王慧嫻 蔣高立 王立波 錢莉玲 祁媛媛

肺結(jié)節(jié)是指肺部影像學發(fā)現(xiàn)局灶性、類圓形、密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)。在X線胸片或CT檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，稱為偶發(fā)肺結(jié)節(jié)。偶發(fā)肺結(jié)節(jié)在成人常見，國外報道顯示，成人偶發(fā)肺結(jié)節(jié)在胸部CT檢查中的發(fā)現(xiàn)率為15%～30%[1]。兒童肺結(jié)節(jié)相對少見，隨著CT在兒童中的應用日益增多，偶發(fā)肺結(jié)節(jié)的檢出率相應升高。受限于輻射暴露的影響，目前缺乏健康兒童人群肺結(jié)節(jié)的臨床流行病學報告，兒童肺結(jié)節(jié)臨床數(shù)據(jù)主要來自外傷等人群。Samim等[2]報道了72例因外傷接受胸部CT檢查的患兒，肺結(jié)節(jié)檢出率為38%；Renne等[3]報道，因外傷接受CT檢查患兒中33%發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)；Alves等[4]報道，99例雞胸或漏斗胸患兒中肺結(jié)節(jié)的檢出率為75%(可能與基礎疾病相關)。上述文獻僅對肺結(jié)節(jié)檢出率進行了報道，缺乏關于其影像學特征、臨床特征及預后的數(shù)據(jù)資料。

一項研究顯示，36例兒童肺結(jié)節(jié)病例隨訪提示肺結(jié)節(jié)無明顯改變，與成人肺結(jié)節(jié)病例不同[5]。兒童肺結(jié)節(jié)臨床實踐中，放射科及臨床醫(yī)生大多依據(jù)個人經(jīng)驗判斷或參考成人肺結(jié)節(jié)相關指南。一項對胸部放射學會會員的調(diào)查顯示，對檢出3～5 mm小結(jié)節(jié)的無惡性基礎疾病的年輕患者，多數(shù)醫(yī)生推薦了更積極的隨訪時間[6]。2014年美國對來自不同醫(yī)療機構的144名兒童呼吸專科醫(yī)生的問卷調(diào)查顯示，40%的醫(yī)生在診療中參考了成人肺結(jié)節(jié)指南，且存在對偶發(fā)肺結(jié)節(jié)過度治療的傾向[7]。越來越多的學者呼吁兒童肺結(jié)節(jié)診斷治療指南的推出[8]。2015年美國兒科放射學會影像委員會推薦對兒童肺結(jié)節(jié)根據(jù)臨床病史評估進行個體化診療[9,10]，然而，該指南對隨診并未給出具體推薦意見。兒童肺結(jié)節(jié)的診斷治療存在的問題和挑戰(zhàn)，亟待更多的研究證據(jù)。

1 方法

1.1 納入標準 回顧性收集2015年1月1日至2021年12月30日在復旦大學附屬兒科醫(yī)院(我院)呼吸科門診就診、年齡<18歲、診斷為肺結(jié)節(jié)的連續(xù)病例。

1.2 排除標準 符合以下任意1項者排除：既往診斷惡性腫瘤、或免疫缺陷病、或先天性肺氣道畸形、或因T-SPOT陽性進行結(jié)核胸部CT排查者。

1.3 剔除標準 ①肺結(jié)節(jié)診斷后缺乏≥6個月的隨訪結(jié)局；②影像學重新閱片未發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)；③影像學特征描述不完整或存在疑惑，且不能調(diào)取影像資料復核。

1.4 影像學肺結(jié)節(jié)判斷 肺結(jié)節(jié)影像學特征描述包括結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、邊緣、性質(zhì)和鈣化。臨床醫(yī)生提取在影像學報告中的肺結(jié)節(jié)特征描述。如描述不完整或存在疑惑，調(diào)取影像資料與放射科醫(yī)生確認。

1.5 隨訪 臨床醫(yī)生根據(jù)個人經(jīng)驗判斷肺結(jié)節(jié)，并確定隨訪時間和隨訪方式，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀和復查胸部影像學。

1.6 臨床資料采集 通過我院門診病歷系統(tǒng)提取性別，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時年齡、就診日期、行影像學檢查的原因、影像學檢查指征，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的影像學檢查方式，肺結(jié)節(jié)的伴隨或合并疾病診斷，最終疾病診斷，隨訪復查胸部影像學肺結(jié)節(jié)的發(fā)展情況(消失、縮小減少、增多增大、穩(wěn)定)。

2 結(jié)果

2.1 一般特征 符合本文納入標準的肺結(jié)節(jié)病例127例。排除：7例伴病理確診的惡性腫瘤；剔除11例肺結(jié)節(jié)診斷后缺少≥6個月的隨訪結(jié)局；7例外院診斷肺結(jié)節(jié)、我院復查CT未發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)；28例因肺結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)診來我院者，雖然可排除惡性腫瘤、免疫缺陷和結(jié)核，但不能提取肺結(jié)節(jié)影像學特征描述，也不能調(diào)取影像資料復核。最終74例肺結(jié)節(jié)患兒進入本文分析。

2.2 臨床特征 74例肺結(jié)節(jié)患兒平均發(fā)現(xiàn)年齡為(8.7±3.9)歲，最小發(fā)現(xiàn)年齡為0.4歲，>8歲44例(59.5%)；男49例(66.2%)，女25例；2015至2019年18例(24.3%)，2020年27例(36.5%)，2021年29例(39.2%)。肺結(jié)節(jié)經(jīng)胸部CT發(fā)現(xiàn)67例(90.5%)；胸部X線發(fā)現(xiàn)5例；腹部CT發(fā)現(xiàn)2例，后經(jīng)胸部CT復查確診。行影像學檢查的原因中，咳嗽、喘息等40例(54.1%)，胸痛伴或不伴胸悶9例(12.2%)，發(fā)熱8例(10.8%)，創(chuàng)傷7例(9.5%)，疾病評估6例(8.1%)，腹痛和體檢要求胸部CT檢查各2例(2.7%)。肺結(jié)節(jié)無合并或伴隨疾病者23例；肺結(jié)節(jié)有合并或伴隨疾病者51例(68.9%)，其中慢性過敏性疾病25例(哮喘合并變應性鼻炎7例，變應性鼻炎14例，特應性皮炎3例，哮喘1例)，感染性疾病12例，遺傳性疾病4例，自身免疫性疾病3例，神經(jīng)精神功能障礙3例，原發(fā)性肺部疾病2例(間質(zhì)性肺病1例，肺含鐵血黃素沉著癥1例)，反復呼吸道感染1例，血管瘤1例。

2.3 肺結(jié)節(jié)影像學特征 23例為轉(zhuǎn)診來我院病例，有完整肺結(jié)節(jié)影像學特征描述，但未在我院行CT檢查；51例在我院有肺結(jié)節(jié)影像學數(shù)據(jù)，見表1。肺結(jié)節(jié)直徑<5 mm 32例、～10 mm 10例、>10 mm 9例。雙側(cè)肺結(jié)節(jié)18例；單側(cè)肺結(jié)節(jié)33例，其中左側(cè)肺8例，右側(cè)肺25例。結(jié)節(jié)數(shù)目為1個24例，～10個22例，>10個5例；結(jié)節(jié)呈圓/類圓形29例，混合形16例，不規(guī)則形3例，橢圓形2例，三角形1例；邊緣光滑41例，欠光滑3例，不規(guī)則、暈征和毛刺征各2例，分葉狀1例；實性37例，混合性7例，磨玻璃5例，部分實性2例。表1顯示，肺結(jié)節(jié)>10 mm較<5 mm結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則和毛刺占比更高。

表1 51例兒童肺結(jié)節(jié)影像學特征 [n(%)]

2.4 病理診斷及臨床診斷 表2顯示，5例(結(jié)節(jié)直徑均>10 mm)行病理學檢查，其中4例活檢病理診斷明確，分別為肺結(jié)節(jié)病2例、厭氧菌感染1例、炎性肌纖維母細胞瘤1例；4例臨床診斷，肺部感染3例，外傷引起肺結(jié)節(jié)1例。8例(10.8%)明確診斷，66例未能確診，臨床擬診肺部感染4例，擬診肺炎、肉芽腫性病變1例，擬診肺占位性病變1例(表2中例4病理診斷未明確)，擬診結(jié)締組織疾病1例，擬診血管源性病變1例，58例診斷肺結(jié)節(jié)待查，處于觀察隨訪中。

表2 5例肺結(jié)節(jié)活檢患兒臨床信息

2.5 CT隨訪及轉(zhuǎn)歸 39例隨訪了胸部CT。首次隨訪CT的時間為發(fā)現(xiàn)后3.3(1，6)月，最長隨訪時間53月；22例隨訪1次，11例隨訪2次，4例隨訪3次，2例隨訪≥6次。14例(35.9%)縮小或減少，9例(23.1%)無變化，消失和增大或增多各8例(20.5%)。

8例肺結(jié)節(jié)增大或增多初診年齡(8.1±3.0)歲；結(jié)節(jié)直徑5(2.5,15)mm；7例在我院隨訪行CT檢查，1個結(jié)節(jié)3例，～10個和～20個結(jié)節(jié)各1例，>20個結(jié)節(jié)2例；圓/類圓形3例，混合形4例；邊緣光滑4例，欠光滑1例，暈征1例，毛刺征1例；實性6例，混合性1例。

隨訪肺結(jié)節(jié)無變化的9例均未能確診。隨訪肺結(jié)節(jié)消失、縮小或減少、增大或增多的病例中，明確診斷分別為3例、3例和2例。

3 討論

本文回顧性分析了74例兒童肺結(jié)節(jié)的臨床、影像學特征及轉(zhuǎn)歸，顯示兒童肺結(jié)節(jié)總體診斷率低，肺結(jié)節(jié)的動態(tài)隨訪很重要，>10 mm結(jié)節(jié)臨床檢查未確診時有必要行活檢病理診斷。

目前關于健康兒童肺結(jié)節(jié)的發(fā)生率資料很少，國內(nèi)尚無相關報道。文獻報道既往健康的創(chuàng)傷兒童CT檢查中肺結(jié)節(jié)的檢出率33%～38%[2,3]。假設這類人群與健康兒童有可比性，推測兒童肺結(jié)節(jié)病例基數(shù)大。本文分析了2015至2021年我院呼吸科門診就診的兒童肺結(jié)節(jié)病例，發(fā)現(xiàn)2015至2019年病例數(shù)僅占總病例數(shù)的24.3%，而2020年和2021年的病例數(shù)分別占36.5%和39.2%，肺結(jié)節(jié)病例數(shù)較前明顯增多。理論上肺結(jié)節(jié)檢出率在短期內(nèi)不應有顯著升高，可能與CT檢查的普遍應用有關，另一方面也受新冠肺炎疫情導致的CT檢查率升高的影響。越來越高的肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率促使兒科呼吸科醫(yī)生提高對肺結(jié)節(jié)的診療規(guī)范性。

肺結(jié)節(jié)臨床診療的首要問題是良惡性質(zhì)的判斷。成人肺結(jié)節(jié)指南中有詳細的結(jié)節(jié)風險評估及診斷治療路徑方案[11]。但與成人相比，兒童惡性腫瘤的發(fā)生率存在顯著差異，對于兒童肺結(jié)節(jié)的診斷治療，基礎疾病可能占更重要的地位。一般認為<6 mm的成人肺結(jié)節(jié)惡性可能性很小[12]。一項關于兒童肺結(jié)節(jié)的研究[13]報道，結(jié)節(jié)邊緣是否清晰與惡性腫瘤相關，而結(jié)節(jié)大小與良惡性質(zhì)無顯著相關；另一項研究[14]報道，肺結(jié)節(jié)鈣化和直徑>5 mm與惡性相關。上述2項研究的人群均為有腫瘤基礎疾病的人群。Breen等[15]發(fā)現(xiàn)，在腹部CT檢查偶發(fā)肺結(jié)節(jié)的病例中，邊緣清晰的胸膜旁的三角形、卵圓形結(jié)節(jié)多為胸膜旁淋巴結(jié)，惡性程度低。本文表1中，例5肺結(jié)節(jié)>10 mm，經(jīng)活檢證實為低惡性度的炎性肌纖維母細胞瘤，毛刺和鈣化的病例均未證實與腫瘤相關?？赡芘c本文人群中排除了有基礎腫瘤疾及免疫缺陷病史且兒童肺部原發(fā)腫瘤發(fā)生率很低有關。

兒童肺結(jié)節(jié)的病因譜與成人存在差異，明確肺結(jié)節(jié)病因是肺結(jié)節(jié)診斷治療中的一個挑戰(zhàn)。肺結(jié)節(jié)的病因包括感染性疾病、肺不張、肉芽腫性疾病、自身免疫性疾病、閉塞性細支氣管炎、血液系統(tǒng)疾病、克羅恩病等[12,14,16]。近年來幾項在健康人群中的研究僅描述了肺結(jié)節(jié)發(fā)生率，未對結(jié)節(jié)特點和病因進行深入探討。Barber等[16]報道，94%的肺結(jié)節(jié)患兒無明確的診斷，本文病例中明確診斷者僅占10.8%，5例行肺活檢者中4例最終得到明確診斷。值得注意的是，8例臨床擬診的病例未得到證實或確診，考慮的病因有感染、肉芽腫、結(jié)締組織疾病等，而78.4%為肺結(jié)節(jié)待查?？赡芘c兒童對有創(chuàng)性檢查如肺活檢的顧慮等有關，也提示兒童肺結(jié)節(jié)診斷存在困難，需引起臨床重視。CT引導的肺穿刺活檢被廣泛用于成人肺結(jié)節(jié)的診斷[11]，安全性和準確性也得到了證實[17]，但其在兒童的應用相對較少，指南也僅建議根據(jù)臨床情況個體化診斷治療[10,18]。直徑>10 mm的結(jié)節(jié)在隨訪中有增大或有潛在臨床表現(xiàn)、無創(chuàng)檢查不能明確診斷時，推薦行肺活檢協(xié)助臨床診斷。

由于大部分兒童肺結(jié)節(jié)病例未明確診斷，臨床觀察和隨訪非常重要。成人指南推薦結(jié)節(jié)直徑>5 mm時進行臨床隨訪，且實質(zhì)結(jié)節(jié)的隨訪間隔為1年[19]，對于<35歲者，根據(jù)具體情況而非常規(guī)規(guī)律隨訪CT[11]。2015年兒童肺結(jié)節(jié)放射指南強調(diào)根據(jù)個體情況進行隨訪[10]。Liang等[18]報道，結(jié)節(jié)直徑<5 mm且無潛在惡性疾病的兒童，偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)無需進行影像學隨訪。關于兒童肺結(jié)節(jié)自然病程和轉(zhuǎn)歸的資料很少。Assefa等[5]報道了36例肺結(jié)節(jié)病例研究期間隨訪胸部CT肺結(jié)節(jié)均無顯著增加。Barber等[16]報道，有全身疾病的患兒4例(7%)結(jié)節(jié)有增大。本文39例患兒進行了胸部CT隨訪，8例(20.5%)肺結(jié)節(jié)增大或增多，9例(23.1%)穩(wěn)定，14例(35.9%)縮小或減少，8例(20.5%)消失。本文肺結(jié)節(jié)增大或增多的比例較高，提示肺結(jié)節(jié)仍需引起重視和定期隨訪。