劉潔瓊 王芝靜 王路 孫杰 王希瑞 賈汝福

(滄州市中心醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)科，河北 滄州 061001；2腦科院區(qū)麻醉科；3骨外科；4腦科院區(qū)護(hù)理部；5神經(jīng)外科)

腦梗死偏癱所致的行走障礙是腦梗死最常見的致殘?jiān)蛑?。研究發(fā)現(xiàn)腦梗死后6個(gè)月約85%的患者可獨(dú)立行走，但僅25%的患者步態(tài)正常〔1〕。在腦梗死偏癱的恢復(fù)過程中，患者出現(xiàn)下肢肌張力增高和肌肉萎縮，小腿的前群、外側(cè)群肌肉麻痹，小腿后群肌肉痙攣牽拉，形成足下垂，并常伴發(fā)足內(nèi)翻畸形，給患者的康復(fù)帶來極大的障礙。研究發(fā)現(xiàn)偏癱步態(tài)行走比正常步態(tài)行走需要消耗更多的能量〔2〕，而且對偏癱肢體的不斷適應(yīng)調(diào)節(jié)還會增加腦梗死后心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔3〕，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量〔4〕。

腦梗死偏癱患者主要的康復(fù)目標(biāo)是恢復(fù)患者的行走能力。研究發(fā)現(xiàn)，對腦梗死偏癱患者越早開始康復(fù)治療，康復(fù)治療的效果越好〔5〕。踝足矯形器(AFO)可控制腦梗死患者在矢狀面及冠狀面上的踝足運(yùn)動，有效增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提高關(guān)節(jié)控制能力并改善步態(tài)〔6〕。目前臨床常用的AFO大多是在患者能夠站立的情況下穿戴，不適用于早期肌張力較高的臥床患者，無法滿足腦梗死偏癱患者早期康復(fù)的需求。因此，滄州市中心醫(yī)院賈汝福教授于2016年自行設(shè)計(jì)了一款新型矯形高腰鞋(專利號：201620496680.5，圖1)，解決了以上問題，獲得了國家實(shí)用新型專利，本研究初步探討新型矯形高腰鞋對腦梗死偏癱患者的早期康復(fù)治療效果。

圖1 新型矯形高腰鞋示意、實(shí)物

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1～12月滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房的急性腦梗死偏癱患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性卒中診治指南2014》腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；②首次發(fā)病或再次發(fā)病前無神經(jīng)功能缺損；③發(fā)病后7 d內(nèi)入院；④單側(cè)肢體癱瘓，下肢肌力<3級；⑤美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分3～20分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有嚴(yán)重的下肢關(guān)節(jié)疾病，關(guān)節(jié)損傷者；②既往有腰椎管疾病、下肢神經(jīng)肌肉病變者；③合并全身其他臟器嚴(yán)重疾病或生命體征不穩(wěn)定者；④拒絕參加本研究者；⑤發(fā)病后90 d內(nèi)死亡或未完成90 d隨訪者視為脫落病例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。共入組78例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組(n=38)和對照組(n=40)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 研究組腦梗死偏癱患者在入院當(dāng)天開始穿戴新型矯形高腰鞋，聯(lián)合常規(guī)床邊康復(fù)訓(xùn)練，新型矯形高腰鞋佩戴時(shí)間>20 h/d，對照組腦梗死偏癱患者在入院當(dāng)天開始僅給予常規(guī)床邊康復(fù)訓(xùn)練，常規(guī)床邊康復(fù)訓(xùn)練包括偏癱側(cè)肢體主動和被動功能康復(fù)鍛煉，防止踝關(guān)節(jié)僵硬和失用性肌萎縮，每日規(guī)律下肢關(guān)節(jié)與肌肉功能鍛煉時(shí)間為1 h，兩組同時(shí)予以下肢及踝關(guān)節(jié)良肢位的護(hù)理管理。療程為2 w，療程結(jié)束后，定期隨訪3個(gè)月。護(hù)理干預(yù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①保持下肢良肢位的管理；②防止佩戴矯形器與對側(cè)肢體產(chǎn)生摩擦力；③定時(shí)查看患肢的受壓情況，注意防止壓力性潰瘍。

1.3觀察指標(biāo) 所有患者在住院第1天(治療和護(hù)理管理前)、住院第14天(治療及護(hù)理管理14 d)、療程結(jié)束后3個(gè)月評估并收集數(shù)據(jù)，包括：(1)下肢功能評分：依據(jù)Fugl-Meyer評定(FMA)量表下肢評定部分對兩組下肢功能進(jìn)行評估，總分為34分，得分越高代表肢體功能越好〔8〕。(2)日常生活能力評分：依據(jù)Barthel 指數(shù)(BI)量表評估患者的日常生活能力，包括日常生活活動動作、自我照顧活動(轉(zhuǎn)移、洗澡、進(jìn)食、如廁、穿衣等)、行動相關(guān)活動(上下樓梯、關(guān)節(jié)被動及主動活動)，總分為100 分，總分>60分為輕度依賴，40～60分為中度依賴，<40分為重度依賴(不能自理)，得分越高代表患者日常生活能力越好〔9〕。(3)足下垂、足內(nèi)翻發(fā)生率：足下垂、足內(nèi)翻畸形主要表現(xiàn)為患者坐位時(shí)雙腿自然懸垂，患側(cè)足部處于跖屈位且不能主動背屈和外翻動作。臨床觀察主要關(guān)鍵點(diǎn)為：①觀察患側(cè)踝關(guān)節(jié)在自然懸垂?fàn)顟B(tài)下是否出現(xiàn)足跖屈；②觀察患側(cè)踝關(guān)節(jié)在自然懸垂?fàn)顟B(tài)下是否出現(xiàn)內(nèi)翻畸形；③踝關(guān)節(jié)不能背屈或背屈功能減弱。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組FMA評分比較 兩組入院第1天FMA下肢部分評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療3個(gè)月后，兩組FMA評分均明顯高于入院第1天，且研究組FMA評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2兩組BI評分比較 兩組入院第1天BI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療3個(gè)月后，兩組BI評分均明顯高于入院第1天，且研究組BI評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組足下垂、足內(nèi)翻發(fā)生率比較 兩組入院時(shí)足下垂、足內(nèi)翻發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)月后，兩組足下垂、足內(nèi)翻發(fā)生率均明顯低于入院第1天，且研究組足下垂、足內(nèi)翻發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組入院第1天和治療3個(gè)月后FMA評分、BI評分及足下垂、足內(nèi)翻發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討 論

近年來，我國人口老齡化問題日趨嚴(yán)重，腦梗死的發(fā)病率也逐年上升。醫(yī)療水平的提高使腦梗死的病死率明顯下降，但腦梗死所致偏癱嚴(yán)重影響了患者的身心健康，降低了患者的生活質(zhì)量，給社會和家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)〔10〕。重新恢復(fù)步行能力是腦梗死偏癱患者治療和康復(fù)的主要目標(biāo)。大量的國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)踝-足矯形器能夠有效預(yù)防足下垂，改善腦梗死后偏癱患者下肢行走功能，提高患者的生活質(zhì)量〔11，12〕。腦梗死早期常表現(xiàn)為患肢遲緩性癱瘓、感覺障礙、關(guān)節(jié)變形，出現(xiàn)患肢外旋、足下垂和足內(nèi)翻畸形，如不進(jìn)行積極干預(yù)治療，就容易出現(xiàn)痙攣性癱瘓，永久性肌張力增高，關(guān)節(jié)攣縮畸形和異常步態(tài)，降低患者的行走能力。因此，腦梗死早期使用踝-足矯形器能夠部分或完全矯正臥床時(shí)不良下肢姿勢擺放引起的關(guān)節(jié)畸形，一旦延誤治療則很難矯正〔13〕。但是目前臨床常用的踝關(guān)節(jié)矯形器大多單純固定、限制活動，而且穿戴時(shí)下肢容易發(fā)生內(nèi)旋或外旋，無法長時(shí)間保持中立位，影響矯形效果，從而造成足內(nèi)翻或足外翻等畸形，影響患者下肢功能和日常生活能力，具備以下特點(diǎn)：①鞋底的足跟部近似梯形設(shè)計(jì)可使鞋的基底部穩(wěn)固性加強(qiáng)，可有效阻止平臥位癱瘓肢內(nèi)或外旋，可預(yù)防或矯正足內(nèi)翻或足外翻的發(fā)生；②鞋幫內(nèi)側(cè)開口為“V”字形及其“V”字形邊緣每側(cè)三個(gè)器眼，并用鞋帶連接，不僅便于穿脫，而且固定更牢靠；③通過松緊調(diào)整帶與鞋腰部3個(gè)調(diào)整帶固定環(huán)中不同環(huán)的連接調(diào)整足與小腿之間的角度，方便患者穿戴以便于不同時(shí)期的康復(fù)需求；④鞋幫采用質(zhì)地較硬挺的豬皮或牛皮制作，防止鞋腰部變形、下滑而影響預(yù)防或矯正效果；⑤鞋的前半部為拖鞋式設(shè)計(jì)，便于觀察足趾血運(yùn)且透氣；⑥鞋面和高腰鞋幫內(nèi)及邊沿處襯薄棉襯可起到吸汗透氣和防止皮膚的摩擦與壓力性潰瘍效果。因此，該鞋設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)簡單、功能齊全、材料經(jīng)濟(jì)、耐用舒適。

綜上，穿戴新型矯形高腰鞋能有效改善腦梗死偏癱側(cè)的下肢功能，提高患者的日常生活能力，并且降低足下垂、足內(nèi)翻畸形的發(fā)生率，明顯改善了患者的生活質(zhì)量和緩解了家庭負(fù)擔(dān)。