黃根，曹惠敏，余剛

帕金森?。╬arkinson disease，PD）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病[1]。PD的臨床表現(xiàn)包括運動遲緩、肌強直及震顫等運動癥狀，以及嗅覺減退、焦慮抑郁、便秘等感覺、情緒、認知和自主神經(jīng)功能障礙的非運動癥狀[2]。PD與黑質(zhì)致密部的神經(jīng)元損傷和丟失引起的多巴胺缺乏有關(guān)[3]。運動遲緩是其核心特征，其經(jīng)常與“運動減退”和“運動不能”互換使用[4]?；颊呱眢w各部位以及患者之間的運動遲緩特征可能有很大不同，其與疾病亞型、疾病進展、多巴胺能藥物治療效果以及其他干預(yù)措施等有關(guān)[5]。在面部水平，PD患者面部運動遲緩可能導(dǎo)致自主性、情緒性等面部運動異常，表現(xiàn)為表情減退，是PD的重要臨床癥狀，通常被用來評估運動障礙的嚴重程度。本文通過對PD患者面部表情減退的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、診療進展等方面進行闡述，為今后進一步完善針對患者面部表情減退的評估方案，以及通過合理用藥改善表情減退對PD患者生活質(zhì)量帶來的負面影響提供依據(jù)。

1 臨床表現(xiàn)

PD患者自主性和姿勢性的面部表情通常均會受到損害，所以其顯著的臨床特征之一是表情減退[6]。具體來講，上面部運動障礙主要表現(xiàn)在自主眨眼期間眼瞼在關(guān)閉和開放之間的停頓時間延長、自發(fā)眨眼頻率降低[7]；而在下面部的表情運動中，主要表現(xiàn)為姿勢性微笑和自主性微笑時，唇角運動的峰值速度和幅度較正常人下降，并且微笑的運動學(xué)變量與肢體運動遲緩嚴重程度具有相關(guān)性[8]。與姿勢性微笑相同，其余姿勢性表情的運動強度與質(zhì)量也受到了影響，并且患者很難故意做出與實際情感體驗不協(xié)調(diào)的表情[9]。

此外，不同于PD一般運動癥狀的不對稱性，表情減退通常是雙側(cè)對稱的[6]。但有個案報道提到了偏側(cè)表情減退（hemi-hypomimia）現(xiàn)象[10-12]。既往有研究提出，情緒加工的大腦半球優(yōu)勢可以導(dǎo)致面部情緒表達的不對稱。但是大多數(shù)學(xué)者認為這與運動障礙的普遍不對稱相關(guān)，而非與情緒相關(guān)[13]。

面部表情減退作為PD患者一種常見的臨床表現(xiàn)，輕者可表現(xiàn)為表情略呆板，嚴重者甚至可完全喪失面部表情，這對于患者的情感表達與交流造成了嚴重影響。因此，對于其發(fā)生機制以及診療方案的探索具有重要意義。

2 發(fā)生機制

2.1 面部運動控制的生理學(xué)基礎(chǔ) 面部運動系統(tǒng)主要由面肌、面神經(jīng)以及相應(yīng)的中樞神經(jīng)組成，具有一些不同于四肢運動系統(tǒng)的特征。面神經(jīng)支配上面部的神經(jīng)元受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束支配，支配下面部的神經(jīng)元受對側(cè)皮質(zhì)腦干束控制。每條面神經(jīng)的神經(jīng)支配區(qū)域局限于面部的同半側(cè)。與四肢相比，面部運動系統(tǒng)缺乏通常意義上的本體感受器以及運動軌跡的視覺反饋[14]。此外，面部的運動表現(xiàn)出較四肢更小的慣性[7]。最后，面部運動不僅是自主的，而且可以是自發(fā)的和情緒化的[6]。

不同的面部運動類型可能存在不同的控制路徑。對情緒性面癱的研究發(fā)現(xiàn)，在腦干水平上，情緒和自主的面部運動之間是分離的[15]，表明這兩個系統(tǒng)的傳導(dǎo)通路直到面神經(jīng)核均是完全獨立的。生理行為上的對應(yīng)發(fā)現(xiàn)是自主運動系統(tǒng)無法獲得真正的情緒性運動模式。同時，這兩個系統(tǒng)會受到相互的、非特定于某種運動的影響。有研究顯示，一些單側(cè)面癱患者存在患側(cè)的下象限情緒運動增強的情況，這與運動系統(tǒng)的其他部分一樣，錐體系統(tǒng)對不自主運動施加緊張性抑制，這在錐體損傷后的釋放現(xiàn)象中變得明顯[14]。最后，根據(jù)臨床觀察以及神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)研究，皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域分別參與了自發(fā)的、情緒化的和自主的面部運動，但皮質(zhì)和皮質(zhì)下所介導(dǎo)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路也存在部分重疊[6，16]。

2.2 面部表情減退的機制

2.2.1 基底核區(qū)功能障礙 基底神經(jīng)節(jié)與大腦皮質(zhì)之間的神經(jīng)回路中，從新紋狀體到蒼白球內(nèi)側(cè)部的投射存在直接通路與間接通路，其分別易化和抑制大腦皮質(zhì)發(fā)動運動。新紋狀體還存在與黑質(zhì)的聯(lián)系，即黑質(zhì)-紋狀體投射系統(tǒng)。PD導(dǎo)致黑質(zhì)病變，多巴胺能神經(jīng)元受到損害，可引起直接通路活動減弱、間接通路活動增強，抑制了皮質(zhì)對運動的發(fā)動，而出現(xiàn)運動遲緩[17]。例如PD患者的自發(fā)性眨眼減少似乎與中樞多巴胺缺乏有關(guān)，并在多巴胺能替代治療后得到改善[7]。RICCIARDI等[18]也在研究中提到，在多巴胺能治療后，表情減退得到改善，這與PD中軸癥狀的改善有關(guān)。但是，也有研究表明，多巴胺能藥物沒有改善姿勢性微笑的效果[8]。此外，一部分臨床研究顯示，多巴胺能藥物對自主性眨眼運動異常和下面部運動遲緩療效不佳，這與多巴胺能替代治療可以減少上肢運動遲緩形成鮮明對比[19]。因此，面部運動遲緩可能還存在多巴胺缺乏以外的原因。

隨著研究的進展，發(fā)現(xiàn)其他與基底核區(qū)相互關(guān)聯(lián)的結(jié)構(gòu)（如初級運動皮質(zhì)和小腦）也起著相應(yīng)的作用[20-23]。此外，基底核水平的可塑性異常以及感覺皮質(zhì)區(qū)域水平的變化也與運動遲緩有關(guān)[24-25]。因此，運動遲緩可以理解為以上神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)通路受損所致的運動障礙[5]。

2.2.2 面部情緒識別功能受損 除了運動癥狀外，PD患者還經(jīng)常出現(xiàn)非運動癥狀，包括情緒處理障礙，導(dǎo)致難以從面部識別情緒。面部情緒識別是情緒功能的基本方面之一，也是社會行為中關(guān)鍵的組成部分。研究顯示，PD患者對6種基本面部情緒的識別能力受損，但負面情緒（厭惡、恐懼、悲傷）的缺陷似乎更大[26-27]。許多區(qū)域的神經(jīng)改變和中腦邊緣系統(tǒng)通路中多巴胺傳遞受損可以解釋PD的面部情緒識別缺陷。在早期PD中，殼核、眶額葉和杏仁核的突觸前多巴胺能功能也發(fā)生了改變。此外，面部情緒識別任務(wù)期間的大腦反應(yīng)記錄顯示，紋狀體、杏仁核和眶額葉活動減少，皮質(zhì)中與面部識別相關(guān)的區(qū)域（顳上溝和梭狀回）的激活程度降低[28]。由于杏仁核回路涉及多種行為功能，包括情緒喚醒和情緒顯著性評估，而在PD早期就觀察到杏仁核受損，并隨著疾病的進展而惡化，因此這經(jīng)常被用來解釋PD的情緒缺陷[29]。此外，以基底核為基礎(chǔ)的環(huán)路功能障礙也會影響人的情緒識別功能[30]。最后，有研究表明，PD患者的情緒處理障礙（情緒識別和復(fù)雜情緒語境的情感解釋等功能）與其認知下降有關(guān)[31-32]，但也有研究顯示表情識別缺陷獨立于認知功能障礙而存在[33]。

RICCIARDI等[34]研究顯示，面部情緒表達的執(zhí)行和識別之間存在密切關(guān)系，并且PD患者在這兩項任務(wù)中總體表現(xiàn)較差。PD患者的靜態(tài)和動態(tài)面部表現(xiàn)力普遍降低，同時姿勢性的面部表情和面部情緒識別均受到了損害，整體表情能力受損與情緒識別障礙呈正相關(guān)[35]。對鏡像神經(jīng)元的研究表明，對相同動作的執(zhí)行和觀察涉及相同的運動神經(jīng)回路，情緒的表達與識別兩種機制可能共享一個系統(tǒng)。有研究提到，“阻斷”參與模仿的面部肌肉會選擇性地損害對同一肌肉參與的情緒識別[35]。因此，可以推測PD患者面部情緒識別障礙可能與參與表達相同情緒的面部肌肉的激活能力降低有關(guān)，這也更加支持了表情減退與情緒識別障礙之間存在相關(guān)性的觀點。

2.2.3 認知功能障礙 面部表情的感知和產(chǎn)生是認知過程。表情減退的神經(jīng)病理機制尚不清楚，但杏仁核的神經(jīng)元丟失以及路易小體沉積已被認為是促成因素。此外，大量證據(jù)將杏仁核與面部情緒識別聯(lián)系起來，并且杏仁核的這些變化也出現(xiàn)在帕金森病癡呆中，因此認知障礙和表情減退可能有共同的病理基礎(chǔ)[36]。雖然既往有研究表明，伴有表情減退的PD患者與不伴有表情減退的PD患者在神經(jīng)心理及認知功能測試中表現(xiàn)相似，從而推斷出面部表情的損害與認知功能的損害無關(guān)[18]，但目前研究進展顯示，PD患者的表情減退與運動癥狀（特別是中軸癥狀）以及認知狀況具有相關(guān)性[31]。因此，認知功能障礙可能是PD患者出現(xiàn)表情減退的原因之一。

2.2.4 情感淡漠和抑郁 情感淡漠是PD非運動癥狀的一種，即動機降低的狀態(tài)，表現(xiàn)為目標導(dǎo)向行為的減少，以及興趣或情緒的減少，且不能歸因于意識水平的降低、認知障礙或情緒困擾[37]。既往研究顯示，伴有表情減退的PD患者較沒有表情減退的患者有更嚴重的情感淡漠[18]。情感淡漠與紋狀體多巴胺轉(zhuǎn)運體水平降低有關(guān)，與運動障礙和抑郁無關(guān)。在PD患者中發(fā)現(xiàn)的表情減退和情感淡漠之間的關(guān)系可能暗示了這兩種異常狀態(tài)的共同的病理生理背景，可能是由于基底核、前額葉皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)之間相互作用的改變。抑郁也是PD的一種非運動癥狀，其對于情緒具有負面的影響[38]，可能導(dǎo)致情緒表現(xiàn)力降低。但是，目前的研究尚未發(fā)現(xiàn)抑郁和面部表情減退之間具有明確的相關(guān)性。

2.2.5 肌強直 作為PD的主要運動癥狀之一，肌強直與疾病嚴重程度相關(guān)，其具體表現(xiàn)在不同患者之間以及同一患者不同部位之間存在顯著差異[39]。多巴胺能將信號從大腦傳遞到肌肉以產(chǎn)生運動，當多巴胺能神經(jīng)元受損時，神經(jīng)對肌肉的控制能力受損而產(chǎn)生肌強直。之前曾有學(xué)者提出，肌強直和震顫對PD患者的臉部幾乎沒有影響[5]。但在對PD患者口面部運動研究中發(fā)現(xiàn)，下面部運動遲緩明顯，在重復(fù)音節(jié)產(chǎn)生過程中，唇部運動速度減慢、幅度減小，音調(diào)增加。唇部的強直與嘴唇活動范圍減小以及口輪匝肌、頦肌肌電信號的下降相關(guān)，提示肌強直與PD患者下面部的運動障礙可能有一定的關(guān)系[6]，由于面部肌肉的肌張力增高，導(dǎo)致面部情緒表達能力減弱、表情減少?？傮w來講，肌強直可能直接或間接地參與了表情減退的發(fā)生，并在癥狀的發(fā)展過程中起著推動作用。

2.2.6 其他相關(guān)因素 RICCIARDI等[35]研究發(fā)現(xiàn)，表情表達能力的強弱與述情障礙的嚴重程度之間存在相關(guān)性，具體表現(xiàn)為患者內(nèi)省能力越差，其在表達厭惡情緒方面就越困難。此外，有報道稱表情減退患者的運動癥狀更重，中軸癥狀評分更高，這表明表情減退與其他中軸癥狀（如步態(tài)凍結(jié)）之間可能存在聯(lián)系[31]。最后，盡管PD患者擺出情緒化表情和模仿非情緒化的面部動作較困難，但是患者的情感總體表現(xiàn)力水平仍然與情感體驗和社會背景有關(guān)[9]。具體來說，PD患者的表情和對情感的感知之間存在聯(lián)系，并且似乎某些人或某些環(huán)境能夠使PD患者產(chǎn)生更高水平的表現(xiàn)力。綜上所述，雖然面部表情減退通常被理解為面部運動障礙的一種表現(xiàn)，但是包括情感障礙等因素可能共同參與了表情減退的形成。因此，運動癥狀以及非運動癥狀的產(chǎn)生機制與表情減退的形成可能存在一定的關(guān)聯(lián)。

3 診療進展及意義

表情減退作為PD的一種臨床表現(xiàn)，尚無統(tǒng)一的判斷標準。計算機科學(xué)的發(fā)展為面部表情的測量提供了幫助。浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院的研究團隊近期提出了一種表情減退自動檢測系統(tǒng)（DSPH-FE）[40]。ALI等[41]提出了通過網(wǎng)絡(luò)在線收集患者面部運動視頻，并通過OpenFace這一軟件進行表情分析，進而判斷患者是否存在表情減退；AVNER等[42]的研究團隊也提出可以通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型以及計算機視覺技術(shù)來檢測患者面部表情及其變化情況。此外，ELENA等[43]提出了“面部活動指數(shù)”（face mobility index，F(xiàn)MI）這一概念，該團隊的研究成果提示通過人臉跟蹤方法，F(xiàn)MI可以量化PD患者面部表情的受損程度。

表情減退的治療主要包括藥物治療、改變社會背景以及康復(fù)訓(xùn)練等療法，其他一些包括丘腦底核的深部腦刺激（STN-DBS）在內(nèi)的治療仍然存在爭議[44-45]。藥物治療方面，既往文獻主要圍繞多巴胺能藥物的有效性展開研究。AGOSTINO等[7]的研究顯示，PD患者自發(fā)性眨眼減少、自主眨眼眼瞼關(guān)閉和打開之間停頓時間延長癥狀在多巴胺替代治療后得到改善。還有其他研究證明了左旋多巴對于表情減退治療有效，并且用藥改善的程度主要與中軸癥狀的減輕有關(guān)[18]。但也有研究表示，多巴胺替代療法在面部自主運動中的作用還不夠明確，特別是對于下面部運動障礙缺乏療效[46]。由于表情減退是PD的臨床表現(xiàn)之一，在臨床實踐中更傾向于使用多巴胺能藥物去改善這一癥狀[19]。當然，臨床也需要更高級別的證據(jù)去支持多巴胺能治療的有效性。除此之外，結(jié)合SIMONS等[9]關(guān)于PD患者表現(xiàn)力與情感體驗以及社會背景相關(guān)性的研究，讓照顧者學(xué)會識別激發(fā)患者表現(xiàn)力的情景、提高患者對自己缺乏面部表現(xiàn)力的認識從而學(xué)會使用替代的交流方式，以及提高照顧者自身的表現(xiàn)力，可能會改善疾病對于患者生活的影響。此外，也有報道稱某些康復(fù)訓(xùn)練，如面部肌肉訓(xùn)練、本體感覺刺激、情緒喚起體驗等方式可能改善PD患者面部表情減退的癥狀[47]，有研究發(fā)現(xiàn)接受勵-協(xié)夫曼言語治療（lee silverman voice treatment，LSVT）的PD患者的面部表情表達能力有所提高[48]，但仍需要大樣本的臨床研究進一步驗證這一方案的有效性?？傮w來講，針對PD患者表情減退目前尚無國際公認的治療方法，但隨著人們對于其發(fā)生機制的深入研究，越來越多的方案將會用于臨床實踐，以改善患者的癥狀并提高其生活質(zhì)量。

4 結(jié)語

PD患者表情減退主要表現(xiàn)為自主性、情緒性等表情障礙，其產(chǎn)生機制與基底核區(qū)功能障礙、面部情緒識別功能受損等因素相關(guān)，目前治療主要是多巴胺能藥物的替代療法。PD患者某些特定的面部表情可能與疾病進程密切相關(guān)，提示臨床可將面部表情的變化作為判斷PD疾病嚴重程度的觀察指標。下一步研究希望能夠完善對于面部表情減退的定性定量的臨床評估，并納入常用的量表中，以評估運動障礙的嚴重程度。同時，對于伴有表情減退的PD患者，如何盡早干預(yù)，并合理用藥是臨床需要解決的問題，這對于改善患者的預(yù)后以及生活質(zhì)量、社會功能具有重要意義。

作者貢獻：黃根提出研究思路及主要觀點，進行文獻檢索及整理，撰寫論文初稿；曹惠敏對文章的構(gòu)思進行指導(dǎo)，負責(zé)文章修訂；余剛對文章的構(gòu)思和設(shè)計予以總體指導(dǎo)，并負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本文文獻檢索策略：

計算機檢索PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺的相關(guān)文獻，檢索時間設(shè)定為2011年1月至2021年12月，中文檢索詞包括帕金森病、運動遲緩、面具臉、表情減退、情緒識別，英文檢索詞包 括 Parkinson Disease、bradykinesia、hypomimia、facial expressions、Hemi-hypomimia、facial emotion recognition。文獻納入標準：涉及帕金森病患者表情減退的臨床表現(xiàn)、發(fā)生機制、診斷及治療的臨床研究、綜述、Meta分析、個案報道，對與本文主題密切相關(guān)的經(jīng)典文獻，在文獻發(fā)表時間方面，適當予以放寬。排除標準:與研究問題無關(guān)、數(shù)據(jù)信息少、重復(fù)發(fā)表或無法獲得全文的文獻，質(zhì)量差的文獻。