馮天笑，李康健，于大偉，孫婉鈺，符碧峰，馮敏山，王平*

神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）是由于頸椎間盤組織退變及其繼發(fā)性病理改變累及神經(jīng)根，出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段的上肢放射性疼痛、麻木、無力等臨床癥狀[1]。中國(guó)人群頸椎病的患病率高達(dá)17.3%[2]，且呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。CSR在各型頸椎病中發(fā)病率最高，為60%～70%[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CSR屬于“項(xiàng)痹病”范疇，作為保守治療的重要組成部分，手法治療可通過放松頸項(xiàng)部肌肉，解除局部痙攣，糾正關(guān)節(jié)移位與紊亂，調(diào)節(jié)頸椎內(nèi)外源性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，恢復(fù)動(dòng)靜態(tài)力學(xué)平衡，有效調(diào)整“筋出槽，骨錯(cuò)縫”的病理狀態(tài)[4]。近年來，隨著手法治療CSR的臨床研究和循證評(píng)價(jià)不斷增加，其有效性和安全性逐步被證實(shí)[5-6]。以頸椎扳動(dòng)類手法為代表的研究成果被納入2017年美國(guó)物理治療學(xué)會(huì)發(fā)布的《頸痛治療國(guó)際循證臨床實(shí)踐指南》[7]，已獲得國(guó)際認(rèn)可。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）是臨床實(shí)踐指南形成推薦意見的基礎(chǔ)證據(jù)，是臨床疾病療效評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，目前采用RCT評(píng)價(jià)手法治療CSR的有效性和安全性的報(bào)道較多。選擇合適的結(jié)局指標(biāo)可增加研究一致性、減少選擇性報(bào)告偏倚、提高研究質(zhì)量和價(jià)值[9]。目前同類臨床研究結(jié)局指標(biāo)普遍存在不規(guī)范、不適用、不公認(rèn)等問題，影響高質(zhì)量臨床研究證據(jù)產(chǎn)生及循證能力建設(shè)[10]。本研究通過分析近十年手法治療CSR的RCT中結(jié)局指標(biāo)的應(yīng)用情況，分析存在的問題并提出相關(guān)建議，以期為該領(lǐng)域臨床研究結(jié)局指標(biāo)的選擇和應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型為手法治療CSR的RCT，且不受語(yǔ)種限制；（2）研究對(duì)象為CSR患者；（3）干預(yù)措施為任何中醫(yī)手法類治療，如手法、推拿、正骨、整脊、按摩等。單用手法或手法聯(lián)用其他中西醫(yī)干預(yù)措施治療的研究均被納入。對(duì)照組干預(yù)措施不進(jìn)行限定。納入研究報(bào)告中的所有結(jié)局指標(biāo)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）未明確指出研究對(duì)象為CSR者；（2）合并有其他類型頸椎病或其他疾病者；（3）篇幅為單頁(yè)紙的文獻(xiàn)；（4）關(guān)鍵信息缺失、重復(fù)報(bào)告文獻(xiàn)；（5）中文文獻(xiàn)中非中文核心期刊或科技核心期刊文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、EMBase和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索手法治療CSR的RCT，檢索時(shí)限為2011年1月至2021年5月。追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。中文數(shù)據(jù)庫(kù)采用題名或關(guān)鍵詞和主題詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，檢索詞包括“手法”“推拿”“正骨”“整脊”“按摩”“神經(jīng)根型頸椎病”“神經(jīng)根性頸椎病”“項(xiàng)痹”。英文數(shù)據(jù)庫(kù)采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，檢索詞包括Massage、Massage Therapy、Zone Therapy、Cervical Spondylotic Radiculopathy、Radiculopathies、Cervical Radiculopathies。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究者嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。如有分歧，則經(jīng)討論或與第三方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行初篩，排除與研究主題明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)及非RCT研究，對(duì)可能納入的文獻(xiàn)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。資料提取的內(nèi)容包括：（1）納入研究的基本信息，包括文獻(xiàn)題目、發(fā)表年份、第一作者等；（2）研究對(duì)象的基線資料，包括各組患者的樣本量、年齡、性別、病程等；（3）干預(yù)措施具體信息，包括干預(yù)措施名稱、劑量/頻次、療程等；（4）測(cè)量時(shí)點(diǎn)；（5）偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；（6）所有結(jié)局指標(biāo)。

1.5 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 由2名研究者根據(jù)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具[11]評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并分別作出“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定”的判斷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用定性描述的方法分析以下內(nèi)容：（1）以指標(biāo)的功能屬性為依據(jù)，將結(jié)局指標(biāo)按照癥狀體征、生活質(zhì)量、理化檢查、中醫(yī)癥狀/證候、安全性事件、遠(yuǎn)期預(yù)后、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估7個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行歸類，分析納入研究的結(jié)局指標(biāo)分類、報(bào)告率、各種結(jié)局指標(biāo)的頻次；（2）主要結(jié)局指標(biāo)測(cè)量時(shí)點(diǎn)情況；（3）結(jié)局指標(biāo)組合應(yīng)用情況；（4）有效率指標(biāo)的應(yīng)用與參考標(biāo)準(zhǔn)；（5）納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)6 301篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入RCT 66篇[12-77]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 圍繞誤差風(fēng)險(xiǎn)（ROB）工具的7個(gè)評(píng)價(jià)條目評(píng)價(jià)結(jié)果如下：（1）隨機(jī)序列產(chǎn)生：41項(xiàng)RCT提及隨機(jī)數(shù)字表法（39項(xiàng)）、中央隨機(jī)系統(tǒng)（2項(xiàng)）被評(píng)價(jià)為“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”，4項(xiàng)RCT提及就診順序（3項(xiàng)）、單雙號(hào)（1項(xiàng)）被評(píng)價(jià)為“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”，21項(xiàng)RCT僅提及隨機(jī)，未明確具體方式，被評(píng)價(jià)為“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定”。（2）分配隱藏：3項(xiàng)RCT采用隨機(jī)信封進(jìn)行分配隱藏，被評(píng)價(jià)為“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”，63項(xiàng)RCT未提及分配隱藏方式，被評(píng)價(jià)為“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定”。（3）對(duì)患者、試驗(yàn)人員實(shí)施盲法：3項(xiàng)RCT對(duì)患者設(shè)置盲法，且盲法未破壞，被評(píng)價(jià)為“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”，63項(xiàng)RCT未提及盲法及實(shí)施方式，被評(píng)價(jià)為“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定”。（4）對(duì)結(jié)局評(píng)估者實(shí)施盲法：1項(xiàng)RCT對(duì)結(jié)局評(píng)估者設(shè)置盲法，1項(xiàng)RCT采用客觀性結(jié)局指標(biāo)，被評(píng)價(jià)為“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”，64項(xiàng)RCT未報(bào)告對(duì)結(jié)局評(píng)估者設(shè)置盲法，評(píng)價(jià)為“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定”。（5）結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整：50項(xiàng)RCT未報(bào)告不完整結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，被評(píng)價(jià)為“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”，16項(xiàng)RCT被評(píng)價(jià)為“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”。（6）選擇性報(bào)告偏倚：66項(xiàng)RCT均無試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案，被評(píng)價(jià)為“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定”。（7）其他偏倚：66項(xiàng)RCT未報(bào)告其他偏倚，且無試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案，被評(píng)價(jià)為“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定”，見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖Figure 2 Risk of bias assessment for included RCTs

2.3 結(jié)局指標(biāo)

2.3.1 結(jié)局指標(biāo)分類 本研究納入的66項(xiàng)RCT均報(bào)告了結(jié)局指標(biāo)，干預(yù)措施單用手法治療的有34項(xiàng)研究[15-17，19-22，27-28，35，38-42，45，48，51-53，57-60，63-64，67-71，73-74，76]，手法聯(lián)合針刺治療的有 9 項(xiàng)[29-30，32-33，43-44，46，50，65]，手法聯(lián)合牽引治療的有 7 項(xiàng)[25，34，36，47，49，72，75]，手法聯(lián)合中藥外治法治療的有4項(xiàng)[18，31，66-77]，手法聯(lián)合中成藥治療的有3項(xiàng)[24，37，61]，手法聯(lián)合功能鍛煉治療的有3項(xiàng)研究[13，55-56]，手法聯(lián)合中藥注射劑[62]、微波[23]、脈沖射頻術(shù)[26]治療的各有1項(xiàng)研究，手法聯(lián)合中成藥及中藥外治法治療的有1項(xiàng)研究[12]，手法針刺聯(lián)合牽引[54]、西藥[14]治療的各有1項(xiàng)研究。納入的研究共采用59種結(jié)局指標(biāo)，共應(yīng)用229次。單個(gè)研究結(jié)局指標(biāo)最多為9個(gè)，最少為1個(gè)，平均每項(xiàng)RCT結(jié)局指標(biāo)的數(shù)量為3項(xiàng)。根據(jù)報(bào)告的結(jié)局指標(biāo)的功能屬性將其分為7類，其中生活質(zhì)量95次、癥狀體征64次、理化檢查39次、安全性事件12次、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估12次、遠(yuǎn)期預(yù)后5次、中醫(yī)癥狀/證候2次。納入研究的結(jié)局指標(biāo)分類、具體名稱、頻次及報(bào)告率見表1。

表1 納入研究的結(jié)局指標(biāo)分類、頻次及報(bào)告率Table 1 Categories，frequencies，and reported rate of outcome used in included RCTs

（續(xù)表1）

2.3.2 結(jié)局指標(biāo)測(cè)量時(shí)點(diǎn)、頻次及百分比 使用頻次排名前5位的結(jié)局指標(biāo)測(cè)量時(shí)點(diǎn)見表2?？傆行手笜?biāo)測(cè)量時(shí)點(diǎn)范圍為治療后7 d～隨訪6個(gè)月，共報(bào)告16個(gè)測(cè)量時(shí)點(diǎn)，以測(cè)量時(shí)點(diǎn)為治療后14 d（27.08%）為主；疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分指標(biāo)測(cè)量時(shí)點(diǎn)范圍為治療后7 d～隨訪6個(gè)月，共報(bào)告13個(gè)測(cè)量時(shí)點(diǎn)，以測(cè)量時(shí)點(diǎn)為治療后14 d（26.67%）為主；NDI評(píng)分指標(biāo)測(cè)量時(shí)點(diǎn)范圍為治療后1 d～隨訪3個(gè)月，共報(bào)告12個(gè)測(cè)量時(shí)點(diǎn)，以測(cè)量時(shí)點(diǎn)為治療后14 d（29.17%）為主；不良反應(yīng)和不良事件指標(biāo)測(cè)量時(shí)點(diǎn)范圍為治療后7 d～隨訪3個(gè)月，共報(bào)告8個(gè)測(cè)量時(shí)點(diǎn)，以測(cè)量時(shí)點(diǎn)為治療后28 d（28.57%）為主；癥狀體征積分指標(biāo)測(cè)量時(shí)點(diǎn)范圍為治療后14～35 d，共報(bào)告6個(gè)測(cè)量時(shí)點(diǎn)，以測(cè)量時(shí)點(diǎn)為治療后14 d（33.33%）為主。

表2 使用頻次前5位的結(jié)局指標(biāo)測(cè)量時(shí)點(diǎn)、頻次及百分比Table 2 Measurementtime points，frequency and percentage of five outcomes mostly frequently used in included RCTs

2.3.3 結(jié)局指標(biāo)組合應(yīng)用情況 27項(xiàng)RCT同時(shí)應(yīng)用4個(gè)及以上的結(jié)局指標(biāo)，14項(xiàng)RCT同時(shí)應(yīng)用3個(gè)結(jié)局指標(biāo)，20項(xiàng)RCT同時(shí)應(yīng)用2個(gè)結(jié)局指標(biāo)，5項(xiàng)RCT應(yīng)用1個(gè)結(jié)局指標(biāo)。在結(jié)局指標(biāo)的選擇中，有3項(xiàng)RCT同時(shí)應(yīng)用VAS評(píng)分、NDI評(píng)分、SF-36評(píng)分及總有效率4個(gè)結(jié)局指標(biāo)；有10項(xiàng)RCT同時(shí)應(yīng)用VAS評(píng)分、NDI評(píng)分及總有效率3個(gè)結(jié)局指標(biāo)；有26項(xiàng)RCT同時(shí)應(yīng)用VAS評(píng)分及總有效率2個(gè)結(jié)局指標(biāo)。頻次≥3次的結(jié)局指標(biāo)組合應(yīng)用情況見表3。

表3 頻次≥3次的結(jié)局指標(biāo)組合應(yīng)用情況Table 3 Combined application of outcomes used at least three times in included RCTs

2.3.4 總有效率指標(biāo)應(yīng)用現(xiàn)狀 48項(xiàng)RCT報(bào)告總有效率指標(biāo)，其中 22 項(xiàng) RCT[12，19-20，26，30，32，39，42，45-48，55，57-59，62，64，72-73，75，77]參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[78]制定，8 項(xiàng) RCT[13，23，31，43，49，60，67，71]參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[79]制定，2項(xiàng) RCT[16，55]參考《第三屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要》[80]制定，2項(xiàng)RCT[18，71]參照田中靖久頸椎病20分法評(píng)分制定，1項(xiàng)RCT[54]參考《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[81]制定，1項(xiàng)RCT[38]參考《脊椎病因治療學(xué)》[82]制定，1項(xiàng)RCT[34]參考《骨科常見疾病診療經(jīng)驗(yàn)叢書：頸椎病及腰腿痛》[83]制定，13 項(xiàng) RCT[14，24，27-29，40，50-51，56，65，68-69，76]未明確說明參考標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

隨著骨傷事業(yè)的快速發(fā)展，提升中醫(yī)骨傷科循證研究水平已成為學(xué)科建設(shè)的重要目標(biāo)和方向。本研究基于國(guó)內(nèi)外七大數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)近十年手法治療CSR的RCT結(jié)局指標(biāo)應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行分析。通過對(duì)納入的66項(xiàng)RCT進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)納入研究的方法學(xué)總體質(zhì)量不高，如部分研究隨機(jī)序列產(chǎn)生方法錯(cuò)誤、缺少臨床試驗(yàn)前的注冊(cè)方案、無法確定利益沖突和樣本量計(jì)算的過程、研究的結(jié)果存在發(fā)表偏倚、只報(bào)告對(duì)研究結(jié)果有意義的陽(yáng)性結(jié)果、未報(bào)告陰性結(jié)果等。在RCT的研究設(shè)計(jì)中，結(jié)局指標(biāo)的選擇是衡量干預(yù)措施療效和價(jià)值的重要參考依據(jù)，選擇不同的結(jié)局指標(biāo)可能會(huì)對(duì)相同的干預(yù)措施得出不同的療效結(jié)論。本研究發(fā)現(xiàn)，目前手法治療CSR的RCT結(jié)局指標(biāo)的應(yīng)用存在較多問題。

3.1 手法治療CSR的RCT結(jié)局指標(biāo)選擇存在的問題

3.1.1 未區(qū)分主要和次要結(jié)局指標(biāo) RCT研究中，結(jié)局指標(biāo)的主次安排是研究設(shè)計(jì)的重要問題。一般在療效評(píng)價(jià)研究中，應(yīng)將與研究目的關(guān)系最密切的結(jié)局指標(biāo)設(shè)定為主要結(jié)局，以反映主要研究問題及研究實(shí)施的優(yōu)先方向，同時(shí)作為樣本量估算的重要依據(jù)[84]。通常應(yīng)將RCT的主要結(jié)局指標(biāo)設(shè)置為1個(gè)，應(yīng)用多個(gè)主要結(jié)局指標(biāo)易在結(jié)果闡釋時(shí)產(chǎn)生問題[85]。本研究納入的RCT均未區(qū)分主要和次要結(jié)局指標(biāo)，多數(shù)為不同結(jié)局指標(biāo)的羅列，普遍缺少針對(duì)某個(gè)主要結(jié)局指標(biāo)的樣本量計(jì)算的內(nèi)容。單一主要結(jié)局指標(biāo)的設(shè)定可以避免解釋多重檢驗(yàn)假設(shè)產(chǎn)生的問題。

3.1.2 更多關(guān)注替代指標(biāo)，輕視終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo) 本研究結(jié)果顯示，手法治療CSR的臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)多以生活質(zhì)量、癥狀體征等替代指標(biāo)為主，如VAS評(píng)分、NDI評(píng)分、田中靖久頸椎病20分法評(píng)分、癥狀體征積分等。對(duì)于死亡、殘疾、復(fù)發(fā)等終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)的報(bào)告較少。合格的替代指標(biāo)應(yīng)為特定治療與終點(diǎn)結(jié)局因果關(guān)系鏈上的主要中間介導(dǎo)因素[86]。盡管選擇替代指標(biāo)可以降低臨床研究所需樣本量、隨訪時(shí)間、人力物力消耗等，但是若想更好地說明干預(yù)措施的價(jià)值和臨床意義仍應(yīng)在RCT設(shè)計(jì)中選擇應(yīng)用終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)。在手法治療CSR的臨床研究中，大量研究難以選擇終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行觀測(cè)，這在一定程度上限制了高質(zhì)量證據(jù)的獲得，是難以產(chǎn)出高質(zhì)量臨床研究的主要原因之一。

3.1.3 忽視主觀結(jié)局指標(biāo)應(yīng)用時(shí)的設(shè)盲 本研究納入的66項(xiàng)RCT中僅3項(xiàng)RCT提及對(duì)患者設(shè)置盲法，1項(xiàng)RCT提到對(duì)結(jié)局評(píng)估者設(shè)置盲法。在臨床研究過程中通過設(shè)置盲法可以將確定和判斷結(jié)局時(shí)產(chǎn)生的偏倚風(fēng)險(xiǎn)最小化，尤其是對(duì)于一些主觀性的評(píng)價(jià)指標(biāo)如本研究中出現(xiàn)頻次較高的VAS評(píng)分、NDI評(píng)分、田中靖久頸椎病20分法評(píng)分、頸椎病治療成績(jī)?cè)u(píng)分表、SF-36評(píng)分等指標(biāo)，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生安慰劑效應(yīng)或霍桑效應(yīng)。由于手法治療的特殊性，對(duì)患者和治療人員設(shè)盲難度較大。但通過對(duì)結(jié)局評(píng)估者設(shè)置有效的盲法，可進(jìn)一步提高研究質(zhì)量及結(jié)果的可信性。

3.1.4 結(jié)局指標(biāo)數(shù)量及組合選擇異質(zhì)性大 本研究納入的66項(xiàng)RCT共采用59種結(jié)局指標(biāo)，共計(jì)應(yīng)用229次。單個(gè)研究結(jié)局指標(biāo)最多為9個(gè)，最少為1個(gè)，平均每項(xiàng)研究結(jié)局指標(biāo)的數(shù)量為3項(xiàng)。66項(xiàng)RCT中有27項(xiàng)RCT同時(shí)應(yīng)用4個(gè)及以上的結(jié)局指標(biāo)，14項(xiàng)RCT同時(shí)應(yīng)用3個(gè)結(jié)局指標(biāo)，20項(xiàng)RCT同時(shí)應(yīng)用2個(gè)結(jié)局指標(biāo)，5項(xiàng)RCT應(yīng)用1個(gè)結(jié)局指標(biāo)。在臨床研究中，結(jié)局指標(biāo)數(shù)量選擇過少不能很好說明干預(yù)措施的療效，過多則易產(chǎn)生錯(cuò)誤引導(dǎo)。不同結(jié)局指標(biāo)組合應(yīng)用時(shí)也存在相似子條目重復(fù)測(cè)量的問題，說明尚缺乏可靠的核心指標(biāo)規(guī)定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與可參考的核心指標(biāo)集。

3.1.5 使用復(fù)合結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)局 本研究納入的66項(xiàng)RCT中有48項(xiàng)RCT采用了總有效率指標(biāo)評(píng)價(jià)，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸大多分為治愈、顯效、有效、無效或優(yōu)、良、可、差等不同等級(jí)，最后多加以總有效率的復(fù)合結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行描述，且RCT中報(bào)告的治療效果均為陽(yáng)性結(jié)果，這可能與這種復(fù)合結(jié)局的評(píng)價(jià)方式有關(guān)。總有效率的參考標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，部分研究未明確報(bào)告參考標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)合結(jié)局指標(biāo)的評(píng)價(jià)方式存在過于籠統(tǒng)、主觀性強(qiáng)、削弱統(tǒng)計(jì)學(xué)效能等特點(diǎn)，因此可能會(huì)夸大干預(yù)措施的療效及價(jià)值[87]。

3.1.6 結(jié)局指標(biāo)測(cè)量時(shí)點(diǎn)不統(tǒng)一 本研究顯示結(jié)局指標(biāo)測(cè)量時(shí)點(diǎn)差異性較大，頻次前5名的結(jié)局指標(biāo)測(cè)量時(shí)點(diǎn)范圍從治療后1 d～隨訪6個(gè)月，共涉及17個(gè)測(cè)量時(shí)點(diǎn)，測(cè)量時(shí)點(diǎn)跨度較大。在RCT設(shè)計(jì)中臨床療效的觀測(cè)時(shí)間設(shè)置十分重要，可影響整個(gè)研究質(zhì)量與價(jià)值。當(dāng)前對(duì)于臨床研究中反映手法優(yōu)勢(shì)效應(yīng)的訪視時(shí)間尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，對(duì)結(jié)局指標(biāo)測(cè)量時(shí)點(diǎn)重要性的認(rèn)識(shí)不足，尚缺乏相應(yīng)的參考標(biāo)準(zhǔn)以進(jìn)一步提升研究設(shè)計(jì)水平與質(zhì)量。

3.2 對(duì)策與建議

3.2.1 做好充分的頂層設(shè)計(jì)與前期研究 在開展臨床研究工作前，需要對(duì)疾病的研究現(xiàn)狀進(jìn)行梳理和總結(jié)，做好充分的頂層設(shè)計(jì)與前期研究工作。在研究方案設(shè)計(jì)時(shí)，需要重點(diǎn)考慮結(jié)局指標(biāo)相關(guān)內(nèi)容。首先可通過COMET數(shù)據(jù)庫(kù)查找是否已有相關(guān)核心結(jié)局指標(biāo)集的建立，然后參考和借鑒國(guó)內(nèi)外高質(zhì)量的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)綜述和RCT中所選擇的結(jié)局指標(biāo)，結(jié)合研究目的及干預(yù)措施本身確定合適的結(jié)局指標(biāo)。在臨床研究開始前可進(jìn)行小樣本量的預(yù)試驗(yàn)，盡早了解研究中存在的問題與不足。高質(zhì)量的骨傷科臨床研究一般需要中西醫(yī)臨床專家、影像學(xué)專家、臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)專家等組成多學(xué)科協(xié)同的研究團(tuán)隊(duì)以保障臨床研究的質(zhì)量。

3.2.2 開展手法治療CSR臨床研究的核心結(jié)局指標(biāo)集工作 筆者經(jīng)過檢索COMET數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)現(xiàn)目前尚未開展關(guān)于CSR核心結(jié)局指標(biāo)集的研制工作。建立中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)核心結(jié)局指標(biāo)集是解決目前臨床研究中結(jié)局指標(biāo)不規(guī)范、不統(tǒng)一、不一致等問題的重要途徑[88]。建立屬于手法治療CSR的核心結(jié)局指標(biāo)集，并結(jié)合中醫(yī)藥理論和中醫(yī)外治法特色，為手法治療CSR臨床研究選擇合適的結(jié)局指標(biāo)和測(cè)量工具，將核心結(jié)局指標(biāo)集和相應(yīng)的測(cè)量工具推廣到整個(gè)同類臨床研究中，提高該領(lǐng)域臨床研究質(zhì)量與水平，促進(jìn)中醫(yī)骨傷科循證能力的建設(shè)。為此建議結(jié)合當(dāng)前中醫(yī)藥臨床研究現(xiàn)狀及中醫(yī)藥理論特點(diǎn)，參照COMET核心結(jié)局指標(biāo)集研制程序開展規(guī)范化研究，建立適合手法治療CSR的核心結(jié)局指標(biāo)集。

4 總結(jié)

綜上所述，本研究通過分析近十年中醫(yī)手法治療CSR的RCT結(jié)局指標(biāo)的應(yīng)用現(xiàn)狀，提出在結(jié)局指標(biāo)選擇中存在的問題與建議，為研制手法治療CSR的核心結(jié)局指標(biāo)集提供前期研究基礎(chǔ)。

本研究尚存在一定的局限性：本研究?jī)H對(duì)近十年手法治療CSR的RCT結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析，未對(duì)其他時(shí)間范圍及臨床研究類型的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行匯總，以及對(duì)于結(jié)果的解釋和推斷可能存在一定偏倚。未來研究中可增加其他臨床研究類型文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充分析，為構(gòu)建手法治療CSR核心結(jié)局指標(biāo)集的建立提供參考依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：馮天笑、王平負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思及設(shè)計(jì)，提出主要研究指標(biāo)及研究目的；李康健、于大偉、孫婉鈺、符碧峰、馮敏山負(fù)責(zé)文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，繪制表格；馮天笑、李康健負(fù)責(zé)論文起草、初步撰寫；王平負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。