林雅麗 郭卓瑤 王立波 錢莉玲

原發(fā)性纖毛運動障礙(PCD)是一種纖毛數(shù)量、結(jié)構(gòu)或擺動功能異常的罕見病，臨床主要表現(xiàn)為反復呼吸道感染、鼻竇炎、中耳炎、內(nèi)臟排布異常、不孕不育、支氣管擴張等，其發(fā)生率為 1/20 000～1/15 000，無明顯性別差異[1-3]。

慢性呼吸系統(tǒng)疾病[如囊性纖維化(CF)、非囊性支氣管擴張等]患兒及其父母焦慮、抑郁的發(fā)生率較高，對治療依從性、疾病管理、患兒生活質(zhì)量及疾病轉(zhuǎn)歸等存在負面影響[4-6]。CF人群焦慮、抑郁癥狀發(fā)生率為正常人群的2～3倍[7]。歐洲CF協(xié)會專家共同制定了CF國際心理健康指南，建議對CF患兒及其照顧者進行年度心理健康評估和治療[8]。而同樣為黏液纖毛病的PCD，目前研究主要集中于臨床表型、診斷過程和致病基因[9-10]，心理狀況相關的研究很少。本研究主要探討我國PCD患兒及其父母焦慮、抑郁的現(xiàn)狀及影響因素。

1 方法

1.1 研究設計 病例對照研究。以確診的PCD患兒及家長分別為PCD兒童組和PCD父母組，以確診的哮喘患兒及家長分別為哮喘兒童組和哮喘父母組，以健康兒童及家長分別為對照兒童組和對照父母組。以兒童焦慮性情緒障礙篩查表(SCARED)、兒童抑郁量表(CDI)及焦慮自評量表(SAS)、流調(diào)用抑郁自評量表(CES-D)作為評價工具，評價3組兒童及其父母的焦慮和抑郁狀況，并分析影響因素。

1.2 診斷標準

1.2.1 PCD診斷標準 符合以下PCD臨床特征中至少2項：①足月兒發(fā)生不明原因的新生兒呼吸窘迫綜合征，② 6月齡之前開始全年持續(xù)性的季節(jié)性咳嗽、咳痰且抗感染效果不佳，③ 出生后不久(通常6個月內(nèi))出現(xiàn)全年持續(xù)性非季節(jié)性鼻竇炎，且抗感染治療效果不佳，④內(nèi)臟排布異常；結(jié)合以下任1項陽性結(jié)果可確診為PCD：①典型的纖毛超微結(jié)構(gòu)異常，包括外動力臂缺失，內(nèi)外動力臂聯(lián)合缺失、內(nèi)動力臂缺失并伴有微管轉(zhuǎn)位，②有PCD相關基因中雙等位基因致病性突變[11]。

1.2.2 哮喘診斷標準 依據(jù)呼吸道癥狀、體征和肺功能檢查證實存在可逆的呼氣氣流受限，并排除引起相關癥狀的其他疾病。臨床表現(xiàn)不典型者，應至少具備以下1項：①證實存在可逆性氣流受限，②支氣管激發(fā)試驗陽性，③最大呼氣流量(PEF)每日變異率 (連續(xù)監(jiān)測2周)≥13%[12]。

1.3 納入和排除標準

1.3.1 入組兒童共同納入和排除標準 同時滿足以下條件者納入：①2020年3月至2022年1月于復旦大學附屬兒科醫(yī)院(我院)就診或體檢的兒童，②年齡>7歲(焦慮和抑郁量表年齡最低要求)，③口頭知情同意參與問卷調(diào)查。符合以下任1項排除：①合并其他慢性疾病(包括CF、糖尿病、慢性腎病、腫瘤等)或嚴重急性軀體疾病(如急性心衰、急性闌尾炎等)，②智力低下，③近2周有突發(fā)負性生活事件，④有精神疾病史(如焦慮、抑郁、雙相情感障礙等)，⑤有精神類藥物、可致幻覺等藥物使用史。

1.3.2 3組兒童分別納入標準 除符合入組兒童共同納入和排除標準外，PCD組還需符合PCD確診標準；哮喘組還需符合哮喘診斷且目前藥物控制良好或部分控制；健康組為健康體檢且結(jié)果正常兒童。

1.3.3 3組兒童父母納入和排除標準 同時滿足以下條件者納入：①父親和/或母親入組前至少6個月內(nèi)是兒童生活起居的主要照顧者，②具備正常溝通和讀寫能力，③口頭知情同意參與問卷調(diào)查。同時≤7歲PCD兒童的父母也納入。符合以下任意1項排除：①智力低下，②近2周有突發(fā)負性生活事件，③有精神疾病史(如焦慮、抑郁、雙相情感障礙等)，④有精神類藥物、可致幻覺等藥物使用史。

1.4 測量工具 本文兒童和成人焦慮、抑郁、負擔量表均為自評量表。

1.4.1 兒童測量工具 ①SCARED：用于6～18歲兒童、青少年，包含驚恐、廣泛性焦慮、分離性焦慮、社交恐懼、學?？謶?個因子，評估項目41項，總分≥23分為有焦慮癥狀，中國標準化常模信度0.88，效度良好[13]。②CDI：用于7～17歲兒童、青少年，包含快感缺乏、負面情緒、低自尊、效能低下、人際問題5個因子，評估項目27 項，總分≥19分為有抑郁癥狀，中國標準化常模信度0.85，效度良好[14]。

1.4.2 成人測量工具 ①SAS：評估成人焦慮情緒，包括正向評分15項及反向評分5項，標準分<50分為正常，～59分為輕度焦慮，～70分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮，中國標準化常模信度0.93，效度良好[15]。②CES-D：評估成人抑郁情緒，共20項，包括4個反向評分項，總分≤15分為無抑郁癥狀，～19分為可能有抑郁癥狀，≥20分為肯定有抑郁癥狀，中國標準化常模信度0.90，效度良好[16]。③Zarit負擔量表：評估照顧者照顧負擔，共22項，得分越高表示照顧者負擔越重，中國標準化常模信度0.87，效度良好[17]。

1.5 測量方法 兒童先后完成SCARED和CES-D 2個量表，成人先后完成SAS、CES-D和Zarit負擔3個量表。由1名熟悉本研究測評量表條目及指導語的兒科醫(yī)生主試、監(jiān)督并當場回收量表。PCD組兒童來源于我院PCD患兒微信群，于慢性肺部疾病?？崎T診就診后完成測量；哮喘組兒童來源于我院哮喘專科門診，就診后完成測量；對照組兒童來源于我院疫苗門診體檢兒童成人測量人群；來源于當天陪同兒童來我院就診或體檢的父母，鼓勵父母均填寫3個成人量表。

1.6 資料采集 3組父母在完成成人量表測量的同時，完成人口學資料的填寫，包括兒童年齡、BMI和有無兄弟姐妹，父母性別、年齡、受教育程度(高中及以下，大學專科及以上)、職業(yè)(穩(wěn)定工作，無業(yè))，家庭年收入(≤10萬/年,>10萬/年)，PCD組和哮喘組加填患兒運動頻率(每周數(shù)次，偶爾或幾乎不)，近1年住院頻率(<1次，≥1次)、是否規(guī)律隨訪(<1次/年，≥1次/年)。從醫(yī)院門診電子病歷系統(tǒng)中提取PCD患兒第1秒用力呼氣量(FEV1)預計百分比、氣道護理情況、有無中耳炎、支氣管擴張等資料。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文PCD組、哮喘組和對照組納入和排除標準的兒童分別為38例、76例和76名，男女生各占50%。表1顯示，3組兒童年齡和有無兄弟姐妹差異無統(tǒng)計學意義，BMI哮喘組和PCD組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；PCD組FEV1預計百分比(76.1%±15.3%)，每天1～2次規(guī)律氣道護理21例(55.3%)，合并支氣管擴張11例(29.8%),合并中耳炎30例(78.9%)，Zarit得分21.5±11.7。

表1 PCD組、哮喘組和對照組兒童及其父母一般資料[n(%)]

符合本文PCD組、哮喘組和對照組納入和排除標準的父母均為82名。PCD組父親27名，母親55名；哮喘組父親27名，母親55名；對照組父親29名，母親53名。需要說明的是，本文共納入4～17歲PCD患兒62例，其中38例(7～17歲)符合SCARED和CDI測量年齡要求，其父母43名；4～7歲24名，其父母39名。3組父母性別、年齡、受教育程度、職業(yè)差異均無統(tǒng)計學意義，家庭年收入PCD組低于哮喘組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 3組兒童CDI、SCARED得分及焦慮、抑郁發(fā)生率比較 表2顯示，焦慮發(fā)生率PCD組高于哮喘組(P=0.048)及對照組(P=0.007)，SCARED得分PCD組高于哮喘組(P=0.001)及對照組(P=0.009)。哮喘組與對照組焦慮發(fā)生率和SCARED得分差異均無統(tǒng)計學意義，3組兒童CDI得分及抑郁發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義。

2.3 3組父母CES-D、SAS得分及焦慮、抑郁發(fā)生率比較 表2顯示，父母焦慮發(fā)生率PCD組高于哮喘組(P=0.033)和對照組(P=0.003)。SAS得分PCD組高于對照組(P=0.000)，PCD組與哮喘組差異無統(tǒng)計學意義。父母抑郁發(fā)生率PCD組高于哮喘組(P=0.024)和對照組(P=0.013)。CES-D得分PCD組高于哮喘組(P=0.037)和對照組(P=0.001)。父母SAS得分哮喘組高于對照組(P=0.008)。哮喘組與對照組焦慮、抑郁發(fā)生率及CES-D得分差異均無統(tǒng)計學意義。

表3顯示，82名PCD患兒母親CES-D評分、SAS評分和Zarit得分均高于父親，母親焦慮和抑郁發(fā)生率高于父親，差異有統(tǒng)計學意義。

表2 PCD組、哮喘組和對照組兒童及父母SCARED、CDI、CES-D、SAS

表3 PCD患兒父和母CES-D、SAS、Zarit得分及焦慮、抑郁發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 PCD患兒及其父母焦慮、抑郁的單因素分析 表4顯示，PCD組患兒是否焦慮和抑郁納入了11個變量，焦慮單因素分析顯示，性別、近1年住院<1次、每天1～2次氣道護理差異有統(tǒng)計學意義；抑郁單因素分析顯示，每天1～2次氣道護理差異有統(tǒng)計學意義。PCD患兒父母是否焦慮和抑郁納入了10個變量，焦慮和抑郁單因素分析顯示，性別、近1年住院<1次、每天1～2次氣道護理、父/母受教育程度、有穩(wěn)定職業(yè)、Zarit負擔量表得分差異均有統(tǒng)計學意義。

表4 PCD患兒及父母焦慮、抑郁的單因素二元Logistic回歸分析

續(xù)表 無中耳炎-0.0360.9650.965(0.192～4.839)-0.2880.7580.750(0.120～4.691)父母(n=82) 女性1.6350.0395.128(1.085～24.24)1.7860.0035.963(1.821～19.53) 年齡-0.0210.6730.980(0.890～1.078)0.020.6171.020(0.943～1.103) 近1年住院<1次-2.42200.089(0.027～0.297)-2.37200.093(0.031～0.282) 每周數(shù)次運動-2.39800.091(0.024～0.350)-2.09100.124(0.045～0.338) 每天1～2次氣道護理0.5780.2831.783(0.620～5.123)0.5380.2451.713(0.691～4.247) 每年>1次隨訪-0.3150.5560.730(0.256～2.083)0.2190.6331.245(0.507～3.057) 大專以上教育程度-2.3220.0010.098(0.030～0.325)-1.9100.148(0.053～0.415) 有穩(wěn)定職業(yè)-3.22400.040(0.011～0.151)-1.6130.0040.199(0.065～0.603) 家庭年收入>10萬0.3090.61.362(0.430～4.315)-0.3660.4820.714(0.280～1.823) Zarit負擔量表得分高0.1301.139(1.071～1.211)0.10301.108(1.054～1.164)

2.5 PCD患兒及其父母焦慮、抑郁的多因素分析 將表4中P<0.2的因素納入多因素Logistic回歸分析，表5顯示，7～17歲PCD患兒，規(guī)律氣道護理是避免焦慮和抑郁發(fā)生的保護因素，男孩較女孩易發(fā)生焦慮。4～17歲PCD患兒父母，受教育程度高、有穩(wěn)定職業(yè)、患兒規(guī)律運動是避免焦慮發(fā)生的保護因素，受教育程度高、患兒近1年住院<1次、患兒規(guī)律運動是避免抑郁發(fā)生的保護因素，Zarit負擔量表得分高是焦慮和抑郁發(fā)生的危險因素。

表5 PCD患兒及其父母焦慮、抑郁的多因素二元Logistic回歸分析

3 討論

PCD不僅影響患兒軀體健康，患兒預后的不確定、對病情惡化的恐懼、成年后的生育問題以及公眾場所難以控制咳嗽、咳痰的尷尬等還可能影響患兒的心理健康[18,19]，降低其生活質(zhì)量。

Carotenuto等[6]發(fā)現(xiàn)，與健康兒童相比，PCD患兒更易焦慮、抑郁。本研究與文獻[6]有所不同，一是對照組除了正常兒童以外，還納入了哮喘患兒，結(jié)果顯示，PCD兒童組焦慮發(fā)生率和SCARED得分不僅高于對照兒童組，也高于哮喘兒童組；二是兒童CDI得分及抑郁發(fā)生率PCD組、哮喘組和對照組差異均無統(tǒng)計學意義，說明中國PCD患兒以焦慮情緒為主要表現(xiàn)。目前PCD的主要治療方法包括氣道護理、控制感染等，氣道護理包括拍背、體位引流、規(guī)律運動及霧化等[1]。本研究顯示，對于7～17歲PCD患兒，規(guī)律氣道護理是避免焦慮和抑郁發(fā)生的保護因素，癥狀的緩解也可以緩解PCD患兒的焦慮和抑郁。緩解心理癥狀可能帶來的改善不僅在心理方面，同時可提高患兒依從性，提高患兒生活質(zhì)量，有益于疾病管理。本研究中PCD男孩較女孩易發(fā)生焦慮，還需更大的樣本量予以證實。既往研究提示，慢性呼吸系統(tǒng)疾病患兒焦慮、抑郁情緒與患兒肺功能呈負相關[20-22]，本研究中PCD患兒焦慮抑郁與其肺功能無明顯關聯(lián)，可能提示PCD患兒日常活動不受明顯影響，也可能是由于未對患兒年齡進行分組。

慢性病患兒父母的心理癥狀同樣會對患兒心理狀態(tài)產(chǎn)生負面影響[23]，心理癥狀與患兒及其父母較差的依從性有關，較差的依從性一定程度上會減少患兒氣道護理頻率及氣道護理方式，從而可能導致患兒病情加重[24,25]。本研究顯示，父母焦慮和抑郁發(fā)生率PCD組高于哮喘組和對照組，但哮喘組父母焦慮、CES-D得分和抑郁發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計學意義，與Marieke等[26]研究結(jié)果一致。PCD是一種慢性疾病，治療更耗時、耗力，更加依賴于父母協(xié)助。在PCD患兒父親和母親的角色中，母親焦慮、抑郁發(fā)生率、CES-D評分、SAS評分均高于父親，母親Zarit得分高于父親，說明母親承擔著PCD患兒更多的生活照護。本文結(jié)果顯示，PCD患兒父母受教育程度高和規(guī)律運動是避免焦慮和抑郁情緒發(fā)生的保護因素，父母有穩(wěn)定職業(yè)是避免焦慮情緒發(fā)生的保護因素，患兒近1年住院<1次是避免抑郁情緒發(fā)生的保護因素。

本研究不足與局限性：①PCD患兒及其父母影響因素OR值及其95%CI寬泛，說明樣本量不足；②研究對象主要來源為上海周邊地區(qū)，PCD患兒及其父母焦慮和抑郁的影響因素也受地域文化和經(jīng)濟影響。