李謹(jǐn)予 俞一波

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心，杭州310009

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必然途徑。眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“眼科住培”)，要求學(xué)員在培訓(xùn)期間參與完成至少5例視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)。由于其操作精細(xì)、實(shí)踐性強(qiáng)等特點(diǎn)，加之本科教育階段眼科學(xué)學(xué)時(shí)較少等原因，“以理論授課為主、臨床觀摩為輔”的基于講授學(xué)習(xí)(lecture-based learning，LBL)的眼科住培教學(xué)方式效果并不理想，需要探索更高效的新型教學(xué)方式[1]?；诎咐龑W(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)教學(xué)方式，是以真實(shí)病例為基礎(chǔ)，引導(dǎo)學(xué)員培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)意識(shí)、提高理論知識(shí)應(yīng)用能力的一種教學(xué)方式[2]。視頻反饋(video feedback)教學(xué)，是借助錄像設(shè)備記錄操作過(guò)程，回顧講解分析視頻，以迅速提高學(xué)員操作技能和認(rèn)知能力的一種教學(xué)方式[3]。為了提高眼科住培視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)的教學(xué)質(zhì)量和水平，近年來(lái)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)眼科中心將CBL聯(lián)合視頻反饋教學(xué)方式應(yīng)用于視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)培訓(xùn)，取得了較好的效果?，F(xiàn)將我們的實(shí)踐探索報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取整群抽樣方法，選取2020年1月～10月在我院眼科中心接受眼科住培的61名學(xué)員為研究對(duì)象。61名眼科住培學(xué)員均為碩士研究生，對(duì)本研究?jī)?nèi)容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗(yàn)對(duì)照方法。按照進(jìn)入視網(wǎng)膜專科的時(shí)間，將61名學(xué)員隨機(jī)分為試驗(yàn)組(31人，1、3、4、7、9月入科)和對(duì)照組(30人，2、5、6、8、10月入科)。試驗(yàn)組31名學(xué)員中，男學(xué)員14人，女學(xué)員17人；一年級(jí)學(xué)員10人，二年級(jí)學(xué)員10人，三年級(jí)學(xué)員11人；眼科學(xué)和眼視光學(xué)專業(yè)學(xué)員15人，非眼科學(xué)和非眼視光學(xué)專業(yè)學(xué)員16人。對(duì)照組30名學(xué)員中，男學(xué)員12人，女學(xué)員18人；一年級(jí)學(xué)員8人，二年級(jí)學(xué)員12人，三年級(jí)學(xué)員10人；眼科學(xué)和眼視光學(xué)專業(yè)學(xué)員13人，非眼科學(xué)和非眼視光學(xué)專業(yè)學(xué)員17人。兩組學(xué)員性別構(gòu)成(χ2=0.166，P=0.684)、年級(jí)構(gòu)成(χ2=0.435，P=0.804)和專業(yè)構(gòu)成(χ2=0.157，P=0.692)比較，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.3 教學(xué)實(shí)施

首先，完善教學(xué)組織。①組建教學(xué)團(tuán)隊(duì)。由視網(wǎng)膜?？平虒W(xué)主任、教學(xué)秘書和帶教教師組成教學(xué)小組，負(fù)責(zé)完成理論授課、案例分析和操作指導(dǎo)；由具有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)，經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)具備眼科住培帶教資格的眼科醫(yī)生擔(dān)任帶教教師。②建立學(xué)習(xí)小組。按照入科月份，將學(xué)員分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組再細(xì)分為5個(gè)學(xué)習(xí)小組，每小組6～7人，每人需用1.5個(gè)學(xué)時(shí)(以1小時(shí)為1個(gè)學(xué)時(shí))，即1.5小時(shí)。其次，選取合適案例。按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱總則》要求的常見(jiàn)病種，選擇糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)行全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)(panretinal photocoagulation，PRP)治療的患者為教學(xué)案例，包括重度非增殖型DR和增殖型DR病例。

1.3.1 試驗(yàn)組教學(xué)實(shí)施 試驗(yàn)組學(xué)員采用CBL聯(lián)合視頻反饋教學(xué)方式。該組以傳統(tǒng)教學(xué)方式為基礎(chǔ)，確保教學(xué)內(nèi)容完整性；基于真實(shí)臨床案例和操作視頻講解，進(jìn)行教學(xué)與討論；根據(jù)學(xué)員操作視頻的交流、分析、點(diǎn)評(píng)，建立反饋機(jī)制；通過(guò)系統(tǒng)序貫的學(xué)習(xí)和討論，持續(xù)強(qiáng)化“DR患者行PRP術(shù)”的教學(xué)效果，促成培訓(xùn)目標(biāo)達(dá)成。其教學(xué)設(shè)計(jì)為：①理論講授與教師示范，時(shí)間40分鐘。教師講授與示范后，要求學(xué)員及時(shí)反饋難以理解的內(nèi)容，為后續(xù)教學(xué)中把握講解和分析重點(diǎn)難點(diǎn)奠定基礎(chǔ)。②視頻演示，時(shí)間10分鐘。播放用紐康曼高清視頻系統(tǒng)錄制的PRP操作視頻，結(jié)合視頻內(nèi)容向?qū)W員同步講解PRP每個(gè)操作步驟，以具體實(shí)景鞏固理論基礎(chǔ)。③案例討論，時(shí)間20分鐘。學(xué)員以學(xué)習(xí)小組為單位，通過(guò)教材學(xué)習(xí)、文獻(xiàn)查閱、反饋學(xué)習(xí)等方法預(yù)習(xí)實(shí)操的案例資料，討論病例特點(diǎn)和操作中的注意事項(xiàng)；討論內(nèi)容包括DR分期、不同分期的治療策略、激光參數(shù)的設(shè)置、根據(jù)病情決定激光的治療次數(shù)、分析可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。④學(xué)員PRP臨床操作與討論。每位學(xué)員操作20分鐘，學(xué)習(xí)小組總時(shí)間控制在2.5學(xué)時(shí)。在學(xué)員臨床操作時(shí)，教師為學(xué)員錄制視頻，操作結(jié)束后給予簡(jiǎn)要點(diǎn)評(píng)，并發(fā)送視頻給學(xué)員對(duì)照觀看，其后統(tǒng)一討論；教師對(duì)照學(xué)員視頻，剖析常見(jiàn)問(wèn)題，如接觸鏡的放置技巧、激光參數(shù)的調(diào)整、激光斑強(qiáng)度的判斷等，并針對(duì)學(xué)員操作中欠缺之處的改進(jìn)提供重點(diǎn)指導(dǎo)；學(xué)員通過(guò)多次觀看、分析視頻及互相討論，找準(zhǔn)自身問(wèn)題，提高操作熟練度；最后，教師對(duì)學(xué)員表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)。每個(gè)學(xué)員接受“DR患者行PRP術(shù)”的教學(xué)培訓(xùn)時(shí)間為1.5學(xué)時(shí)左右。

1.3.2 對(duì)照組教學(xué)實(shí)施 對(duì)照組學(xué)員采用LBL傳統(tǒng)教學(xué)方式。其教學(xué)設(shè)計(jì)為：①教師講授理論知識(shí)，時(shí)間35分鐘。理論講解包括DR疾病的診療規(guī)范、PRP原理、適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥和PRP具體操作規(guī)程等。通過(guò)教師講解，幫助學(xué)員明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，理解學(xué)習(xí)內(nèi)容，保障教學(xué)內(nèi)容的完整性。②教師示范具體操作，時(shí)間35分鐘。具體流程是：術(shù)前與患者及其家屬溝通，做好接觸鏡的消毒工作；進(jìn)行眼部表面麻醉；常規(guī)選用532 nm激光器，設(shè)置單點(diǎn)模式，2～3級(jí)光斑、光斑直徑200 μm、單次激光范圍為視網(wǎng)膜1個(gè)象限、間隔1個(gè)光斑、光斑點(diǎn)數(shù)300～500點(diǎn)、曝光時(shí)間100～300毫秒；治療結(jié)束后，予以抗生素眼藥水預(yù)防感染；間隔1周預(yù)約下次治療。③學(xué)員PRP臨床操作。每位學(xué)員20分鐘，學(xué)習(xí)小組總時(shí)間控制在2.5 學(xué)時(shí)。在征得患者知情同意后，學(xué)員以學(xué)習(xí)小組為單位，在教師的指導(dǎo)下進(jìn)行操作，教師根據(jù)學(xué)員PRP操作過(guò)程，分析知識(shí)薄弱點(diǎn)和操作失誤的原因，并給予點(diǎn)評(píng)和總結(jié)。每個(gè)學(xué)員接受“DR患者行PRP術(shù)”的教學(xué)培訓(xùn)時(shí)間為1.5學(xué)時(shí)左右。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.4.1 出科PRP考核 在視網(wǎng)膜專科出科時(shí)，采用自編的視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)操作技能評(píng)價(jià)量表，對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行PRP術(shù)臨床操作技能(包括相應(yīng)理論知識(shí))考核。由接受過(guò)操作技能考核規(guī)范化培訓(xùn)的帶教教師擔(dān)任考官，以保障操作技能考核的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)操作技能評(píng)價(jià)量表的評(píng)分內(nèi)容，包括病例分析(10分)、治療方案選擇(10分)、視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)前準(zhǔn)備(5分)、激光參數(shù)設(shè)置(10分)、接觸鏡消毒(5分)、局部麻醉操作(5分)、激光斑評(píng)價(jià)(10分)、操作后處理(10分)、整體操作熟練程度(5分)和相應(yīng)理論知識(shí)提問(wèn)(30分)等，考核滿分為100分。

1.4.2 教學(xué)滿意度調(diào)查 在視網(wǎng)膜?？瞥隹茣r(shí)，對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行自行設(shè)計(jì)的書面無(wú)記名教學(xué)滿意度問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷包括教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)形式和帶教教師3個(gè)維度，每個(gè)維度下均設(shè)5個(gè)條目，每個(gè)條目按照Likert 5點(diǎn)量表(非常滿意5分、滿意4分、基本滿意3分、不滿意2分、非常不滿意1分)設(shè)置回應(yīng)選項(xiàng)。調(diào)查問(wèn)卷的克朗巴赫系數(shù)為0.74。共發(fā)出問(wèn)卷61份，回收有效問(wèn)卷61份，有效問(wèn)卷回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員出科PRP考核成績(jī)比較

試驗(yàn)組學(xué)員PRP考核成績(jī)[(85.16±3.79)分]高于對(duì)照組學(xué)員[(82.10±3.25)分]，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.381，P=0.001)。

2.2 兩組學(xué)員教學(xué)滿意度比較

采用Mann-Whitney Test對(duì)兩組學(xué)員教學(xué)滿意度各維度組間評(píng)分進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組學(xué)員對(duì)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)形式的滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組學(xué)員，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；同時(shí)，兩組學(xué)員對(duì)帶教教師的滿意度評(píng)分比較，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心兩組學(xué)員滿意度各維度評(píng)分比較[分，M(QR)/]

表示采用t檢驗(yàn)

3 討論

本研究結(jié)果表明，對(duì)進(jìn)入視網(wǎng)膜?？频难劭谱∨鄬W(xué)員，在視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)培訓(xùn)中，采用CBL聯(lián)合視頻反饋教學(xué)方式的試驗(yàn)組學(xué)員出科時(shí)PRP考核成績(jī)、對(duì)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)形式的滿意度評(píng)分均高于采用LBL傳統(tǒng)教學(xué)方式的對(duì)照組學(xué)員，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而兩組學(xué)員對(duì)帶教教師的滿意度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果提示，在每個(gè)學(xué)員教學(xué)培訓(xùn)時(shí)間相等、帶教教師教學(xué)投入度基本相等的情況下，采用CBL聯(lián)合視頻反饋教學(xué)方式，不僅有利于提高視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)教學(xué)質(zhì)量，也更受學(xué)員的認(rèn)可。分析其原因在于，與傳統(tǒng)LBL教學(xué)方式相比，CBL聯(lián)合視頻反饋教學(xué)方式具有以下優(yōu)勢(shì)。

3.1 真實(shí)案例和視頻反饋有利于調(diào)動(dòng)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性

CBL聯(lián)合視頻反饋教學(xué)方式，以真實(shí)案例為基礎(chǔ)，通過(guò)圖文聲像同步展示視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)的操作細(xì)節(jié)，輔以帶教教師對(duì)照視頻內(nèi)容的具體形象講解，使學(xué)員在根據(jù)真實(shí)病情、理解操作注意事項(xiàng)、反復(fù)回看視頻、直觀認(rèn)識(shí)自身不足、精準(zhǔn)糾正操作錯(cuò)誤、提高技能水平的過(guò)程中，能夠提升臨床操作的自信心和參與度，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，發(fā)揮主觀能動(dòng)性。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組學(xué)員對(duì)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)形式有著更高的滿意度，這印證了CBL聯(lián)合視頻反饋教學(xué)方式在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性上，具有直接或間接的促進(jìn)作用。

3.2 真實(shí)案例的問(wèn)題解決有利于提高學(xué)員臨床診治能力

CBL聯(lián)合視頻反饋教學(xué)方式，基于真實(shí)案例的教材學(xué)習(xí)、文獻(xiàn)查閱、小組討論等，輔以帶教教師的分析，促進(jìn)了學(xué)員對(duì)疾病診斷、鑒別診斷和治療要點(diǎn)的有效掌握；通過(guò)帶教教師對(duì)操作視頻的點(diǎn)評(píng)，有利于引導(dǎo)學(xué)員思考和解決更為復(fù)雜的臨床問(wèn)題，如激光參數(shù)的設(shè)置與調(diào)整、適應(yīng)證的把握、個(gè)體化診療計(jì)劃的制訂等。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組學(xué)員PRP考核成績(jī)(包括操作和相關(guān)理論)優(yōu)于對(duì)照組學(xué)員，這印證了CBL聯(lián)合視頻反饋教學(xué)方式不僅有助于學(xué)員加深對(duì)DR疾病的系統(tǒng)認(rèn)知，而且對(duì)學(xué)員建立完整的臨床思維、全面提升診治能力，具有直接的促進(jìn)作用。

3.3 實(shí)操視頻的回放分析有利于學(xué)員操作技能持續(xù)強(qiáng)化

CBL聯(lián)合視頻反饋教學(xué)方式，使學(xué)員在理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，實(shí)操真實(shí)病例，并錄制高清視頻。通過(guò)視頻回放，師生共同總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，將理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐操作相互反饋支撐，有利于操作技能持續(xù)強(qiáng)化。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組學(xué)員PRP考核成績(jī)、對(duì)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)形式的滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果等均優(yōu)于對(duì)照組學(xué)員，這印證了CBL聯(lián)合視頻反饋教學(xué)方式應(yīng)用中所生成的操作視頻，作為教學(xué)資源，具有不受時(shí)間空間限制、可以重復(fù)循環(huán)播放、按需靈活安排和保護(hù)患者隱私的顯著優(yōu)勢(shì)，在操作技能持續(xù)強(qiáng)化中發(fā)揮了不可替代的重要作用。

4 結(jié)語(yǔ)

CBL聯(lián)合視頻反饋教學(xué)方式，以真實(shí)臨床案例的分析和討論，有效調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)積極性，訓(xùn)練學(xué)員對(duì)疾病的深入認(rèn)知和解決臨床問(wèn)題的能力；以操作視頻的反饋機(jī)制，不斷提高學(xué)員的實(shí)踐操作水平；在眼科住培的其他類似培訓(xùn)中，具有一定的推廣價(jià)值。同時(shí)，本研究也存在某些局限性和不足之處，如只是評(píng)價(jià)了眼科住培學(xué)員在出科時(shí)的短期教學(xué)效果，且樣本數(shù)量較為有限。我們將在后續(xù)研究中，采用多中心和加大樣本量的方式，就上述問(wèn)題進(jìn)行更加深入的探討，以進(jìn)一步完善眼科住培CBL聯(lián)合視頻反饋教學(xué)方式。

利益沖突作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李謹(jǐn)予：研究實(shí)施、數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)、論文撰寫；俞一波：研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、論文修改