張厚寧 盛佳曦 孫鳳濤 禹璐

1華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院磁共振室 河北唐山 063000；2內(nèi)分泌科；3CT室；4核醫(yī)學(xué)科

多層螺旋CT小腸造影(multi-slice spiral computed tomography enteroclysis, MSCTE)是一項(xiàng)將小腸造影及螺旋CT檢查相結(jié)合并專門用于研究小腸疾病的影像學(xué)檢查技術(shù)。小腸常規(guī)檢查如小腸雙對(duì)比造影及膠囊內(nèi)鏡檢查雖然對(duì)診斷小腸疾病有著很高的臨床價(jià)值，但無法評(píng)估腸壁及腸外累及情況從而限制了其在小腸結(jié)核診斷中的應(yīng)用[1]。常規(guī)口服法多層螺旋CT小腸造影雖然更易被患者接受，但部分患者不能耐受口服大量造影劑；插管法較口服法更易將大量造影劑引入，腸管充盈更充分，小腸顯影更清晰。已有學(xué)者就多層螺旋CT小腸造影在小腸疾病中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了深入的研究，詳細(xì)闡述了此項(xiàng)檢查的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，發(fā)現(xiàn)了其在診斷早期黏膜病變中的局限性，并與口服法小腸造影及常規(guī)CT檢查等進(jìn)行了比較，肯定了此項(xiàng)檢查的重要意義[2-5]。結(jié)核在中國屬常見病，但關(guān)于MSCTE診斷小腸結(jié)核的報(bào)道卻較少，本文旨在探討256-MSCTE在診斷小腸結(jié)核中的價(jià)值，以期為臨床診斷小腸結(jié)核提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取我院2015年1月～2020年12月收治的63例疑似小腸結(jié)核患者，其中男42例，女21例，年齡17～55歲，平均30.23歲。臨床癥狀：慢性輕度腹痛48例，食欲減退32例，低熱25例，腹脹23例，嘔吐13例，反復(fù)腹瀉8例，黑便7例，便秘5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)或多個(gè)上述臨床癥狀，且同時(shí)伴有小腸鋇餐造影或超聲檢查陽性征象。小腸鋇餐造影陽性征象包括：腸管狹窄伴或不伴鄰近腸管擴(kuò)張，盲腸位置抬高及腸曲糾集[6-7]；超聲陽性征象包括：腸壁環(huán)狀增厚，腸系膜或腹膜后淋巴結(jié)伴或不伴壞死[8-9]。MSCTE陽性征象包括：小腸腸壁局限性或彌漫性增厚，管腔狹窄，腸壁強(qiáng)化程度增加，腸系膜水腫，腸系膜淋巴結(jié)腫大，腹腔積液等[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦，急、慢性腎衰竭，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，過敏，不能耐受檢查，急性重度腸梗阻，腸穿孔，急性腸道感染及山莨菪堿禁忌證者(青光眼、心律不齊、前列腺肥大)等。本研究方案經(jīng)華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2檢查前準(zhǔn)備 63例患者檢查前24h流質(zhì)飲食，檢查前禁食12h并清潔腸道。建立靜脈通路并行碘過敏試驗(yàn)，試驗(yàn)陰性者入組進(jìn)行檢查，輸注2.5%甘露醇2500mL以充分?jǐn)U張腸管。于掃描前10～15min給予肌注山莨菪堿5mg以松弛平滑肌、減少小腸蠕動(dòng)偽影及降低腸壁張力。

1.3檢查方法及參數(shù)

1.3.1檢查設(shè)備 Philips Brilliance iCT。

1.3.2檢查體位 仰臥位足先進(jìn)。

1.3.3檢查范圍 恥骨聯(lián)合下緣至膈頂部。

1.3.4檢查參數(shù) 管電壓100～120kV，管電流100～250 mAs，窗寬450HU，窗位-50HU，重組層厚1mm，層間隔1mm，螺距為1。

1.3.5對(duì)比劑注射 采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以3.5mL /s 的流速團(tuán)注300 mg/mL的碘海醇80～100mL。

1.3.6掃描期相 腹、盆腔平掃+三期增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期延遲30s，門靜脈期延遲50s，延遲期延遲180s。

1.4影像后處理技術(shù) 將影像資料傳至EBW(Philips Extended Brilliance Workspace)工作站，影像后處理技術(shù)包括：仿真內(nèi)鏡(virtual endoscopy, VE)、曲面重組(curved planar reformation, CPR)、容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)、多平面重組(multiple planar reformation, MPR)，最大密度投影(maximum intensify projection, MIP)。

1.5圖像質(zhì)量評(píng)價(jià) 管腔擴(kuò)張程度的評(píng)測(cè)以小腸橫斷面腸管寬度為標(biāo)準(zhǔn)。充盈最佳：35mm≥空腸寬度≥30mm，30mm≥回腸寬度≥25mm；充盈良好：空腸寬約20～30mm，回腸寬約15～25mm；充盈不良：空腸<20mm，回腸<15mm。小腸腸壁增厚定義為：腸壁厚度>3mm。小腸管腔狹窄定義為：至少兩個(gè)斷面小腸管腔狹窄。腸系膜水腫定義為：腸系膜脂肪間隙可見滲出。淋巴結(jié)腫大定義為：淋巴結(jié)橫斷面短徑>10mm。

由兩名具備8年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)受檢者的影像資料進(jìn)行評(píng)估、分析及診斷，重點(diǎn)分析腸結(jié)核以下CT征象：局限性或彌漫性腸壁增厚，腸系膜水腫，腸系膜淋巴結(jié)腫大，腹腔積液。

1.6臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) ①病變組織(腸段、腹膜或淋巴結(jié))臨床中出現(xiàn)干酪樣肉芽腫或是非干酪樣肉芽腫，其內(nèi)含有完整排列的朗格漢斯巨細(xì)胞、類上皮細(xì)胞及少量淋巴細(xì)胞。②組織病理學(xué)或染色涂片上出現(xiàn)抗酸桿菌。③抗酸桿菌培養(yǎng)呈陽性。④伴有活動(dòng)性肺結(jié)核；或經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療≥6個(gè)月，臨床痊愈，腸鏡復(fù)查原活動(dòng)性潰瘍消失伴結(jié)節(jié)樣病變消失或基本消失，且在開始治療后9～12個(gè)月無復(fù)發(fā)者視為抗結(jié)核治療有效。符合上述四條中的任意一條即可診斷腸結(jié)核。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0計(jì)算256-MSCTE診斷小腸結(jié)核的效能。

2 結(jié)果

本研究63例患者均成功完成256-MSCTE檢查，其中61例可耐受插管法并引入足量造影劑，2例因出現(xiàn)反復(fù)嘔吐而未能引入足量造影劑。腸管擴(kuò)張程度：充盈最佳53例，充盈良好8例，充盈不良2例。見表1。

表1 63例患者小腸腸管充盈程度評(píng)測(cè)

256-MSCTE診斷結(jié)果：小腸結(jié)核45例，腹部陳舊性結(jié)核造成腸粘連2例，小腸克羅恩病6例，正常10例。見表2。45例小腸結(jié)核患者歸入陽性病例組，腹部陳舊性結(jié)核造成腸粘連、小腸克羅恩病及正常患者歸入陰性病例。陽性病例經(jīng)病理證實(shí)小腸結(jié)核43例，陰性病例經(jīng)病理證實(shí)及臨床隨訪證實(shí)小腸克羅恩8例，正常9例；3例經(jīng)臨床隨訪及嘗試性抗結(jié)核治療后確認(rèn)為小腸結(jié)核。見表3。256-MSCTE診斷小腸結(jié)核的效能見表4。

表2 2 256-MSCTE診斷結(jié)果

表3 256-MSCTE診斷與臨床診斷結(jié)果對(duì)照

表4 256-MSCTE診斷小腸結(jié)核效能

3 討論

256-MSCTE操作簡便、患者耐受度高，而且能清晰的顯示管腔、管壁及腔外情況，影像征象清晰、準(zhǔn)確，提高了小腸疾病的檢出率。Maglinte等已詳細(xì)探討陽性和陰性對(duì)比劑在小腸疾病診斷中的臨床價(jià)值[11-12]，充分肯定了陰性對(duì)比劑的顯影效果。本研究63例患者均采用陰性對(duì)比劑(2.5%甘露醇)充分充盈擴(kuò)張管腔并于門脈期(碘對(duì)比劑靜脈注射后50s)掃描，其中61例耐受MSCTE檢查(96.83%)。腸管管腔擴(kuò)張充盈成功率較高：最佳53例(84.13%)，良好8例(12.70%)，不良2例(3.17%)。本研究結(jié)果顯示MSCTE檢查能很好的被大多數(shù)患者所接受，且能充分充盈擴(kuò)張腸管，適用于小腸疾病的檢查。

本研究63例行256-MSCTE檢查，發(fā)現(xiàn)腹部結(jié)核表現(xiàn)47例(74.60%)，其中39例(82.98%)小腸受累，7例(14.89%)未累及腸管僅表現(xiàn)為腹膜后及腸系膜淋巴結(jié)腫大，1例(2.13%)結(jié)核造成胃竇-橫結(jié)腸漏。39例小腸受累患者(見圖1、2)，33例(84.61%)累及回盲部，此結(jié)果略低于已有研究結(jié)果(90%)[13-14]，可能與MSCTE發(fā)現(xiàn)小腸其他部分病變敏感度提高有關(guān)。

圖1 MSCTE動(dòng)脈期冠狀位

圖2 MSCTE動(dòng)脈期橫斷位

小腸結(jié)核的影像表現(xiàn)主要為小腸管壁環(huán)形增厚，腸曲糾集，管腔狹窄伴鄰近管腔擴(kuò)張，累及回盲部者表現(xiàn)為以盲腸內(nèi)側(cè)壁為主的不對(duì)稱性環(huán)形增厚，腸壁強(qiáng)化程度增加。本研究39例小腸受累患者，其中35例(89.74%)出現(xiàn)空腸或回腸狹窄，25例(71.42%)為多發(fā)狹窄，共發(fā)現(xiàn)92處狹窄，狹窄范圍為16～47mm(平均32.6mm)，腸壁厚度范圍5～13mm(平均7.68mm)；狹窄段分布：空腸(12例)，回腸(43例)，回盲部(37例)。Collado等[15]在一項(xiàng)對(duì)17例胃腸道結(jié)核患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)結(jié)核可以累及胃腸道任何位置，其中包括小腸(7例)、回盲部(6例)、結(jié)腸(4例)、胃與十二指腸(2例)；本研究結(jié)果印證其研究，顯示回腸為最常受累的部位，其次為回盲部。本研究顯示MPR有助于小腸病變定位和累及范圍的顯示：39例累及小腸患者中35例(89.74%)黏膜明顯強(qiáng)化，26例(66.67%)盲腸內(nèi)側(cè)壁增厚，兩者都是小腸結(jié)核高靈敏度特征性征象。本研究46例腹部結(jié)核患者中43例(93.48%)出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，其中16例(34.78%)淋巴結(jié)壞死，5例(10.87%)結(jié)核性淋巴結(jié)炎但無小腸受累，7例(15.22%)合并肺結(jié)核。256-MSCTE亦能發(fā)現(xiàn)除淋巴結(jié)腫大外的其他征象，其中肝臟腫大18例(39.13%)，脾臟腫大11例(23.91%)，腹腔積液10例(21.74%)，胸腔積液8例(17.39%)及肺部滲出液5例(10.87%)。因此256-MSCTE在診斷小腸結(jié)核累及范圍及腫大淋巴結(jié)方面均有較高的靈敏度，能詳細(xì)完整的評(píng)價(jià)腹部結(jié)核。

本研究63例小腸疑似患者，256-MSCTE診斷小腸結(jié)核45例(71.43%)并將其歸入陽性病例；2例診斷為腹部陳舊性結(jié)核造成腸粘連，6例診斷小腸克羅恩，10例診斷正常，共18例(28.57%)歸入陰性病例。45例陽性病例中7例行手術(shù)治療，其中1例患者曾行何氏開腹術(shù)并反復(fù)腹瀉4～5年，256-MSCTE提示胃竇-結(jié)腸瘺。開腹術(shù)中發(fā)現(xiàn)6cm瘺管，切除腸袢病理學(xué)顯示為結(jié)核引起的纖維組織構(gòu)成管壁的瘺管；6例行診斷性開腹探查并取活組織檢查，證實(shí)了256-MSCTE診斷正確。12例患者行超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)，其中確診結(jié)核10例，1列確診為克羅恩，1例未確診(此例患者行結(jié)腸鏡下活組織檢查，并確診為結(jié)核)。17例患者行結(jié)腸鏡下活組織檢查，16例確診為結(jié)核，1例確診為克羅恩。余9例患者行抗結(jié)核治療后其臨床癥狀明顯改善，故確診為結(jié)核。18例陰性病例中，256-MSCTE診斷小腸克羅恩6例，CT表現(xiàn)為腸腔狹窄、跳躍征、黏膜明顯強(qiáng)化、黏膜息肉及腸壁分層，并經(jīng)病理確定診斷。2例患者曾患腹部結(jié)核，256-MSCTE顯示粘連帶環(huán)繞回腸腸袢，診斷為陳舊性結(jié)核粘連引起的輕度腸梗阻，故將其歸入陰性病例；1例患者由于不能耐受檢查而致腸管充盈不良，病變顯示不清而將其歸入陰性病例；但此3例患者經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后癥狀明顯改善，否定了之前診斷。9例陰性病例雖有結(jié)核癥狀，但256-MSCTE未發(fā)現(xiàn)明顯腸壁增厚、黏膜強(qiáng)化或者異常擴(kuò)張，故除外小腸結(jié)核可能。以上陽性病例經(jīng)6～9個(gè)月隨訪(平均隨訪7.3個(gè)月)并進(jìn)行抗結(jié)核治療，治療有效，進(jìn)一步確定為真陽性。而陰性病例經(jīng)3～9個(gè)月隨訪(平均隨訪4.25個(gè)月)并未發(fā)現(xiàn)異常，進(jìn)一步確定為真陰性。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0計(jì)算得出256-MSCTE診斷小腸結(jié)核的效能：敏感度為93.48%、特異度為88.24%、陽性預(yù)測(cè)值為95.56%、陰性預(yù)測(cè)值為83.33%、診斷符合率為92.06%、誤診率為11.76%、漏診率為6.52%、約登指數(shù)為81.71%，這表明256-MSCTE能清晰顯示并準(zhǔn)確診斷小腸結(jié)核，具有較高臨床價(jià)值。

本研究不足之處：①樣本量較小，需進(jìn)一步增加樣本量以完善研究。②部分陽性病例以臨床嘗試性抗結(jié)核藥物治療有效及臨床隨訪治療效果做為診斷標(biāo)準(zhǔn)，若能取得病理學(xué)診斷則更具說服力。③部分陰性病例以臨床隨訪作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，若能再次行256-MSCTE檢查確認(rèn)更具說服力。以上不足，待日后進(jìn)一步完善補(bǔ)充。

綜上所述，256-MSCTE是一種簡便易行的影像學(xué)檢查方法，能清晰顯示病變，診斷小腸結(jié)核的準(zhǔn)確率較高，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。