何天慧 李書(shū)文 沈鋒 王迪芬

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（貴陽(yáng) 550004）

膿毒癥是宿主對(duì)感染作出的反應(yīng)失調(diào)并由此引起的危及生命的器官功能障礙［1］，是重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）收治的常見(jiàn)疾病。盡管近些年膿毒癥的診療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但由于該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，疾病進(jìn)展快，其病死率仍高達(dá)28%～50%［2］。

膿毒癥是外科圍手術(shù)期危及生命的常見(jiàn)并發(fā)癥［3］，尤其是腹部手術(shù)［4］。因腹腔內(nèi)臟器結(jié)構(gòu)與功能的復(fù)雜性［5］，患者存在手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)應(yīng)激以及高感染風(fēng)險(xiǎn)［6］，盡管ICU 早期實(shí)施多臟器支持等重要治療措施，但此類患者的管理仍是ICU 醫(yī)師面臨的棘手問(wèn)題。目前腹部術(shù)后合并膿毒癥患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素研究報(bào)道較少。因此，積極探索該類患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素，并針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素盡早進(jìn)行干預(yù)，以期降低該類患者病死率。本文通過(guò)回顧性病例對(duì)照研究的方法，分析腹部術(shù)后合并膿毒癥患者臨床資料及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，結(jié)合單因素和多因素回歸分析，探索引起該類患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)探討這些影響因素在該類患者預(yù)后判斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2018年1月1日至2020年12月30日期間貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院綜合ICU 收治的腹部手術(shù)后并發(fā)膿毒癥患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：腹部術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的患者，由ICU醫(yī)師以Sepsis3.0 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選，且序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA）得分≥2 分者；評(píng)估診斷其合并有膿毒癥或膿毒性休克［7-8］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 周歲；（2）妊娠和哺乳期婦女；（3）合并血液疾病患者；（4）免疫缺陷的患者。根據(jù)患者在ICU 內(nèi)預(yù)后分為非存活組和存活組。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2021 倫審第653 號(hào)），所有治療和檢測(cè)均獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 處理方法 患者入ICU 后處置：（1）合并膿毒癥休克患者給予抗休克治療；（2）納入患者均為ICU 醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性抗感染，或根據(jù)病原學(xué)及患者病情調(diào)整抗生素使用。（3）其他：包括機(jī)械通氣、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營(yíng)養(yǎng)支持等。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（Body MassI ndex，BMI）、轉(zhuǎn)入ICU 時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓、入ICU 第一個(gè)24 h 的急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）、SOFA 評(píng)分、血常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、入院至開(kāi)始手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中是否輸血、住ICU 時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)間等資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，方差齊性采用t檢驗(yàn)，方差不齊采用校正t'檢驗(yàn)；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，比較采用非參數(shù)曼-惠特尼U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為例（%）。對(duì)膿毒癥預(yù)后進(jìn)行單因素分析，采用條件向前法對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，篩選出在預(yù)測(cè)模型擬合度與自變量個(gè)數(shù)之間達(dá)到最佳平衡時(shí)的自變量并建立預(yù)測(cè)模型，分析各變量與腹部術(shù)后膿毒癥短期臨床預(yù)后的關(guān)系。并繪制工作特征曲線（ROC），計(jì)算曲線下面積（AUC）、靈敏度和特異度評(píng)估其預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例資料 共256 例患者納入研究，其中男160 例，女96 例。平均年齡為64（19，93）歲；死亡57 例，病死率22.3%。按預(yù)后不同分為存活組199 例和非存活組57 例。非存活組患者的心率、乳酸、入ICU 時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分與SOFA 評(píng)分均明顯高于存活組，血紅蛋白、碳酸氫根、血小板較存活組低，合并膿毒性休克及合并高血壓的病死率更高（P＜0.05）；兩組性別、年齡、入ICU 時(shí)的白細(xì)胞、中性百分比、住ICU 時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間入院至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中是否輸血差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中出血量超過(guò)1 000 mL 患者27 例，死亡4 例；出血量在600 ～1 000 mL 患者16 例，死亡4 例；出血量＜600 mL 有213 例，死亡49 例，兩組出血量差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.607）。見(jiàn)表1。

表1 存活組與非存活組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between survival group and non-survival group M（P25，P75）

2.2 影響腹部術(shù)后并發(fā)膿毒癥患者預(yù)后的多因素logistic 回歸分析 高APACHEⅡ評(píng)分、心率增快及合并休克是患者在ICU 內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，而高血紅蛋白、高碳酸氫根是其保護(hù)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 腹部術(shù)后并發(fā)膿毒癥患者死亡多因素logistic 回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for death in patients with sepsis after abdominal surgery

2.3 ROC曲線分析 采用ROC曲線來(lái)分析APACHEⅡ評(píng)分、心率、血紅蛋白、碳酸氫根、合并膿毒性休克以及聯(lián)合5 個(gè)變量對(duì)腹部術(shù)后并發(fā)膿毒癥死亡預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示APACHEⅡ評(píng)分的AUC 為0.77，敏感度73.7%，特異度73.4%；心率的AUC 為0.697，敏感度66.7%，特異度65.3%；血紅蛋白的AUC 為0.623，敏感度36.8%，特異度88.9%；HCO3-的AUC 為0.717，敏感度77.2%，特異度55.8%；休克的AUC 為0.717，敏感度91.2%，特異度52.3%；聯(lián)合變量預(yù)測(cè)的AUC 為0.856，敏感度為82.5%，特異度為72.4%。見(jiàn)圖1、表3。

表3 腹部術(shù)后膿毒癥患者ICU 死亡危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)預(yù)后的ROC 曲線分析Tab.3 ROC curve analysis of risk factors for ICU death in patients with sepsis after abdominal surgery to predict prognosis

圖1 腹部術(shù)后膿毒癥患者ICU 死亡危險(xiǎn)因素的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of risk factors for ICU mortality in patients with sepsis after abdominal surgery

2.4 腹部手術(shù)的部位及病因 256例腹部術(shù)后患者中，胃部手術(shù)45 例（17.6%），十二指腸手術(shù)10 例（3.9%），空、回腸61 例（23.8%），結(jié)、直腸及闌尾81 例（31.6%），膽道27 例（10.5%）及其他腹部術(shù)后32 例（12.5%），十二指腸術(shù)后病死率高于其他部位，高達(dá)60%。病因分析發(fā)現(xiàn)胃、十二指腸及膽道病變以穿孔為主；空、回腸主要包括小腸扭轉(zhuǎn)、疝、小腸缺血壞死等；而惡性腫瘤是結(jié)、直腸手術(shù)的主要病因。

3 討論

發(fā)生在外科手術(shù)后或術(shù)后住院期間的膿毒癥，通常稱為術(shù)后或外科膿毒癥。擇期或急診手術(shù)后的膿毒癥是一種嚴(yán)重且相對(duì)常見(jiàn)的并發(fā)癥，與術(shù)后預(yù)后較差、住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)，其病死率可高達(dá)25 倍［9］。所以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者危險(xiǎn)因素，盡早干預(yù)尤為重要。但影響術(shù)后膿毒癥患者的因素頗多，從術(shù)前患者合并的基礎(chǔ)疾病如慢性心功能衰竭、糖尿病、慢性腎病，到術(shù)中患者手術(shù)部位、手術(shù)方式［10］、腹腔內(nèi)污染程度，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，術(shù)中出血、輸血以及術(shù)后患者并發(fā)癥的出現(xiàn)，如腸瘺、腸缺血等［11］?？股氐募皶r(shí)使用［12］、病原菌的監(jiān)測(cè)及抗生素的調(diào)整均可能影響膿毒癥的預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)患者合并高血壓病史，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU時(shí)心率增快、乳酸和降鈣素原升高、APACHEⅡ評(píng)分和SOFA 評(píng)分的升高及血紅蛋白、碳酸氫根、血小板、白蛋白等降低以及合并膿毒性休克均是其影響因素。多因素分析得出APACHEⅡ評(píng)分、心率、休克是引起腹部術(shù)后膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而血紅蛋白及碳酸氫根是預(yù)后的保護(hù)因素。APACHEⅡ評(píng)分包含了危重疾病和膿毒癥的要素，是ICU用作快速判斷患者的病情嚴(yán)重程度較為可靠指標(biāo)［13-14］。本研究結(jié)果顯示，腹部術(shù)后膿毒癥患者非存活組的APACHⅡ評(píng)分顯著高于存活組患者。既往研究認(rèn)為，APACHEⅡ＞27.5分可明顯增加膿毒癥∕膿毒性休克患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［14-15］。轉(zhuǎn)入ICU的患者及時(shí)給予APACHEⅡ評(píng)分的評(píng)估，可對(duì)病情做出初步的判斷。

心臟作為膿毒癥的易損器官，在感染初期，由于全身應(yīng)激反應(yīng)，兒茶酚胺分泌增加，使得心率增快，心肌氧耗增多，舒張期時(shí)間縮短并進(jìn)而減少冠狀動(dòng)脈灌注及心肌氧供的減少［16-17］。心動(dòng)過(guò)速是膿毒癥及多器官功能障礙綜合征患者的重要臨床表現(xiàn)，也是重癥患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［18-19］。當(dāng)然，對(duì)于心臟功能指標(biāo)中，心肌酶譜、肌鈣蛋白的變化，心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖的監(jiān)測(cè)也是進(jìn)一步對(duì)患者心率及心律變化的補(bǔ)充［20］，能夠更全面地評(píng)估患者心臟情況。

膿毒性休克是膿毒癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，以循環(huán)系統(tǒng)衰竭及嚴(yán)重代謝紊亂為主要臨床表現(xiàn)［21］。它使膿毒癥的病死率大大增加，從31.8%升高至55.5%［22］。本研究數(shù)據(jù)也表明，發(fā)生膿毒性休克可使腹部術(shù)后并膿毒癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加5 倍。因此，對(duì)于該類患者早期干預(yù)，快速糾正休克，對(duì)降低病死率有重要價(jià)值。

血紅蛋白降低是ICU 膿毒癥患者的常見(jiàn)臨床現(xiàn)象［23］。既往研究表明，貧血與ICU 重癥患者的不良預(yù)后有關(guān)［24］。本研究顯示，非存活組患者血紅蛋白水平明顯低于存活組。研究通過(guò)ROC 曲線的最佳截?cái)嘀蛋l(fā)現(xiàn)，當(dāng)血紅蛋白值≥82.5 g∕L 時(shí)，可能是保護(hù)此類患者最佳臨界值。引起本組患者貧血的原因可能與術(shù)中失血、靜脈補(bǔ)液后稀釋、術(shù)后引流以及本身病情嚴(yán)重等有關(guān)。也有研究提出，膿毒癥可造成血清鐵水平下降、紅細(xì)胞生成素減少以及紅細(xì)胞壽命縮短等，且炎癥狀態(tài)下內(nèi)皮細(xì)胞的激活可能導(dǎo)致血管通透性增加和間質(zhì)的液體分隔等，從而引起不同程度的貧血［25］。血紅蛋白降低最直接的危害是患者氧輸送能力減弱，引起組織細(xì)胞缺氧。因此，腹部術(shù)后合并膿毒癥患者維持適當(dāng)?shù)难t蛋白水平可能更為重要。

本研究中還發(fā)現(xiàn)非存活組的HCO3-較低。HCO3-作為另一個(gè)保護(hù)因素，當(dāng)HCO3-≥20.9 mmol∕L時(shí)，可能是其最佳臨界值。代謝性酸中毒是膿毒癥最常出現(xiàn)的酸堿代謝紊亂，是機(jī)體各個(gè)組織器官的缺血、缺氧造成的酸性物質(zhì)的堆積［26］。酸中毒狀態(tài)下，血管壁平滑肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性下降，使得休克進(jìn)行性加重且難以糾正。有研究通過(guò)建立膿毒癥小鼠模型觀察到死亡組小鼠的HCO3-較存活組低，并認(rèn)為HCO3-可作為預(yù)測(cè)膿毒癥早期死亡的標(biāo)記物［27］。

通過(guò)ROC 曲線評(píng)價(jià)APACHEⅡ評(píng)分、心率、血紅蛋白、碳酸氫根、是否合并休克以及聯(lián)合評(píng)價(jià)上述5 個(gè)變量對(duì)膿毒癥患者在ICU 內(nèi)結(jié)局的預(yù)測(cè)能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并休克的敏感度最高，但特異度最低；而血紅蛋白的特異度最高，敏感度較低；聯(lián)合5 個(gè)變量預(yù)測(cè)的AUC 最大，為0.856，敏感度為82.5%，特異度72.4%，提示多變量聯(lián)合預(yù)測(cè)腹部術(shù)后膿毒癥短期結(jié)局的準(zhǔn)確性更高。在既往研究中也提到與單項(xiàng)指標(biāo)相比，聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分對(duì)膿毒癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)具有更高預(yù)測(cè)價(jià)值［28］。

此外，本組數(shù)據(jù)顯示，在轉(zhuǎn)入ICU 的腹部術(shù)后膿毒癥患者中，以結(jié)、直腸手術(shù)居多，然而在不同手術(shù)部位引起的病死率中，以十二指腸術(shù)后最高，達(dá)60%。但既往研究發(fā)現(xiàn)，因十二指腸穿孔引起的膿毒癥病死率為38.2%［29］，與本研究結(jié)果差異較大，分析其原因可能與此類患者轉(zhuǎn)入ICU 的數(shù)量及被納入分析的研究對(duì)象不同有關(guān)。

綜上所述，APACHEⅡ評(píng)分、心率、膿毒性休克是腹部術(shù)后并膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血紅蛋白與碳酸氫根是其保護(hù)因素。通過(guò)上述多因素聯(lián)合預(yù)測(cè)腹部術(shù)后膿毒癥短期結(jié)局的價(jià)值最大。本文存在一些不足：（1）本研究回顧性研究，樣本有限；（2）所有指標(biāo)都是入ICU 24 h 之內(nèi)的指標(biāo)，還應(yīng)追蹤治療過(guò)程中各個(gè)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程以及處理后的影響；（3）手術(shù)部位的病例數(shù)不均一，對(duì)病死率的評(píng)估存在影響。需加大樣本量進(jìn)行觀察研究。