殷子寓 吳他凡 馬金香

1 廣州醫(yī)科大學高等教育研究所，廣州 511436； 2 廣州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院統(tǒng)計學教研室，廣州 511436

終身學習能力是個體適應未來社會發(fā)展，繼續(xù)學習、學會生存、個人發(fā)展的一種素質和能力，是在學習活動過程中形成和發(fā)展起來的個性心理特征。醫(yī)師的培養(yǎng)是一個系統(tǒng)性和規(guī)范化的過程，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是一個需要終身學習與實踐、不斷接受再教育的行業(yè)。終身學習能力的養(yǎng)成，是醫(yī)師更好地融入社會，更幸福地工作和生活，更充分激發(fā)自身潛能，促進自身發(fā)展與職業(yè)發(fā)展更完美契合的前提和基礎。新冠疫情爆發(fā)以來，社會對醫(yī)學人才的培養(yǎng)提出了更高的要求，給醫(yī)學院校的培養(yǎng)模式帶來了巨大沖擊，“一朝受教，終身受用”的傳統(tǒng)教育理念已經過時。醫(yī)學院校不僅肩負著傳授醫(yī)學知識與技能的任務，還需要擔負起培養(yǎng)學生樹立終身學習意識、養(yǎng)成終身學習習慣、形成終身學習能力的責任，重視在大學階段培養(yǎng)醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)學習所需要的終身學習能力，為醫(yī)學生的可持續(xù)發(fā)展奠定基礎[1]。本研究采用德爾菲專家咨詢法、定量數據分析法、問卷調查法等，探索構建醫(yī)學生終身學習能力指標體系，并分析各個指標之間的關系，以期為醫(yī)學生終身學習能力的培養(yǎng)和評價提供參考。

1 醫(yī)學生終身學習能力指標體系建構基礎

1965年，法國教育學家保羅·朗格朗(Parl Lengrand)所著《論終身教育》是系統(tǒng)論述終身教育的開端。1972年，聯合國教科文組織在《學會生存——教育世界的今天和明天》中倡導終身教育；1996年，聯合國教科文組織在《教育——財富蘊藏其中》報告中提出了學會認知、學會做事、學會共同生活、學會生存；2003年，聯合國教科文組織在《開發(fā)寶藏：愿景與策略2002-2007》的報告中又增加了學會改變[2]。世界經濟合作發(fā)展組織在1997年～2002年間進行了“能力的界定與遴選：理論框架和概念基礎”項目的大規(guī)?？鐕芯浚渲袑⒔K身學習能力定義為個人實現自我發(fā)展、終身發(fā)展、融入主流社會和充分就業(yè)所必需的知識、技能和態(tài)度之集合[3]。歐州聯盟在2005年的《終身學習關鍵能力：歐洲參考架構》報告中，明確提出了終身學習的8項關鍵能力，包括母語交流能力、外語交流能力、數學和科學技術能力、數字化能力、學會學習能力、人際交往和履行公民職責能力、創(chuàng)業(yè)能力、文化表達能力等[4]。2019年，中共中央、國務院印發(fā)《中國教育現代化2035》，提出了推進教育現代化的8種基本理念，其中之一就是“更加注重終身學習”。楊帆、穆肅[5]通過文獻分析和問卷調查，提出信息素養(yǎng)、自主學習能力、持之以恒能力、自我評價能力、問題解決能力、批判思維能力等終身學習能力的6個一級指標和21個二級指標。李盛聰、于莎[6]采用問卷調查方法構建了自主學習能力、學習適應能力、思維能力、合作能力、自我監(jiān)控能力、語言運用能力等6項核心能力。美國國家素養(yǎng)研究院(The National Institute for Literacy)提出承擔學習責任、通過研究開展學習、反思與評價、信息與通訊技術的運用等4項能力[7]。美國學院與大學協會(American Association of Colleges and Universities)發(fā)布的《本科教育中有效學習評估標準》(ValidAssessmentofLearninginUndergraduateEducation)報告中提出了好奇心、能動性、獨立性、知識遷移、對所學內容的映射等5項能力[8]。由T. Scott Murray 等撰寫、加拿大統(tǒng)計局發(fā)布的MeasuringAdultLiteracyandLifeSkills:NewFrameworksforAssessment報告中提出了溝通交流能力、數理能力、問題解決能力、包括元認知與動機在內的內省能力、包括團隊合作與領導力在內的人際交往能力、運用技術能力等6項能力[9]。

醫(yī)學教育國際標準和國家標準都在不斷豐富完善中，對醫(yī)學生終身學習能力賦予了更高的要求和更豐富的內涵。1992年，世界衛(wèi)生組織(WHO)Boelen博士提出了“五星級醫(yī)生”(five star doctor)的標準：①醫(yī)療保健提供者：提供高質量、綜合的、持續(xù)的和個體化的保?。虎诒＝》桨笡Q策者：能夠選擇經費效益較好的措施；③健康知識傳播者：通過有效的解釋和勸告，開展健康教育；④社區(qū)健康倡導者：滿足個體和社區(qū)的衛(wèi)生需求，并代表社區(qū)倡導健康促進活動；⑤健康資源管理者：利用衛(wèi)生資料，在衛(wèi)生系統(tǒng)內外與個體或組織一起工作，滿足病人和社區(qū)的要求。2011年，中國醫(yī)師協會公布《中國醫(yī)師宣言》，其核心精神是“平等仁愛、患者至上、真誠守信、精進審慎、廉潔公正、終身學習”，這是醫(yī)師職業(yè)精神的普遍原則，也是核心價值所在。2008年，教育部和衛(wèi)生部印發(fā)《本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)(試行)》，在“本科臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生應當達到的基本要求”中提到：醫(yī)學畢業(yè)生的質量是衡量醫(yī)學院校教育質量的最終標準。本科臨床醫(yī)學專業(yè)教育的目標是培養(yǎng)具備初步臨床能力、終身學習能力和良好職業(yè)素質的醫(yī)學畢業(yè)生。畢業(yè)生作為醫(yī)學從業(yè)人員，必須有能力從事醫(yī)療衛(wèi)生服務工作，必須能夠在日新月異的醫(yī)學進步環(huán)境中保持醫(yī)學業(yè)務水平的持續(xù)更新，這取決于醫(yī)學生在校期間獲得的教育培訓和對科學方法的掌握。可見，關注醫(yī)學生的終身學習能力培養(yǎng)，有幾點特殊意義：一是需要厚植醫(yī)學生的人文素養(yǎng)與情懷。醫(yī)學是人文性很強的學科，需要培養(yǎng)醫(yī)學生的高度責任心，培養(yǎng)醫(yī)學生終身熱愛生命、尊重生命、關愛生命的精神，并且具有醫(yī)者的擔當。二是需要重視醫(yī)學生的創(chuàng)新能力培養(yǎng)。醫(yī)學生需要適應醫(yī)學知識和技術的日新月異，需要提升科研創(chuàng)新能力、群體中的合作能力、良好的循證思維，以便將來為患者提供最適宜的醫(yī)療方案[10-11]。三是需要培養(yǎng)醫(yī)學生扎實過硬的基本實踐技能。醫(yī)學學科是實踐性很強的學科，醫(yī)療技術水平關乎生命，醫(yī)生必須具有精、穩(wěn)、準的臨床技能。

基于終身學習能力和醫(yī)學生特殊性的分析，依據“冰山”模型理論，我們認為，醫(yī)學生終身學習能力受到學習者的動機、情感、價值觀和意志等的影響，屬于“冰山”以下隱形的認知能力、學習策略、個人素養(yǎng)等，是醫(yī)學生個體發(fā)展的關鍵能力，可以通過各種形式的鍛煉和培養(yǎng)習得與激發(fā)。參照AmericanAssociationofCollegesandUniversities開發(fā)的ValidAssessmentofLearninginUndergraduateEducation[8]和孫寶志等[12]構建的中國臨床醫(yī)生崗位勝任力通用模型指標，將初步設計的問卷以李克特量表的形式向醫(yī)學教育界的30位專家進行咨詢，專家們均在臨床醫(yī)學教育、教學管理領域具有豐富的工作經驗，清楚了解本研究的目的。依據2輪專家咨詢收集到的建議，對醫(yī)學生終身學習能力指標的表述形式、內涵和外延等進行了修改完善，并將相關修改意見反饋專家獲得認可。最終提出6個一級指標和60個二級指標，用于后續(xù)構建醫(yī)學生終身學習能力指標體系的基礎。

2 醫(yī)學生終身學習能力指標體系建構過程

2.1 研究工具

通過專家咨詢、探索性因子分析、斯皮爾曼(Spearman)相關分析和偏相關分析等統(tǒng)計研究方法，構建了醫(yī)學生終身學習能力指標體系，該體系分為6個維度即6個一級指標，分別是適變能力、思維品質、臨床基本能力、自我管理、合作能力和責任意識，以及60個二級指標。將各級指標分為很重要、重要、一般、不重要、很不重要5個等級，依次以5分至1分賦值。

2.2 數據處理

采用SPSS 25.0軟件對相關數據進行統(tǒng)計學處理，所采用的統(tǒng)計方法為探索性因子分析法、Spearman相關系數、偏相關分析法。

2.3 研究樣本

選擇本校5所附屬醫(yī)院的臨床教師、臨床醫(yī)師、專任教師和教學管理人員共273人為調查對象。共發(fā)出問卷273份，回收有效問卷273份，有效問卷回收率100.0%。參與調查的附屬醫(yī)院臨床教師和臨床醫(yī)師占比85.3%(233/273)，31歲以上的臨床教師、臨床醫(yī)師、專任教師和教學管理人員占比93.4%(255/273)，副高級及以上職稱的臨床教師、臨床醫(yī)師、專任教師和教學管理人員占比60.1%(164/273)。調查對象在醫(yī)學教育領域具有比較豐富的實踐經驗，對本問卷調查的目的和內容具有較好的理解程度。

2.4 數據分析

2.4.1 信度和效度 信度分析采用克朗巴赫系數(Cronbach’s alpha)分析法，系數為0.985，這表明該調查問卷的內在信度理想。效度分析采用“專家檢測法”，通過專家咨詢，認可問卷的設計結構滿足研究需求。

2.4.2 醫(yī)學生終身學習能力因子結構分析 采用KMO檢驗與Bartlett球形檢驗對原始變量之間是否具有相關性進行檢測，以判斷其是否適合采用因子分析。KMO檢驗值為0.96，Bartlett球形檢驗值達到14 963.608，相伴概率為0.000，這表明量表中的題項適合采用因子分析。采用最優(yōu)斜交法進行主軸因式分解，提取6個公因子后，累計貢獻率為70.049%，這表明保留6個因子可以對原變量信息描述產生顯著作用。本研究中，因子分析主要遵循以下基本原則：①結合公因子碎石圖幫助判斷因子的數目；②刪除共同性小于0.2的題項[13]；③刪除旋轉后因子負荷值低于0.5的題項；④刪除因子歸屬不當的題項和不容易被解釋的題項。基于上述原則，經過多次因子分析后，得出分析結果，最終保留51個二級指標。根據各聚攏題項的內涵，對6個因子進行命名，分別是適變能力、思維品質、臨床基本能力、自我管理、合作能力和責任意識，由此共同構成醫(yī)學生終身學習能力6個一級指標和51個二級指標。具體內容詳見表1。

表1 廣州醫(yī)科大學醫(yī)學生終身學習能力指標體系指標因子評分結構矩陣

2.4.3 指標間關系分析 進一步采用Spearman相關系數分析各個一級指標之間的關系。當P值為0.01時，表示相關性顯著，變量之間呈正相關。具體結果詳見表2。采用Spearman相關系數分析時，僅考慮了2個變量之間的影響，未考慮到第三方可能對2個變量之間造成的影響。為尋求各個指標之間的密切關聯關系，再采取偏相關性分析，得出相關系數，通過保留系數結果最突出的兩兩關系來顯示相關指標之間的內在聯系。通過分析發(fā)現，終身學習能力6個一級指標之間并非孤立存在，它們直接或間接形成了相互影響、相互支持的終身學習能力指標緊密聯系的網格狀體系。具體結果詳見圖1。

表2 廣州醫(yī)科大學醫(yī)學生終身學習能力指標體系6個一級指標之間的相關性

圖1 廣州醫(yī)科大學醫(yī)學生終身學習能力指標體系6個一級指標內在關系

3 醫(yī)學生終身學習能力指標體系建構探析

本研究構建的醫(yī)學生終身學習能力指標體系由6個一級指標和51個二級指標組成。明確各級指標的內涵并厘清之間的關系，能夠指導我們更好地實施醫(yī)學生的終身學習能力培養(yǎng)。這里，僅對一級指標及其相互關系進行探討。

3.1 醫(yī)學生終身學習能力一級指標內涵

3.1.1 適變能力 適變能力是指個人隨著外界環(huán)境的變化而不斷調整自己的行為生活方式、交往范圍、思維習慣、思想認識和價值觀念的能力[11]。與傳統(tǒng)的教師主導型學習方式不同，終身學習是以學習者為中心，要求學習者具有更強的內在主動性，能夠根據自己的需求、知識背景、個人喜好和學習風格來自主選擇學習內容和最有效的學習方式。本研究中的適變能力具體包含適應學習方式變化、醫(yī)療環(huán)境變化、醫(yī)療政策變化、知識轉化遷移，對信息資源具有敏感性，有效遴選評價信息，進行信息資源的綜合分析與應用等方面的能力。醫(yī)學生需要在臨床醫(yī)療活動中，主動學習醫(yī)療制度和政策，掌握最新醫(yī)藥技術資訊，尋求最佳治療方案，為患者提供最適宜的醫(yī)療服務；同時，需要培養(yǎng)在緊急狀態(tài)下的應急應變救治能力，能夠在陌生的救助環(huán)境中，為患者提供恰當的應急處置，以爭取轉運救治的黃金時間。當遇到重大疫情和未知疾病時，適應變化的學習就顯得尤為重要。

(續(xù)表1)

3.1.2 思維品質 諾貝爾物理學獎獲得者馬克思·馮·勞厄(Max F.T.Von Laue)認為，學習重要的不是獲取知識，而是發(fā)展思維能力[2]。當前對思維品質的理解較為多樣性，但核心理念趨于一致。本研究中的思維品質包含思維的獨立性、批判性、邏輯性、嚴謹性與整合思維。醫(yī)學生要把醫(yī)學專業(yè)知識和技能建構整合到自身的認知結構中，就需要在發(fā)現中學習，需要獨立思考，敢于提出新問題、設計新方案、做出新創(chuàng)造[11,14]。醫(yī)學的發(fā)展既需要相對獨立性，也需要開放包容。隨著生物、電子、材料、能源信息、計算機等學科與醫(yī)學科學的深度結合，醫(yī)學科研與教學、臨床診斷與治療、疾病預防與康復都有了新的探索角度。因此，醫(yī)學生在傳統(tǒng)思維品質的基礎上，更需要具備整合思維，多領域、多視角分析、解決醫(yī)療問題，這是當代醫(yī)學人才必須具備的能力之一。

3.1.3 臨床基本能力 廣義的臨床能力是醫(yī)師崗位勝任力所要求的重要內容，涵蓋醫(yī)學理論知識、醫(yī)學實踐技能等。本研究立足終身學習研究，這里的“臨床基本能力”相對狹義，包含通過終身學習能力量表建構聚攏的循證醫(yī)學思維、醫(yī)學邏輯思維、溝通交流能力等，這也是開展醫(yī)療活動最基本的能力基礎。循證醫(yī)學思維是理性的臨床思維，是臨床醫(yī)學研究和實踐的高級階段，其核心是在醫(yī)療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際狀況和意愿三者相結合，使臨床研究者和實踐者知道科學的醫(yī)療決策，是醫(yī)生可持續(xù)發(fā)展的重要能力。醫(yī)學科學是以生命為研究對象的科學。在開展臨床診療、醫(yī)學研究的過程中，需要具備縝密的判斷和推理能力。隨著醫(yī)學技術的進步，對創(chuàng)造性邏輯思維提出了更高的要求。因此，醫(yī)學院校必須進一步加強醫(yī)學生邏輯思維素質的培養(yǎng)。醫(yī)學發(fā)展需要社會團體的廣泛支持，醫(yī)療機構和地方政府、醫(yī)生與同事之間良好的人際溝通是醫(yī)生的基本素養(yǎng)要求。同時，醫(yī)學面向具有身心疾患的弱勢群體，重視醫(yī)學倫理、與患者及其家屬開展充分的交流、建立良好的醫(yī)患關系，往往能夠使醫(yī)生的工作事半功倍，并使患者及其家屬較好地理解疾病的發(fā)展趨勢與治療原則，做出恰當的治療選擇和決策。因此，溝通交流能力是醫(yī)生必須具備的臨床基本能力，需要在長期的醫(yī)療實踐中不斷學習和提高。

3.1.4 自我管理 自我管理是指醫(yī)務工作者根據其職業(yè)發(fā)展的趨勢、結合個人發(fā)展需要，選擇學習內容、學習時間、學習方式和方法，保持健康體魄的能力，是個體獲得成功和發(fā)展的最基本的一種能力。2002年，澳大利亞教育、科學和培訓部(Department of Education，Science and Training in Australia)在《未來所需要的就業(yè)能力》(EmployabilitySkillsfortheFuture，2002)白皮書中明確提出了“自我管理能力”是未來就業(yè)的必備能力。終身學習將學習者置于更為寬松的環(huán)境之中，脫離了在校學習的規(guī)范管理，對學習者提出了更高的自我管理要求。有發(fā)展追求就要有行動目標，有制定計劃的能力就能夠按部就班地高效工作學習，通過良好的行為意志控制、自我評價與反思能力，包括對自我健康、時間分配的管理，才能不斷自我改進和自我提升。本研究將自我管理細化為自我發(fā)展追求、制定計劃能力、行為意志能力、獨立判斷能力。醫(yī)學是一門飛速發(fā)展的學科，醫(yī)生需要極強的自我管理能力，在臨床工作壓力與強度極大的情況下，堅持體質鍛煉，安排時間學習新知識、新技術，掌握新的診療規(guī)范、指南、各種規(guī)章制度和各種流程等，使個人與時代發(fā)展、醫(yī)學發(fā)展同步前行，保證在實際工作中做出更適宜的診療判斷與決策。

3.1.5 合作能力 合作能力是指個體通過互幫互助，達到團隊或組織最大效率的能力[6]。在團隊中，要明確自己和他人的角色和職責，能夠在恰當的時候發(fā)揮個人的組織與領導能力；善于聆聽，主動了解、理解他人的想法和觀點，能夠站在不同的立場思考問題，從而實現高質量的團隊協作。此外，作為一個社會公民，如何發(fā)揮好個人價值，參與公民生活、融入社會活動，也是合作能力的重要體現。本研究將合作能力細化為角色定位、尊重他人、互助學習、融入社會等能力。醫(yī)生的服務對象是“人”，診療要有全局觀，不能“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”。近年來，多學科診療模式(multidisciplinary team，MDT)應運而生，由多學科醫(yī)生組成團隊，加強醫(yī)醫(yī)、醫(yī)技、醫(yī)護之間的合作，為患者制定最優(yōu)治療方案，提供最恰當的檢驗檢測、醫(yī)療、康養(yǎng)和護理服務，達到1+1>2的效果。因此，與其他專業(yè)人員一起有效工作的合作能力培養(yǎng)是醫(yī)學教育中的一項關鍵內容[15]。

3.1.6 責任意識 責任是一種自覺意識、是一種能力、是一種精神、是一種品格，是對自己工作的更高要求。通過終身學習能力量表的建構聚攏，本研究將責任意識細化為宗旨使命、倫理原則。“健康所系，性命相托”，神圣的醫(yī)學生誓言對責任意識做出了深刻的闡釋，醫(yī)生職業(yè)需要有為人民健康和生命負責、有守護生命的大愛，需要醫(yī)學生樹立強烈的職業(yè)感和使命感，培養(yǎng)倫理規(guī)范意識、慎獨精神、臨終關懷能力等，唯有如此才能在未來的工作中擔當起醫(yī)者的神圣使命，獲得患者信任，得到社會認可。責任意識應該是終身學習能力最原始的動力和底色，也是醫(yī)學教育必須重視培養(yǎng)的能力。

3.2 醫(yī)學生終身學習能力一級指標之間的關系

醫(yī)學生應當具備的終身學習能力指標之間并不是獨立存在、孤立分割的，6個一級指標之間相互聯系、相互作用，它們與51個二級指標共同構成醫(yī)學生終身學習能力指標體系，助推“學習型社會”的形成。

從圖1可見，思維品質與臨床基本能力2個一級指標在體系中居于最核心的地位，分別與其他4個一級指標組成4組關系。臨床基本能力分別與自我管理能力、思維品質、合作能力和責任意識形成密切的關系，這一結果契合了醫(yī)學教育的特點。醫(yī)學學科專業(yè)性強，良好的臨床基本能力是醫(yī)學生未來開展醫(yī)療工作的基礎。思維品質分別與自我管理、適變能力、合作能力、臨床基本能力指標形成密切的關系，結果印證了醫(yī)學生的培養(yǎng)既要關注知識的傳授，更重要的是要培養(yǎng)思維品質。醫(yī)學生不僅要具備傳統(tǒng)的獨立性、邏輯性、批判性等思維品質，在當今新科技革命和產業(yè)變革的大環(huán)境中，整合思維和跨學科思維培養(yǎng)在醫(yī)學教育中的地位越來越重要，這也是新醫(yī)科對醫(yī)學人才培養(yǎng)提出的新命題。

綜上所述，終身教育是人全面發(fā)展的要求，培養(yǎng)醫(yī)學生的終身學習能力，是支持醫(yī)生職業(yè)生涯成長發(fā)展的重要因素。本研究明確了適變能力、思維品質、臨床基本能力、自我管理、合作能力和責任意識共同構成了醫(yī)學生終身學習能力6個一級指標，各個一級指標之間彼此交錯、相互支撐。同時，本研究形成了51個二級指標，借助該指標可以進一步探索開展醫(yī)學生終身學習能力達成度評價。此外，個體終身學習能力的形成和發(fā)展是一個動態(tài)的過程，未來還需要安排遠期追蹤調查，進一步開展相關研究，使醫(yī)學生終身學習能力指標體系更加完善并更具針對性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明殷子寓：實施研究、采集分析數據、起草論文、統(tǒng)計分析；吳他凡：實施研究、解釋數據、審閱論文、獲取科研經費、全程指導；馬金香：數據分析指導