幽門(mén)螺桿菌(Helicobacter pylori，

)是革蘭氏陰性桿菌

。全球

感染率高達(dá)50%

，在中東和北非地區(qū)成年人感染率可達(dá)90%

。研究發(fā)現(xiàn)，

感染不僅與胃內(nèi)疾病相關(guān)，還與特發(fā)性血小板減少性紫癜、缺血性心臟病、肝癌、胰腺癌、慢性腎臟病、阿爾茲海默癥等胃外疾病密切相關(guān)

。目前，大眾普遍認(rèn)知

感染與上消化道疾病有相關(guān)性

，而對(duì)于

感染與下消化道疾病的相關(guān)性認(rèn)知尚淺。

結(jié)直腸癌是最常見(jiàn)的胃腸道腫瘤。截至2018年，全球有180萬(wàn)結(jié)直腸癌新發(fā)病例，約88.1萬(wàn)結(jié)直腸癌患者死亡

。結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展大多遵循“腺瘤-癌”的發(fā)展過(guò)程，由結(jié)直腸腺瘤發(fā)展而來(lái)的結(jié)直腸癌占60%～90%

，從癌前病變進(jìn)展到癌一般需要5～10年的時(shí)間

。

隨著

研究的深入，

感染和結(jié)直腸腺瘤的相關(guān)性受到重視。Zhang等

病例對(duì)照研究顯示，結(jié)直腸腺瘤組與健康對(duì)照組的

陽(yáng)性率分別為62.3%(623/1 000)和54.3%(814/1 500)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，進(jìn)一步多因素分析顯示，

感染是結(jié)直腸腺瘤的危險(xiǎn)因素之一(

=1

17，

=0.032)。但Patel等

橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，盡管拉美裔美國(guó)人的

感染率相比于黑人和白人最高(40.9%

29.1%

7.9%)，但結(jié)果顯示，在拉美裔美國(guó)人中

感染并未增加結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生率，兩者之間無(wú)相關(guān)性(

=0

81，

=0.53)。上述研究樣本量均較大，結(jié)論卻相反。Guo等

對(duì)于

感染和結(jié)直腸腫物的相關(guān)性進(jìn)行Meta分析，雖然得出

感染與結(jié)直腸腫物無(wú)相關(guān)性，但其亞組分析得出

感染與結(jié)直腸腺瘤相關(guān)(

=1.83，95%

：1

35～2

51，

<0.05)。但上述文獻(xiàn)中研究人群選擇為東亞人群，因此，結(jié)論也僅體現(xiàn)東亞人群特征。Wu等

研究?jī)H納入了14篇文獻(xiàn)，且其中Siddheshwar等

的研究在檢查結(jié)腸息肉的方法上，部分研究患者采用的是消化道造影檢查，提示存在息肉，而一般認(rèn)為鋇灌腸對(duì)1 cm大小的息肉的敏感性可能低至65%，該檢查可能會(huì)遺漏大腸息肉。因此，此文獻(xiàn)的納入存在爭(zhēng)議。Choi等

Meta分析得出，

感染與結(jié)直腸腺瘤顯著相關(guān)(

=1

49，95

：1

37～1

62，

<0.001)，但該研究?jī)H納入了英文文獻(xiàn)，其結(jié)論具有一定的局限性。為了進(jìn)一步證實(shí)

感染與結(jié)直腸腺瘤的相關(guān)性，我們納入高質(zhì)量中文文獻(xiàn)和英文文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以便進(jìn)一步證實(shí)

感染與結(jié)直腸腺瘤的相關(guān)性。

1 資料與方法

在線檢索PubMed、EmBase、Web of Science、萬(wàn)方、維普和中國(guó)知網(wǎng)建庫(kù)至2020年11月關(guān)于

感染與結(jié)直腸腺瘤相關(guān)性的文獻(xiàn)，中文檢索詞：幽門(mén)螺桿菌、結(jié)直腸腺瘤、結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸癌、結(jié)直腸惡性腫瘤、結(jié)直腸良性腫物、結(jié)直腸腫物、大腸息肉、大腸腺瘤、大腸良性腫物、大腸癌、大腸惡性腫瘤。英文檢索詞：Helicobacter pylori、colorectal adenoma、colorectal polyp、colorectal cancer、colorectal benign tumor、colorectal tumor。最后，我們還在OpenGrey官網(wǎng)檢索灰色文獻(xiàn)。

首先，篩除重復(fù)文獻(xiàn)，選擇內(nèi)容最全者。其次，根據(jù)文獻(xiàn)的題目和摘要篩選，剔除不相關(guān)文獻(xiàn)。最后閱讀全文，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出最終文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究?jī)?nèi)容涉及

感染與結(jié)直腸腺瘤相關(guān)性的文獻(xiàn)，同時(shí)有完整的原始數(shù)據(jù)供提取，包括

和95

等，中文文獻(xiàn)僅納入中文核心期刊文獻(xiàn)；(2)研究類(lèi)型為橫斷面研究和病例對(duì)照研究；(3)文種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)法提供完整原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；(2)重復(fù)文獻(xiàn)；(3)會(huì)議記錄、摘要、回信、綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析。根據(jù)文獻(xiàn)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，由2位評(píng)價(jià)者獨(dú)自篩選文獻(xiàn)。若2位評(píng)價(jià)者意見(jiàn)不一致，由第3位評(píng)價(jià)者商討決定是否納入研究。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)同樣由2位評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行。

納入文獻(xiàn)提取以下信息：第一作者姓名、發(fā)表年份、國(guó)家發(fā)展水平、研究設(shè)計(jì)類(lèi)型、

檢測(cè)方法、

(+)組腺瘤發(fā)生例數(shù)、

(+)總例數(shù)、

(-)組腺瘤發(fā)生例數(shù)、

(-)總例數(shù)。納入文獻(xiàn)中試驗(yàn)類(lèi)型為病例對(duì)照研究的選用NOS量表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。橫斷面研究選用AHRQ量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。NOS量表得分≥7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，AHRQ量表得分≥8分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

師：是呀，文本以第一人稱介紹黑臉琵鷺，把黑臉琵鷺當(dāng)做人來(lái)寫(xiě)，拉近了文本與讀者的距離，值得借鑒。我們同學(xué)們也可以學(xué)著他的樣子，讓你喜歡的小動(dòng)物開(kāi)口說(shuō)話。

在亞組分析中，結(jié)果顯示，研究類(lèi)型并不影響Meta分析結(jié)果(

=0.36)，病例對(duì)照研究和橫斷面研究均得出

感染會(huì)增加結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(

=1.58，

=1.77)(見(jiàn)圖3)。根據(jù)

檢測(cè)方法分層的結(jié)果顯示，血清抗

IgG抗體為陽(yáng)性會(huì)使結(jié)直腸腺瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.09倍，而其他檢測(cè)方法結(jié)果為陽(yáng)性會(huì)使結(jié)直腸腺瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.67倍，雖然前者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于后者，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

=0.21)(見(jiàn)圖4)。根據(jù)國(guó)家發(fā)展水平進(jìn)行分層，發(fā)展中國(guó)家整體占比為49.5%,發(fā)達(dá)國(guó)家為50.5%,結(jié)果顯示，盡管發(fā)達(dá)國(guó)家

感染人群會(huì)使發(fā)生結(jié)直腸腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加1.40倍，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

=0.12)。而發(fā)展中國(guó)家與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，

感染所致結(jié)直腸腺瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

=2.12，

=1.40，

=0.003)(見(jiàn)圖5)。多因素分析是一種控制混雜因素的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，導(dǎo)致結(jié)直腸腺瘤的影響因素眾多，因此，研究一種因素與結(jié)直腸腺瘤是否相關(guān)，多因素分析會(huì)排除干擾因素的影響，最終得出此因素是否與結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生相關(guān)。本文據(jù)此進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，無(wú)論是否控制混雜因素，

感染均會(huì)增加結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

=1.70，

=1.60，

=0.68)(見(jiàn)圖6)。

首要研究終點(diǎn)是

感染和結(jié)直腸腺瘤的相關(guān)性，次要研究終點(diǎn)是根據(jù)研究類(lèi)型、

檢測(cè)方法、國(guó)家發(fā)展水平、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是否采用多因素分析判斷結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是否存在差異。

本研究共納入37篇文獻(xiàn)

，病例組54 993例，對(duì)照組272 394例，最終結(jié)果顯示，

感染與結(jié)直腸腺瘤顯著相關(guān)(

=1

68，95

：1

50～1

88，

<0.01)。

2 結(jié)果

感染會(huì)使結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.68倍，

感染與結(jié)直腸腺瘤顯著相關(guān)(

=1

68，95

：1

50～1

88，

=36，

<0

00001，

=92%)(見(jiàn)圖2)。

根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)排除12篇質(zhì)量相對(duì)較低的文獻(xiàn)后再次進(jìn)行分析，合并效應(yīng)量值(

=1

69，95

：1

44～1

99，

<0.01)，結(jié)果無(wú)顯著性改變，提示該Meta分析結(jié)果較穩(wěn)健(見(jiàn)圖7)。

大腸桿菌是一種自然界的常在菌，且分布的地點(diǎn)較多，且能夠在動(dòng)物的體表、口腔、糞便等處存在，大腸桿菌的形狀為兩端鈍圓，且不同的種類(lèi)周身生長(zhǎng)著鞭毛，促使其自行運(yùn)動(dòng)，這使得動(dòng)物感染大腸桿菌病的幾率增大。春季與冬季為該病的高發(fā)季節(jié)，春季與冬季的青菜、綠色植物資料嚴(yán)重缺乏，導(dǎo)致母羊的奶水質(zhì)量下降，從而影響了羔羊的身體素質(zhì)，導(dǎo)致大腸桿菌病的發(fā)生，另外，由于大腸桿菌存在于羊圈、養(yǎng)身體中，一些羔羊在剛出生時(shí)，還沒(méi)來(lái)得及吃到母乳，便感染了大腸桿菌病，對(duì)羔羊的健康情況造成嚴(yán)重影響。

檢索出英文文獻(xiàn)994篇，中文文獻(xiàn)261篇，手動(dòng)添加2篇，此外還檢索了公開(kāi)灰色數(shù)據(jù)庫(kù)為0篇，總共檢索出1 257篇文獻(xiàn)，其中重復(fù)文獻(xiàn)305篇。依據(jù)題目和摘要，排除不相關(guān)文獻(xiàn)788篇，其他文獻(xiàn)通過(guò)全文閱讀，排除127篇文獻(xiàn)，包括不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)92篇，非中文核心文獻(xiàn)25篇，不能獲得全文10篇，最終納入37篇文獻(xiàn)(見(jiàn)圖1)。

胰頭腫瘤可因腫瘤直接侵犯胰腺和(或)阻塞胰管，進(jìn)而導(dǎo)致PEI的發(fā)生。胰頭腫瘤診斷時(shí)PEI的發(fā)生率為66%，診斷2個(gè)月后PEI發(fā)生率超過(guò)90%[10]。

共327 387例患者被納入此項(xiàng)分析，其中

(+)組54 993例，

(-)組272 394例。37項(xiàng)

研究中，文獻(xiàn)發(fā)表年份從1999年至2020年。發(fā)展中國(guó)家文獻(xiàn)共有20篇

，發(fā)達(dá)國(guó)家文獻(xiàn)共有17篇

。根據(jù)

檢測(cè)方法分為抗

IgG抗體和其他

檢測(cè)方法(組織學(xué)檢測(cè)、尿素酶試驗(yàn)、呼氣試驗(yàn))，前者12篇

，后者25篇

。根據(jù)研究類(lèi)型有19篇

為病例對(duì)照研究，18篇

為橫斷面研究。根據(jù)是否進(jìn)行多因素分析，其中13篇

進(jìn)行多因素分析，24篇

未進(jìn)行多因素分析。在納入的37項(xiàng)研究中，橫斷面研究按照AHRQ量表評(píng)分，有8篇

高質(zhì)量研究，病例對(duì)照研究按照NOS量表評(píng)分有17篇

高質(zhì)量研究，高質(zhì)量文獻(xiàn)占比67.6%(25/37)(見(jiàn)表1)。

漏斗圖可見(jiàn)不對(duì)稱(見(jiàn)圖8)，再使用Begg法和Egger法進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，Egger法顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)，但Begg法顯示存在發(fā)表偏倚(

=0.010)，又進(jìn)行剪補(bǔ)法，結(jié)果顯示剪補(bǔ)前、剪補(bǔ)后合并統(tǒng)計(jì)量

值均>1，結(jié)論未發(fā)生變化，因此不存在發(fā)表偏倚。

當(dāng)然，以上說(shuō)明案例并不代表我們薦股，而只是僅供大家參考交流與學(xué)習(xí)，我們從來(lái)只做策略推薦而不做任何的個(gè)股推薦。

3 討論

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。研究異質(zhì)性采用

統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行評(píng)估(若

≤50%，結(jié)果采用固定效應(yīng)模型；若

>50%，表明有較明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，結(jié)果采用隨機(jī)效應(yīng)模型)。對(duì)可能存在的異質(zhì)性來(lái)源，如國(guó)家發(fā)展水平、

檢測(cè)方法、研究類(lèi)型、是否進(jìn)行多因素分析進(jìn)行亞組分析。計(jì)算合并

值及95

，并繪制森林圖。運(yùn)用Stata 15.1軟件和RevMan 5.4軟件評(píng)估發(fā)表偏倚大小。敏感性分析，在排除低質(zhì)量研究后，判斷合并效應(yīng)量的穩(wěn)定性。

本研究對(duì)研究設(shè)計(jì)類(lèi)型、

檢測(cè)方法、國(guó)家發(fā)展水平、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是否采用多因素分析這4種可能的異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示，僅國(guó)家發(fā)展水平的不同為異質(zhì)性來(lái)源(

=2.12，

=1.40，

=0.003)。此前研究大多對(duì)東西方國(guó)家進(jìn)行亞組分析

。世界胃腸病組織在發(fā)展中國(guó)家

感染的全球指南指出，

的感染率因地理位置、種族、年齡和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的不同而存在很大的差異，發(fā)展中國(guó)家較高，發(fā)達(dá)國(guó)家較低

。

目前，有許多關(guān)于

感染導(dǎo)致結(jié)直腸腺瘤致病機(jī)制的基礎(chǔ)研究和臨床研究，總結(jié)可能有以下5個(gè)主要致病機(jī)制

：(1)

感染導(dǎo)致胃泌素分泌增多

；(2)

感染引起COX-2水平升高

；(3)

毒力因子的作用

；(4)

所致胃或結(jié)直腸炎性反應(yīng)

；(5)

感染導(dǎo)致腸道菌群的改變

。且有研究表明，根除

后可降低結(jié)直腸腺瘤再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

。劉文靜等

回顧性研究發(fā)現(xiàn)，

感染會(huì)使結(jié)直腸腺瘤再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加2.8倍(

<0.001)。部分研究通過(guò)多因素分析得出，

感染是結(jié)直腸腺瘤再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(

<0.05)

。Hu等

回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)

感染組與根除

感染組相比，結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比增加3.04倍(

=3

04，

<0.0001)。

二是加大了抗旱的投入力度。中央安排特大抗旱經(jīng)費(fèi)1.55億元，綜合抗旱資金8億元，提前撥付飲水安全和小農(nóng)水資金63億元。受旱省區(qū)已累計(jì)投入勞力2526萬(wàn)人，投入抗旱資金41.1億元，投入抗旱機(jī)動(dòng)設(shè)備114萬(wàn)臺(tái)套、運(yùn)水車(chē)38萬(wàn)輛次，完成澆地2583萬(wàn)畝。

本研究是至今納入文獻(xiàn)最多、最新的研究，并對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行了嚴(yán)格篩選，但也存在局限性。首先，我們僅納入了病例對(duì)照研究和橫斷面研究，未納入隊(duì)列研究，因此，得出的結(jié)論不具有因果關(guān)系，且存在難以避免的偏倚。其次，文獻(xiàn)之間異質(zhì)性大。納入的文獻(xiàn)中，13篇文獻(xiàn)進(jìn)行了多因素分析，避免了部分混雜因素的干擾，其余24篇僅部分對(duì)于納入人群的特征，如年齡、性別，進(jìn)行了矯正或配對(duì)。但此次研究亞組分析發(fā)現(xiàn)，是否進(jìn)行多因素分析并不會(huì)影響結(jié)論。僅國(guó)家發(fā)展水平影響

感染與結(jié)直腸腺瘤的相關(guān)性。最后，發(fā)表偏倚上，本文納入文獻(xiàn)中有4篇文獻(xiàn)

納入的病例數(shù)<200，小樣本量的研究無(wú)疑會(huì)增加效應(yīng)作用。然而，我們運(yùn)用剪補(bǔ)法來(lái)檢驗(yàn)發(fā)表偏倚發(fā)現(xiàn)合并統(tǒng)計(jì)量未發(fā)生顯著變化。

盡管我們的研究結(jié)論有以上的局限性，我們?nèi)宰C實(shí)

感染與結(jié)直腸腺瘤之間存在相關(guān)性，但更深入的研究還有待于多中心、大樣本、高質(zhì)量的隊(duì)列研究證實(shí)。

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