王正龍 張巍 許娟 邱明仙 劉志江 許鈺琳 陳攀科 石蓓

(遵義醫(yī)科大學(xué) 1附屬心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 遵義 563003；2附屬醫(yī)院腎內(nèi)科)

急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是急性心肌梗死(AMI)兩種重要類(lèi)型〔1〕。2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)及2011年ESC均提示，STEMI反映冠狀動(dòng)脈完全閉塞及紅色血栓，而NSTEMI反映冠狀動(dòng)脈不完全閉塞及白色血栓〔1，2〕。然而，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，不是所有的STEMI患者冠狀動(dòng)脈是完全閉塞，相應(yīng)地，不是所有的NSTEMI患者冠狀動(dòng)脈是不完全閉塞，這與ESC指南〔1,2〕不完全一致?；诖?，本研究擬通過(guò)收集AMI并行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療患者的資料進(jìn)行分析，以探討NSTEMI與STEMI患者間的冠狀動(dòng)脈閉塞情況。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2015年1月1日至12月31日于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院心內(nèi)科診斷為AMI并急診行PCI患者592例為研究對(duì)象，排除不符合要求66例，最終納入526例AMI，其中NSTEMI患者125例(21.1%)，STEMI患者401例(67.8%)；505例(96.0%)患者實(shí)施了PCI治療，包括支架植入術(shù)477例(90.7%)及經(jīng)皮球囊成形術(shù)26例(4.9%)，2例(0.4%)手術(shù)失敗(冠狀動(dòng)脈鈣化合并嚴(yán)重扭曲)，PCI手術(shù)即刻成功率99.6%；3例(0.6%)患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)，18例(3.4%)患者放棄治療。NSTEMI的診斷參照2011年ESC指南〔2〕，STEMI診斷參照2012年ESC指南〔3〕。排除標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)〔4〕：①繼發(fā)因素導(dǎo)致超敏肌鈣蛋白(hs-TN)T升高的患者；②病例資料不完整者。

1.2研究分組 根據(jù)缺血性胸痛、心電圖及心肌損傷標(biāo)志物，結(jié)合急診冠狀動(dòng)脈造影(CAG)，將AMI患者分為NSTEMI組和STEMI組。

1.3資料收集的內(nèi)容及項(xiàng)目 包括一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室資料、冠狀動(dòng)脈病變資料及院內(nèi)預(yù)后4個(gè)方面資料，每個(gè)方面包括的具體項(xiàng)目見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道〔4〕。

1.4重要指標(biāo)定義 (1)冠狀動(dòng)脈閉塞：參照心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級(jí)〔5〕，冠狀動(dòng)脈完全閉塞定義為造影顯示冠狀動(dòng)脈完全閉塞，閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流(TIMI 0級(jí))；冠狀動(dòng)脈非完全閉塞定義為造影顯示冠狀動(dòng)脈未完全閉塞，閉塞遠(yuǎn)端有血流(TIMI 1～3級(jí))。(2)冠狀動(dòng)脈狹窄程度：冠狀動(dòng)脈狹窄程度參照文獻(xiàn)〔6〕，以百分?jǐn)?shù)記錄。(3)單支、多支及NSTEMI罪犯血管等定義參照文獻(xiàn)〔6〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1一般臨床結(jié)果 NSTEMI組收縮壓、高血壓史、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素拮抗劑(ARB)類(lèi)藥物使用及胸痛時(shí)間均顯著高于STEMI組，男性比例顯著低于STEMI組(P<0.05，P<0.01)；兩組在年齡、心率、舒張壓、吸煙史、糖尿病史、血脂異常史、冠心病史、冠心病家族史及其他服藥情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床結(jié)果比較

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，NSTEMI組hs-TNT、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著低于STEMI組(均P<0.001)；兩組血脂水平(總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油)，肌酐，血小板計(jì)數(shù)及血紅蛋白濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組間實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較

2.3冠狀動(dòng)脈結(jié)果 NSTEMI組罪犯血管狹窄程度、完全閉塞、前降支(LAD)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)、單支病變、支架直徑、血栓抽吸及替羅非班使用顯著低于STEMI組(P<0.05，P<0.001)；而NSTEMI組TIMI血流分級(jí)、回旋支(LCX)、多支病變及植入支架數(shù)量、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入顯著高于STEMI組(均P<0.05)；而兩組在左主干(LM)病變、其他病變(如對(duì)角支等)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組間冠狀動(dòng)脈結(jié)果比較

2.4院內(nèi)預(yù)后 NSTEMI組全因死亡、心源性休克及全因事件顯著低于STEMI組(均P<0.05)；兩組住院天數(shù)、再次心肌梗死、新發(fā)或惡化的心力衰竭、任何原因的出血及輸血間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組間院內(nèi)預(yù)后結(jié)果比較〔n(%)〕

3 討 論

既往相關(guān)研究和指南顯示：STEMI男性多見(jiàn)，而NSTEMI患者高血壓史、合并糖尿病及慢性腎功能不全更常見(jiàn)〔2，4，7～10〕。本研究結(jié)果顯示，除年齡和腎功能外，其他結(jié)果與既往研究結(jié)果及指南基本一致。就年齡而言，盡管指南及相關(guān)研究顯示，NSTEMI患者高齡更常見(jiàn)〔2〕，但最新研究顯示，NSTEMI患者的平均年齡有下降趨勢(shì)〔11〕，原因在于hs-TNT診斷NSTEMI的靈敏性和特異性增加和NSTEMI患者血運(yùn)策略的變化；就腎功能而言，盡管指南指出，NSTEMI患者合并腎衰竭更常見(jiàn)〔2〕，但未提供相關(guān)研究支持。

本研究實(shí)驗(yàn)室結(jié)果(包括hs-TNT、CK-MB、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血肌酐水平等)結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果基本一致〔2，12，13〕。既往相關(guān)研究和指南顯示：STEMI患者的院內(nèi)死亡率、心源性休克及不良事件均高于NSTEMI患者。本研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果一致〔2，12，13〕。盡管本研究是一個(gè)單中心、回顧性重復(fù)研究，但從側(cè)面反映本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性及可靠性〔2，4，8～10〕。

既往研究顯示，與STEMI患者相比，NSTEMI患者LCX、多支、小血管病變及不完全閉塞病變更常見(jiàn)〔1，2，4，8～10，14，15〕。Quadros等〔16〕對(duì)562例STEMI患者血栓情況進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)STEMI患者表現(xiàn)為白色血栓占31%，紅色血栓占69%，而NSTEMI患者白色血栓為71%，紅色血栓為29%。目前廣泛認(rèn)為，STEMI患者為紅色血栓，NSTEMI患者為白色血栓，因而對(duì)于STEMI患者，無(wú)溶栓治療禁忌，可考慮溶栓治療，而對(duì)于NSTEMI患者，溶栓治療被視為禁忌。然而，現(xiàn)有的研究均證實(shí)，并非所有的STEMI患者均為紅色血栓，同樣，也并非所有的NSTEMI患者均為白色血栓〔16，17〕，因此，根據(jù)心電圖表現(xiàn)進(jìn)而確定AMI患者“一刀切”的治療策略，對(duì)于部分患者是不合理的。結(jié)合本研究結(jié)果推測(cè)：冠狀動(dòng)脈閉塞程度決定血栓類(lèi)型，冠狀動(dòng)脈完全閉塞導(dǎo)致紅色血栓，而冠狀動(dòng)脈內(nèi)非完全閉塞導(dǎo)致白色血栓?；诖苏J(rèn)識(shí)，進(jìn)而尋找和完善AMI患者的治療策略，對(duì)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)AMI并改善AMI患者的預(yù)后可能提供幫助。

本研究系一個(gè)回顧性研究，未能直接證實(shí)冠狀動(dòng)脈閉塞狀態(tài)與冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓類(lèi)型的關(guān)系，這是本研究最關(guān)鍵的缺陷；盡管如此，本研究通過(guò)探討NSTEMI與STEMI間的差異，尤其是冠狀動(dòng)脈病變的差異，并結(jié)合既往研究，將冠狀動(dòng)脈病變與血栓類(lèi)型聯(lián)系起來(lái)，這與既往單純強(qiáng)調(diào)心電圖的認(rèn)識(shí)有所差別，且本團(tuán)隊(duì)將會(huì)進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究給予進(jìn)一步證實(shí)冠狀動(dòng)脈閉塞狀態(tài)與血栓類(lèi)型的關(guān)系。