.001調(diào)閱醫(yī)院文書檔案資料耗時（min）2.5±0.3 5.5±0.5 36.380＜0.001

2.2 兩組文書檔案資料齊全率、單次順利提取利用率比較

觀察組文書檔案資料的齊全率和單次順利提取利用率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組文書檔案資料齊全率、單次順利提取利用率比較[n（%）]

2.3 兩組年終時醫(yī)院對文書檔案資料管理的認可度比較

觀察組年終時醫(yī)院對文書檔案資料管理工作中的整體管理水平、醫(yī)院文書檔案資料存取效率的認可度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組年終時醫(yī)院對文書檔案資料管理的認可度比較[n（%）]

2.4 兩組文書檔案書寫質(zhì)量中A 級以上與書寫規(guī)范化比例比較

觀察組文書檔案書寫質(zhì)量中A 級以上與書寫規(guī)范化比例均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組文書檔案書寫質(zhì)量中A 級以上與書寫規(guī)范化比例比較[n（%）]

3 討論

醫(yī)院傳統(tǒng)的文書檔案管理多采取手工紙質(zhì)版模式進行，其手工書寫耗時長，效率低下，影響檔案歸檔時間[5]。針對醫(yī)院文書檔案實施雙軌制管理，通過電子文書檔案所提供的標準化、專業(yè)化文書模板，部分內(nèi)容可以復(fù)制、粘貼形式進行[6]，顯著縮短了文書的書寫時間，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率，釋放醫(yī)師更多時間用于診療疾病及與患者溝通[7]。 而且實施雙軌制后文書可以電子文件形式進行直接打印，在后歸納為紙質(zhì)檔案并實施編排，有效提高了紙質(zhì)版與電子版文書之間的一致性，有效提高文書的歸檔效率[8]。

針對醫(yī)院文書檔案管理，該研究觀察組實施紙質(zhì)版與電子文書檔案相結(jié)合的雙軌制管理，相對于以往的單純紙質(zhì)版管理。比較兩組獲取與整理放回醫(yī)院文書檔案資料耗時發(fā)現(xiàn)，觀察組獲取醫(yī)院文書檔案資料耗時和放回醫(yī)院文書檔案資料耗時均顯著短于對照組（P＜0.05）。說明針對醫(yī)院文書檔案管理，實施紙質(zhì)版與電子文書檔案相結(jié)合的雙軌制管理，更有效提高了醫(yī)院文書資料歸檔與調(diào)閱時間。另外比較兩組文書檔案資料齊全率、單次順利提取利用率發(fā)現(xiàn)，觀察組文書檔案資料的齊全率和單次順利提取利用率均高于對照組（P＜0.05）。 證實針對醫(yī)院文書檔案管理，實施紙質(zhì)版與電子文書檔案相結(jié)合的雙軌制管理，對確保數(shù)字檔案資料的齊全性以及在需要進行病案調(diào)閱時的順暢度。而且統(tǒng)計兩組年終時醫(yī)院對文書檔案資料管理的認可度發(fā)現(xiàn)，觀察組年終時醫(yī)院對文書檔案資料管理工作中的整體管理水平、醫(yī)院文書檔案資料存取效率的認可度顯著高于對照組（P＜0.05）。其顯著提高了醫(yī)院文書檔案資料管理效率，使檔案文書管理工作更受到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與上級領(lǐng)導(dǎo)的重視。最后比較兩組文書檔案書寫質(zhì)量中A 級以上與書寫規(guī)范化比例發(fā)現(xiàn)，觀察組文書檔案書寫質(zhì)量中A 級以上與書寫規(guī)范化比例均顯著高于對照組（P＜0.05）。說明針對醫(yī)院文書檔案管理，實施紙質(zhì)版與電子文書檔案相結(jié)合的雙軌制管理，可提高整體醫(yī)院文書書寫質(zhì)量。

以往實施紙質(zhì)版文書管理時，鑒于不同醫(yī)務(wù)人員的工作習(xí)慣，其書寫中可能存在字跡模糊、意義不明等問題[9]，造成文書檔案歸檔過程的辨別困擾，降低工作效率[10]。 進行雙軌制文書檔案管理后，通過電子版文書資料，實現(xiàn)了字體規(guī)范化，以既定格式結(jié)合專業(yè)術(shù)語[11]，提高了文書管理的規(guī)范性，提高了紙質(zhì)版文書檔案的效率與便捷性，在根本上解決了醫(yī)院文書檔案書寫水平與質(zhì)量問題[12]。 還有利于文書檔案書寫過程中的實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時進行改進，強化服意識，提高醫(yī)療質(zhì)量[13]。 而且還可有效確保紙質(zhì)檔案與電子檔案之間的優(yōu)勢互補，確保雙軌制管理下的紙質(zhì)版與電子版文書的優(yōu)勢互補，提高文書檔案管理治療[14-15]。

綜上所述，針對醫(yī)院文書檔案管理實施雙軌制管理，能有效提高文書書寫效率與管理效率，確保文書資料管理的有效性。