李淑燕 李莉莉 姚惠萍 富燕萍 李飛 張帥

1浙江省人民醫(yī)院，杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室，杭州 310014； 2浙江省人民醫(yī)院，杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院護理部，杭州 310014

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣治療48 h后或停用機械通氣48 h內發(fā)生的肺炎[1]。據(jù)報道，國內VAP發(fā)生率為43.1%，死亡率達51.6%，嚴重影響患者的預后及生存質量[2]。因此，如何有效預防機械通氣患者VAP的發(fā)生具有十分重要的臨床意義。VAP的發(fā)生主要與機械通氣患者口鼻腔或聲門下蓄積的分泌物進入呼吸道引起誤吸或微誤吸有關[3]。《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南》(2018版)指出，高質量的口腔護理、規(guī)范的氣囊壓力管理、有效的氣道分泌物清除是預防VAP的重要措施[1]。目前，臨床上較多關注口腔護理，常常忽視鼻腔清潔的重要性。同時，臨床上一般間斷地測量氣囊壓力，忽視了氣囊壓力隨著時間的推移發(fā)生改變[4]。基于以上情況，本研究探討口鼻腔沖洗聯(lián)合持續(xù)氣囊壓測定對預防VAP的臨床效果，為預防VAP的標準化護理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選擇2019年7月至2020年8月浙江省人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)診治的100名機械通氣患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；入科時或入科24 h內接受經口氣管插管的患者；入科48 h內未發(fā)生或合并肺部感染；機械通氣>48 h。排除標準：有口鼻腔疾病且在納入研究前2周內有口鼻腔用藥史；顱底骨折或口鼻腔有手術史、外傷史；入院前和入院48 h內已經存在肺部感染；基礎疾病兇險，預計48 h內死亡；心肺復蘇后患者。所有納入研究的患者均由授權人簽署知情同意書，本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準(批準文號：2019KY196)。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。將100例患者按照住院編號進行分組，尾號為單數(shù)的患者設為試驗組，尾號為雙數(shù)的患者設為對照組，每組50例患者。兩組患者性別、年齡、疾病類型、急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)等一般資料比較，其差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 干預實施

在機械通氣治療期間，兩組患者均給予常規(guī)VAP集束化干預方案：VAP相關知識學習，嚴格無菌操作，做好手衛(wèi)生監(jiān)測；床頭抬高30°～45°；定時為患者翻身拍背，按需進行聲門下吸引及氣道內密閉式吸痰；妥善固定呼吸機，及時傾倒冷凝水；實施規(guī)范的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理；做好管路的日常評估和記錄，協(xié)助患者進行主動或被動康復運動。

1.3.1 試驗組干預實施 在預防機械通氣患者常規(guī)VAP集束化干預基礎上，試驗組患者采用口鼻腔沖洗聯(lián)合持續(xù)氣囊壓測定的護理。首先，持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測。①儀器。采用Cuff Controller氣囊壓力監(jiān)控儀器(規(guī)格型號：GPC-B)持續(xù)動態(tài)監(jiān)測并自動調整氣囊壓力值。②方法。將氣囊壓力監(jiān)控儀器的連接管與患者氣囊相連接，并設置監(jiān)控目標：氣囊壓25～30 cmH2O，開機運行后，通過充放氣功能持續(xù)維持患者氣囊壓力在目標設置范圍。其次，口鼻腔沖洗護理。在持續(xù)氣囊壓力測定下每日3次口鼻腔沖洗操作。①體位擺放。無禁忌者抬高床頭30°。②鼻腔沖洗。2名護士協(xié)同完成：A護士用鼻腔沖洗器將生理鹽水注入一側鼻腔，B護士用吸痰管將此側鼻腔內液體吸凈，負壓0.04～0.05 MPa。同樣方法沖洗另一側鼻腔，反復沖洗2～3遍。③口腔沖刷。鼻腔沖洗后進行口腔沖刷。2名護士協(xié)同完成，各自準備好用物；做好管路的安全評估和必要的健康宣教，取得清醒患者的配合；根據(jù)情況給予患者適當鎮(zhèn)靜或有效約束；A護士負責吸凈口鼻腔、氣道和聲門下分泌物，先將負壓抽洗式軟牙刷與負壓連接管相連，再將50 mL注射器(含生理鹽水)連接至負壓抽吸式軟牙刷側端連接口，輕柔地刷洗患者的牙齒、頰部、舌面、咽部等全口腔區(qū)域，最后用生理鹽水邊沖洗邊將口腔內液體吸凈；B護士協(xié)助固定氣管插管并進行病情觀察；最后用含0.2%氯己定溶液棉棒擦拭牙齒及口腔內各部位。④檢查確認。2位護士共同確認氣管插管的深度，妥善固定好牙墊和氣管插管，觀察并做好記錄。

1.3.2 對照組干預實施 在預防機械通氣患者常規(guī)VAP集束化干預基礎上，對照組患者采用口腔擦洗聯(lián)合持續(xù)氣囊壓測定的護理，每日3次?？谇徊料床僮鳎篈護士用含0.2%氯己定溶液棉棒擦拭患者口腔內各部位，B護士協(xié)助完成固定氣管插管。

1.4 干預效果評價

評價時間為機械通氣48 h至拔除氣管插管或脫離呼吸機后48 h內。

1.4.1 呼吸機相關性肺炎發(fā)生率 VAP的診斷依據(jù)參考中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組2018年版《呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南》[1]，機械通氣48 h以上或拔除氣管插管后48 h內出現(xiàn)以下至少2項即可以評定：①體溫>38℃或<36℃；②外周血白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L；③氣道內吸出膿性分泌物；④X線胸片或CT顯示有新的浸潤性病灶。VAP發(fā)生率=本組VAP病例數(shù)/本組總病例數(shù)×100%。

1.4.2 痰標本培養(yǎng) 機械通氣48 h后留取氣道內痰液做細菌培養(yǎng)，觀察細菌學情況。

1.4.3 其他指標 機械通氣時間、ICU住院時間和治療費用。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者一般資料

本研究共納入100名機械通氣患者，兩組各50例患者。兩組患者一般資料比較，其差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。具體結果詳見表1。

表1 浙江省人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室兩組患者一般資料比較 [例

2.2 兩組患者氣道內痰培養(yǎng)病原菌檢測結果

機械通氣48 h后，兩組患者痰培養(yǎng)病原菌檢測結果顯示：試驗組患者有3例陽性(6.0%)，對照組患者有11例陽性(22.0%)，其差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.316，P=0.021)。具體結果詳見表2。

2.3 兩組患者VAP發(fā)生率

機械通氣48 h后，試驗組患者有2例發(fā)生VAP(4.0%)，對照組患者有9例發(fā)生VAP(18.0%)，試驗組患者VAP發(fā)生率低于對照組患者，其差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.005，P=0.025)。

2.4 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間和住院費用

試驗組患者機械通氣時間、重癥監(jiān)護室住院時間和住院費用均低于對照組患者，其差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。具體結果詳見表2。

表2 浙江省人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間和住院費用比較

3 討論

3.1 口鼻腔沖洗聯(lián)合持續(xù)氣囊壓測定能夠降低機械通氣患者氣道內病原菌陽性率和VAP發(fā)生率

本研究結果顯示，試驗組患者氣道內病原菌陽性率顯著低于對照組患者，試驗組患者VAP發(fā)生率明顯低于對照組患者，此與于晶晶[5]研究結論相近。究其原因，機械通氣患者傳統(tǒng)的口腔護理，只能達到表面口腔清潔目的，不能清除鼻腔、口腔深部等區(qū)域。因此，口鼻腔沖洗技術彌補了傳統(tǒng)口腔護理的不足，能夠清除口鼻腔及其深部的污垢，降低細菌口咽部及黏膜吸附能力，起到預防肺部感染、清除異味、潔凈口腔的作用。本研究還運用持續(xù)聲門下吸引，保證經氣管插管管壁外的分泌物及時被吸引出，避免流入肺部，進而降低了氣道內病原菌的陽性率。

本研究聯(lián)合持續(xù)氣囊壓測定，嚴密監(jiān)測氣囊壓處于安全范圍(25～30 cmH2O)，有效降低了反流誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生。路明惠等[6]的研究證明，持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測和調整可以維持氣囊壓力在安全范圍，有利于減少誤吸的發(fā)生、降低VAP的發(fā)生率。

3.2 口鼻腔沖洗聯(lián)合持續(xù)氣囊壓測定能夠間接減少患者機械通氣時間、ICU住院時間和住院費用

有關研究結果顯示，VAP的發(fā)生不僅增加了患者痛苦，延長了住院時間，增加了治療費用，更嚴重的是將會導致患者死亡[7]。此與Gaudet A等[8]的研究結論相近。預防VAP最有效的護理措施是解決上呼吸道分泌物下行流入肺部發(fā)生誤吸或微誤吸的風險。有關研究顯示，鼻腔分泌物的清除在VAP預防中不容忽視[9]。因為鼻腔分泌物可以下行至聲門下蓄積，當氣囊壓力不足時，極容易流入肺部引起感染。本研究中試驗組患者運用口鼻腔沖洗聯(lián)合持續(xù)氣囊壓測定的方法，既能夠及時清除口鼻腔分泌物，又能夠始終將人工氣囊壓力控制在安全范圍。結果顯示，試驗組機械通氣患者48 h后VAP發(fā)生率低于對照組患者(P<0.05)，避免了因為VAP使病情加重，從而間接縮短了試驗組患者機械通氣時間、ICU住院時間和住院費用。

4 結語

口鼻腔沖洗聯(lián)合持續(xù)氣囊壓測定能夠降低機械通氣患者VAP發(fā)生率，縮短機械通氣時間，減少患者ICU住院時間和住院費用，具有臨床應用價值。鑒于VAP發(fā)病率的影響因素較多,今后應當加強多中心、大樣本量的科學研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明李淑燕：研究實施和撰寫論文；李莉莉：數(shù)據(jù)處理；姚惠萍、張帥：課題指導；富燕萍、李飛：數(shù)據(jù)收集