田云，李玉紅*，趙晶晶，張玉東，張柳

近年來，產前抑郁的發(fā)生率以每年9%的速度增長[1]，在我國的發(fā)生率已高達40%[2]。同時，產前抑郁是產后抑郁最強烈的預測因子，不僅嚴重影響孕婦的心理、生理健康，也影響嬰幼兒的認知、情感和行為的正常發(fā)育[3]。而以往國內外研究多集中于產后抑郁[4-5]，隨著近年來研究視角的轉變，如何從預防產后抑郁的角度提高產前女性心理健康水平、降低其抑郁情緒已經(jīng)成為全球母嬰保健人員共同面臨的重大公共衛(wèi)生問題。

孕晚期是女性各器官功能負荷達到妊娠期峰值、即將面臨分娩的特殊時期[6]。研究證實，這一時期缺乏足夠的伴侶支持會導致婚姻質量不佳或婚姻滿意度降低從而增加產前抑郁的發(fā)生風險[7-9]。家庭生活中，孕婦希望獲得伴侶更多的關注、關愛，但信息時代，隨著手機使用頻率和對手機依賴的增加，伴侶會因過度使用手機從而冷落孕婦。因伴侶習慣性的玩手機引發(fā)個體被冷落、疏離的行為稱為伴侶低頭行為[10]。孕婦的伴侶低頭行為可能會導致孕婦對婚姻滿意度降低，婚姻滿意度作為婚姻質量的重要保護因素是指當事人對伴侶及婚姻關系的態(tài)度和看法[11]。有研究表明中國成年人的伴侶低頭行為與婚姻滿意度呈負相關，與抑郁情緒呈正相關[12]，但目前研究對象尚缺乏妊娠期人群。綜上所述，從預防產后抑郁的角度探討伴侶低頭行為、婚姻滿意度對產前抑郁的影響及婚姻滿意度在兩者之間的中介作用，為母嬰保健人員加強孕婦及伴侶有關低頭行為的教育指導、調節(jié)其婚姻關系提供依據(jù)，以期改善孕婦的產前抑郁情緒，切實保障母嬰健康。

行業(yè)貢獻：

低頭行為是當今普遍存在的社會現(xiàn)象，伴侶之間的低頭行為會影響夫妻關系，進而降低婚姻滿意度，使個體產生不良情緒。當前，產前抑郁發(fā)生率高且呈持續(xù)上升趨勢，因此探究女性的伴侶低頭行為、婚姻滿意度和產前抑郁之間的作用機制十分必要。本研究表明孕晚期女性的伴侶低頭行為可預測其產前抑郁的發(fā)生，且降低了婚姻滿意度，增加了產前抑郁的發(fā)生風險，這為臨床開展產前抑郁干預提供了理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2020年10月至2021年5月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院產科門診進行常規(guī)產檢的孕晚期女性。納入標準：（1）年齡≥20周歲，達到法定結婚年齡且已婚；（2）妊娠期與伴侶同??；（3）孕周≥28周；（4）精神正常，理解、表達能力正常，知情同意。排除標準：（1）既往有心理障礙及嚴重精神病史；（2）高危妊娠孕婦；（3）理解、溝通障礙。

樣本量計算：根據(jù)橫斷面研究樣本量計算公式N=Z21-α/2P（1-P）/d2，N為研究所需樣本量；Z1-α/2為標準正態(tài)分布下面積為1-α/2所對應的百分位數(shù)，取α=0.05時，對應的Z1-α/2=1.96；d2為允許偏離的誤差，常取預期發(fā)病率的10%，P表示產前抑郁發(fā)生率，查閱文獻約為41%[13]，則d為4.1%。經(jīng)計算，樣本量應≥283例，本研究樣本量取300例。所有孕婦對本研究知情同意，本研究已獲得安徽醫(yī)科大學倫理委員會批準（倫理號：2020H031）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 由研究者在閱讀大量文獻的基礎上自行設計，包括社會人口學資料（年齡、文化程度、目前工作狀態(tài)、家庭人均月收入、是否計劃內妊娠、睡眠狀況、夫妻感情）和產科資料（孕周、是否初次妊娠）。

1.2.2 伴侶低頭量表（Partner Phubbing Scale，PPS） PPS由ROBERTS等[10]于2016年針對戀愛中的伴侶編制，丁倩等[14]將其漢化，本研究用于評估處于婚姻關系中的孕婦感受到的伴侶低頭行為嚴重程度。PPS屬單維度，包括9個條目，采用Likert 5級評分（1～5分），除第7個條目反向計分外，其余均為正向計分，“1”代表“從不”，“5”代表“總是”，總分9～45分，分數(shù)越高代表孕婦感受到的伴侶低頭行為水平越高，被丈夫冷落的程度越嚴重。該量表在本研究中的Cronbach's α系數(shù)為0.854。

1.2.3 婚姻質量指數(shù)量表（Quality Marriage Index，QMI）QMI由NORTON[15]于1983年編制，用于測量已婚夫婦對其婚姻關系滿意程度的主觀評價。QMI屬單維度，包括6個條目，前5個條目采用7點計分，“1”代表“非常不同意”，“7”代表“非常同意”；第6個條目采用10點計分，“1”代表“非常不滿意”，“10”代表“非常滿意”。所有條目進行正向計分，總分6～45分，分數(shù)越高代表孕婦對當前婚姻滿意程度越高。該量表在本研究中的Cronbach's α系數(shù)為0.948。

1.2.4 愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS） EPDS由COX等[16]于1987年編制，由LEE等[17]于1998年漢化，是目前評定孕產婦有無抑郁及抑郁程度常用的篩查工具，可用于評估產前、產后女性的抑郁情緒，為自評量表。EPDS屬單維度，包括10個條目，每個條目采用4級評分（0～3分），總分0～30分，分數(shù)越高代表孕婦產前抑郁程度越嚴重，本研究以EPDS總分≥9分表示有產前抑郁[18]。該量表在本研究中的Cronbach's α系數(shù)為0.790。

1.3 資料收集方法與質量控制 采用問卷調查法對孕晚期女性進行問卷調查。為防止可能的偏倚，所有資料由研究者發(fā)放和收集，研究者使用統(tǒng)一指導語向孕婦說明調查目的及意義，獲得孕婦知情同意后發(fā)放問卷。問卷采用無記名的方式由孕婦獨立完成填寫后現(xiàn)場回收并初步審核，確保問卷的真實性和有效性。調查問卷剔除標準：（1）選項出現(xiàn)明顯的規(guī)律；（2）漏答題目數(shù)≥5個；（3）單選題目選擇2個或多個答案。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人核對后錄入數(shù)據(jù)；運用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示；相關性分析采用Pearson相關分析；采用Mplus 8.3構建結構方程模型，并用Bootstrap法重復抽樣5 000次檢驗孕婦婚姻滿意度在伴侶低頭行為與產前抑郁間的中介作用，以95%CI不包含0認為存在中介效應。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 共同方法偏差的控制與檢驗 本研究數(shù)據(jù)均來源于孕婦的自我報告，測量中可能存在共同方法偏差，因此對可能存在的共同方法偏差進行了程序控制，包括對問卷內容匿名填寫、部分項目反向計分等。根據(jù)共同方法偏差檢驗方法[19]，采用Harman單因素檢驗方法進行共同方法偏差檢驗。對所有測量的25個項目做未經(jīng)旋轉的主成分分析，析出5個特征根>1的公因子，其中第1個公因子解釋率為28.652%，小于推薦臨界值40%，表明本研究數(shù)據(jù)不存在嚴重的共同方法偏差。

2.2 孕晚期女性一般資料 本次調查共發(fā)放問卷300份，剔除無效問卷9份，共回收有效問卷291份，有效回收率為97.00%。291例孕晚期女性中，20～24周歲13例（4.46%），25～29周歲104例（35.74%），30～35周歲141例（48.45%），>35周歲33例（11.34%）；初中及以下文化程度14例（4.81%），高中及專科95例（32.65%），本科及以上182例（62.54%）；在職160例（54.98%）；家庭人均月收入>5 000元216例（74.23%）；202例（69.42%）為計劃內妊娠；睡眠狀況：32例（11.00%）很好，109例（37.46%）較好，132例（45.36%）一般，18例（6.18%）較差；夫妻感情：170例（58.42%）很好，110例（37.80%）較好，11例（3.78%）一般；妊娠28～32周12例（4.12%），妊娠33～36周158例（54.30%），妊娠37～42周121例（41.58%）；143例（49.14%）為初次妊娠。

2.3 不同特征的孕晚期女性EPDS得分比較 本研究孕晚期女性產前抑郁發(fā)生率為40.89%（119/291）。不同年齡、文化程度、目前工作狀態(tài)、家庭人均月收入、孕周、是否初次妊娠者EPDS得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；是否計劃內妊娠、不同睡眠狀況和夫妻感情狀況者EPDS得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 不同特征孕晚期女性EPDS得分比較（±s，分，n=291）Table 1 Comparison of prenatal depression scores among women in late pregnancy by personal characteristics

表1 不同特征孕晚期女性EPDS得分比較（±s，分，n=291）Table 1 Comparison of prenatal depression scores among women in late pregnancy by personal characteristics

注：a表示t值；EPDS=愛丁堡產后抑郁量表

項目 例數(shù) EPDS得分 F（t）值 P值年齡（周歲） 1.071 0.362 20～24 13 8.2±2.8 25～29 104 8.3±3.8 30～35 141 7.9±3.4>35 33 7.6±3.0文化程度 1.488 0.228初中及以下 14 7.2±3.2高中及?？?95 8.5±3.4本科及以上 182 7.9±3.5目前工作狀態(tài) 0.307 0.736在職 160 7.9±3.2產假中 78 7.9±3.4無業(yè) 53 8.5±4.2家庭人均月收入（元） 0.631 0.533<3 000 7 9.9±3.3 3 000～5 000 68 8.1±3.2>5 000 216 7.9±3.6計劃內妊娠 -2.450a 0.015是202 7.8±3.1否89 8.6±4.1睡眠狀況 8.803 <0.001很好 32 5.8±2.7較好 109 7.5±2.9一般 132 8.6±3.5較差 18 11.1±4.2夫妻感情 10.326 <0.001很好 170 7.4±3.7較好 110 8.9±2.9一般 11 10.2±3.2孕周（周） 0.484 0.617 28～32 12 8.4±3.8 33～36 158 8.1±3.1 37～42 121 8.0±3.9初次妊娠 0.362a 0.718是143 8.1±3.7否148 7.9±3.3

2.4 孕晚期女性的伴侶低頭行為、婚姻滿意度與產前抑郁的相關性分析 孕晚期女性PPS得分為（25.6±6.3）分，QMI得分為（37.9±6.0）分，EPDS得分為（8.0±3.5）分。相關性分析結果顯示，孕晚期女性的伴侶低頭行為與婚姻滿意度呈負相關（r=-0.292，P<0.01），與產前抑郁呈正相關（r=0.350，P<0.01）；婚姻滿意度與產前抑郁呈負相關（r=-0.338，P<0.01）。

2.5 婚姻滿意度在孕晚期女性伴侶低頭行為與產前抑郁間的中介作用分析 為進一步了解孕晚期女性伴侶低頭行為對產前抑郁的影響機制，采用Mplus 8.3軟件建立結構方程模型。以伴侶低頭行為（PPS得分，賦值：連續(xù)值）為自變量、婚姻滿意度（QMI得分，賦值：連續(xù)值）為中介變量、產前抑郁為因變量（賦值：0=抑郁，1=非抑郁），以是否計劃內妊娠（賦值：1=是，2=否）、睡眠狀況（賦值：1=很好，2=較好，3=一般，4=較差）及夫妻感情（賦值：1=很好，2=較好，3=一般，4=較差）為控制變量。

采用極大似然法進行參數(shù)的估計，對模型的擬合情況進行檢驗。根據(jù)χ2/df≤3、比較適配指數(shù)（CFI）≥0.90、Tucker-Lewis指數(shù)（TLI）≥0.90、漸進殘差均方和平方根（RMSEA）≤0.08、標準化殘差均方和平方根（SRMR）≤0.08的標準可知，本研究中，χ2/df=2.15、CFI=0.921、TLI=0.911、RMSEA=0.063、SRMR=0.080， 本研究模型為可接受模型。采用偏差校正的Bootstrap法計算中介效應的95%CI，檢驗中介效應的顯著性。在原始數(shù)據(jù)中重復隨機取樣抽取5 000個樣本，計算中介效應的平均路徑系數(shù)，中介效應的95%CI為（0.011，0.108），區(qū)間不包括0，表明該中介效應顯著。中介效應檢驗結果顯示，孕晚期女性伴侶低頭行為對產前抑郁的直接效應為0.214，占總效應的82.63%；中介效應值為0.045，占總效應的17.37%，表明婚姻滿意度在伴侶低頭行為與產前抑郁之間起部分中介效應，各中介路徑的效應值和中介效應量見表2。

表2 婚姻滿意度在孕晚期女性伴侶低頭行為與產前抑郁間的中介作用分析的總效應、直接效應及中介效應Table 2 Total effect，direct effect and mediation effect of marital satisfaction on the relationship between partner phubbing and depression in late pregnancy in mediation analysis

3 討論

3.1 孕晚期女性的伴侶低頭行為、婚姻滿意度與產前抑郁的水平 本研究結果顯示，孕晚期女性的PPS得分為（25.6±6.3）分，每個條目平均分為（2.8±0.7）分，呈中等稍偏上水平，低于胡孟潔[20]對戀愛/已婚人群的伴侶“低頭族”現(xiàn)象與親密關系調查結果的（3.03±0.78）分?？赡芤驗樵型砥谂孕睦磔^為敏感，情感也較脆弱，和配偶相處時希望得到其全心全意的關注，當配偶手機使用時長或頻次較多時會中斷兩人有意義的對話，進而使孕婦產生較高水平的被冷落體驗。孕晚期女性的PPS得分呈中等稍偏上水平，但低于非妊娠狀態(tài)女性的PPS得分，這可能和配偶在孕晚期會注重照顧其感受而在家庭生活中適當減少低頭行為。

本研究中孕婦的婚姻滿意度得分稍低于李曉敏等[21]對新婚夫妻婚姻質量調查結果的（39.80±6.59）分。相比新婚女性，孕晚期女性承受了來自妊娠分娩的生理、心理雙重壓力，妊娠期自然會期待配偶更多的支持和關注，但本研究結果顯示孕晚期女性的伴侶低頭行為水平較高，這可能影響了孕婦的婚姻滿意度，提示配偶還需給予孕婦更加充足的家庭支持和關愛[22]。同時，本研究中近一半孕晚期女性工作狀態(tài)是無業(yè)和產假。女性妊娠分娩時會選擇暫時退出職場，將更多時間和精力投入到家庭，對婚姻關系期待高可能是孕婦婚姻滿意度得分低的又一原因。

本研究中產前抑郁發(fā)生率高于趙志梅等[23]調查的產后抑郁發(fā)生率，提示產前抑郁需引起醫(yī)護人員重視，且睡眠狀況越差的孕婦抑郁得分越高，這可能和胎兒不斷長大，子宮壓迫孕婦各種臟器組織影響孕婦睡眠有關，而夜間易醒、睡眠不足導致較高的疲勞則會進一步增加抑郁發(fā)生風險[24]。同時，計劃內妊娠的孕婦可以采取積極有效措施應對妊娠引起的生理和心理變化，其抑郁得分也會較低。楊洋[25]報道夫妻關系不佳是影響孕婦產前抑郁的獨立危險因素，孕晚期夫妻感情越好的孕婦抑郁得分越低，這與很多研究結果一致[26-27]。

3.2 孕晚期女性伴侶低頭行為、婚姻滿意度與產前抑郁的相關性 本研究結果顯示，孕婦的伴侶低頭行為與孕婦產前抑郁呈正相關，即孕晚期女性的伴侶低頭行為水平越高，其產前抑郁發(fā)生率越高，與WANG等[12]研究結果一致。同時，伴侶低頭行為與婚姻滿意度呈負相關，說明伴侶低頭行為水平越高，孕婦對婚姻滿意度的評價越低。本研究發(fā)現(xiàn)，孕婦婚姻滿意度與其產前抑郁也呈負相關?？赡苁前閭H低頭行為會中斷或妨礙伴侶間的交流，伴侶間的沖突增多，最終導致更大的壓力和抑郁情緒[28-29]。

家庭作為一個人際互動的整體，伴侶低頭行為會給個體的心理健康帶來嚴重危害。KRASNOVA等[30]發(fā)現(xiàn)，大部分經(jīng)歷過伴侶低頭行為的德國年輕人會出現(xiàn)消極的情緒反應。ROBERTS等[10]發(fā)現(xiàn)伴侶低頭行為會削弱伴侶間的人際關系，破壞親密關系質量與婚姻質量，導致沖突的發(fā)生，進而帶來一系列負面的連鎖反應。伴侶低頭行為會影響孕晚期女性的心理健康，因此伴侶陪伴孕婦時應主動減少手機使用時間，多陪伴孕婦并給予情感支持可降低孕婦產前抑郁的發(fā)生率[25]。

3.3 孕晚期女性的婚姻滿意度在伴侶低頭行為與產前抑郁間起部分中介作用 本研究通過建立結構方程模型驗證婚姻滿意度在孕晚期女性伴侶低頭行為與產前抑郁的中介效應。結果顯示，伴侶低頭行為與婚姻滿意度均對產前抑郁有顯著的預測作用，說明伴侶低頭行為和婚姻滿意度是產前抑郁的預測因素。婚姻滿意度在伴侶低頭行為與產前抑郁之間起部分中介作用，即伴侶低頭行為可通過降低婚姻滿意度作用于產前抑郁。對于孕晚期的孕婦，伴侶及家庭支持是最主要的社會支持來源[31]。感知伴侶低頭行為水平高的孕婦與伴侶溝通的頻率、交流的深度與親密關系的質量會下降，產生被冷落的疏離感受，感受不到伴侶對自己全心全意的關注，影響孕婦的心理健康和人際關系[32-33]。伴侶低頭行為受個體內、外環(huán)境因素的影響，提示伴侶低頭行為是可干預的，可通過指導伴侶與孕婦相處時手機使用的適宜時長、頻次來提高孕婦的婚姻滿意度，減少產前抑郁的發(fā)生。

綜上，為有效降低孕晚期女性產前抑郁的發(fā)生率，保障母嬰健康，母嬰保健人員不僅要對孕婦進行心理疏導，還應指導其伴侶合理使用手機，增加面對面互動式的有效溝通，及時關注孕婦情緒變化與情感需求，為孕婦提供足夠的社會支持。

3.4 對母嬰保健人員的啟示 孕婦是我國心理健康領域重點關注的人群，其心理健康水平不容忽視。本研究結果表明，孕晚期女性的伴侶低頭行為處于中等稍偏上水平，婚姻滿意度稍低，產前抑郁發(fā)生率較高，且婚姻滿意度在伴侶低頭行為與產前抑郁之間起部分中介作用，該結果為孕晚期女性產前抑郁的預防和干預提供了新思路。母嬰保健人員應多關注孕期女性心理健康水平并指導其伴侶在家庭中合理使用手機，提高孕婦的社會支持和婚姻滿意度，降低產前抑郁發(fā)生率。

3.5 研究的局限與展望 首先，本研究為橫斷面研究，不能得出因果結論，今后可采用縱向調查收集妊娠期女性的資料；其次，本研究采用自我報告法收集問卷可能會存在報告偏倚，后續(xù)可采用臨床訪談、觀察、測量、日記記錄等隨訪方法，提高研究結果的穩(wěn)健性；最后，本研究取樣地僅為一所三甲醫(yī)院，研究對象的代表性有待提高，未來可考慮納入多中心的妊娠期夫妻進行調查，為以家庭為中心的產前抑郁干預提供依據(jù)。

作者貢獻：田云負責提出研究思路，確定主要研究目標，負責問卷的發(fā)放和收集并進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，撰寫論文初稿并負責修訂；趙晶晶、張玉東、張柳負責查閱文獻/資料；李玉紅負責研究的總體設計、質量控制、監(jiān)督管理以及文章審校，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。