陸春梅 季福婷 呂天嬋 袁 皓 楊童玲 胡曉靜

住院患者的醫(yī)源性皮膚損傷往往源于應用在皮膚上的膠帶等產品中的粘膠劑，或源于侵入性手術或藥物、設備等，與原發(fā)疾病無關[1]。新生兒皮膚嬌嫩，角質層較薄，受到外界刺激時易發(fā)生損傷。入住NICU的新生兒往往病情危重，發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷的風險更高，一旦發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷，就會因皮膚屏障功能破壞增加感染風險，延長住院時間，增加新生兒的痛苦和家庭的經濟負擔，甚至引起永久性瘢痕及功能障礙[2-4]。國外報道NICU新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率為15.2%～29.9%[5,6]，國內缺乏多中心大樣本的流行病學調查，一項單中心研究[7]報道為15.1%(n=384)。本研究前期在《中國循證兒科雜志》發(fā)表了新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的評估要點和預見性護理的專家共識[8]和 新生兒醫(yī)源性皮膚損傷處理的專家共識[9]，在參與兩部專家共識的協(xié)作醫(yī)院的基礎上建立了NICU新生兒的醫(yī)源性皮膚損傷臨床資料數據庫(簡稱數據庫)，期望通過該數據庫反映新生兒的醫(yī)源性皮膚損傷現況，并為后續(xù)持續(xù)質量改進提供基線數據。

1 方法

1.1 數據庫成員醫(yī)院 數據庫由復旦大學附屬兒科醫(yī)院NICU牽頭，包括中國15個省、自治區(qū)、直轄市的22家三級甲等醫(yī)院(簡稱協(xié)作醫(yī)院)NICU，其中兒童專科醫(yī)院11家，婦幼保健院4家，綜合醫(yī)院7家。

1.2 數據庫采集指標的定義 (1)參考國內外文獻[6,8,10]，將醫(yī)源性皮膚損傷的原因歸納為7類：①尿布相關；②粘膠相關；③壓力相關(包括醫(yī)療器械相關)；④外科手術相關；⑤血管通路相關；⑥各種理化因素相關；⑦其他，即無法歸為以上6類的原因。(2)數據庫要求上報數據均來源于所在醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)或紙質醫(yī)療文書記錄。(3)NICU新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率=新發(fā)醫(yī)源性皮膚損傷新生兒例數/新生兒總例數×100%。(4)醫(yī)源性皮膚損傷例數統(tǒng)計規(guī)則：同一新生兒1次住院期間多次發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷者計為1例，1次痊愈后的再發(fā)或新發(fā)的病例都計算為新發(fā)病例1例，不重復計例數。(5)醫(yī)源性皮膚損傷例次統(tǒng)計規(guī)則：①同一部位和多部位發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷分別記為1例次和多例次，②同一部位多次發(fā)生的醫(yī)源性皮膚損傷記為多例次，③同一部位發(fā)生多種醫(yī)源性皮膚損傷記為多例次。(6)僅上報NICU中的數據。

1.3 數據庫上報指標 參考國內外相關文獻[7,11,12]并咨詢新生兒傷口領域專家，設計數據上報項目。需要說明的是，上報數據包括協(xié)作醫(yī)院NICU連續(xù)病例，不限于發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷的病例。(1)一般資料：住院號、性別、出生胎齡、體重、入院時間、入院診斷、出院時間；(2)各種醫(yī)療器械使用情況：有創(chuàng)及無創(chuàng)呼吸支持時長(h)、膚溫探頭等使用時長(d)、各種置管[經外周中心靜脈置管(PICC)、胃管、外周留置針、腹腔引流管等]使用時長(d)；(3)醫(yī)源性皮膚損傷事件：記錄為“未發(fā)生”和“發(fā)生”。如發(fā)生，首先排除先天性皮膚疾病；上報每次醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生時的日齡、體重、住院時長、部位、損傷的大小、損傷類型(見本文1.2內容)、損傷處皮膚的顏色，處理措施，預后。

1.4 數據質量控制 ①每家協(xié)作醫(yī)院指派1名數據收集主要負責人(傷口領域?？谱o士或高年資護士)，同時建立4～6人數據收集小組；②牽頭醫(yī)院針對數據庫上報指標(本文1.3內容)對協(xié)作醫(yī)院主要負責人進行為期2課時的線上培訓；③協(xié)作醫(yī)院主要負責人對本院、數據收集小組成員進行培訓；④培訓后數據收集小組每名成員分別完成3例數據采集，上報牽頭醫(yī)院；⑤經牽頭醫(yī)院考核合格的成員開始數據收集，不合格者再次由協(xié)作醫(yī)院主要負責人培訓至合格后開始數據收集；⑥鑒于僅文字描述不能全面真實反映醫(yī)源性皮膚損傷狀況，還需要拍照上傳至數據庫；⑦數據收集小組成員采集醫(yī)源性皮膚損傷數據，由協(xié)作醫(yī)院主要負責人審查通過再上報數據庫；⑧牽頭醫(yī)院對上報數據進行審核(包括可能的缺失、存疑數據)，審核不通過則重新上報。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布的計量資料采用M(P25，P75)描述，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 經過牽頭醫(yī)院最終審核，2019年12月1日至2020年1月31日22家協(xié)作醫(yī)院收集的NICU連續(xù)病例(n=8 126)數據全部合格并納入本文分析。其中發(fā)現醫(yī)源性皮膚損傷521例(6.4%)，兒童?？漆t(yī)院、綜合性醫(yī)院和婦幼保健院的NICU醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率分別為7.4%(280/3 783)、6.4%(153/2 387)和4.5%(88/1 956)。表1顯示，醫(yī)源性皮膚損傷組和未發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷組在出生體重、出生胎齡、入院糾正胎齡、住NICU時長、入NICU時存在皮膚損傷、氣管插管、使用膚溫探頭、PICC置管、臍動靜脈置管、留置針、空腸營養(yǎng)管、腹腔引流管、全腸外營養(yǎng)(TPN)方面差異均有統(tǒng)計學意義。

表1 納入研究對象的一般資料[n(%)]

2.2 醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生情況 521例醫(yī)源性皮膚損傷新生兒共發(fā)生566例次醫(yī)源性皮膚損傷。發(fā)生2次醫(yī)源性皮膚損傷45例(45/521，8.6%)，其中29例(64.4%)第2次皮膚損傷仍發(fā)生于日齡1周內，發(fā)生時糾正胎齡以28～32周為主(16/45，35.6%)，23例(51%)第2次皮膚損傷在住院1周內發(fā)生。無發(fā)生≥3次醫(yī)源性皮膚損傷新生兒。醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生日齡中位數為6(3，17)d，生后1周內發(fā)生占57.4%(299例)；發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷糾正胎齡中位數為37.2(32.7，40.0)周，糾正胎齡≥37周占56.4%(294例)；發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷時的體重中位數為2 800(1 912，3 450)g，體重≥2 500 g占59.1%(308例)。

2.3 醫(yī)源性皮膚損傷的原因 521例醫(yī)源性皮膚損傷新生兒中，尿布相關250例(48.0%)，壓力相關(包括醫(yī)療器械相關)81例(15.5%)，粘膠相關69例(13.2%)，各種理化因素相關70例(13.4%)，血管通路相關22例(4.2%)，外科手術相關14例(2.7%)，其他15例(2.9%)。不同原因醫(yī)源性皮膚損傷新生兒入院糾正胎齡以及發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷時的日齡、體重和住院時間情況見圖1。圖1A可見，日齡1～7 d新生兒發(fā)生各類醫(yī)源性皮膚損傷的占比最高；圖1B可見，除了壓力相關性皮膚損傷容易發(fā)生于極低出生體重兒、粘膠相關性皮膚損傷在各體重新生兒都容易發(fā)生之外，其他類型的損傷均大部分發(fā)生于體重≥2 500 g的新生兒；圖1C可見，壓力相關、粘膠相關性皮膚損傷大部分發(fā)生于糾正胎齡28～32周的新生兒，血管通路相關性皮膚損傷在各糾正胎齡新生兒中的占比較

圖1 不同原因醫(yī)源性皮膚損傷患兒發(fā)生皮膚損傷時情況

3 討論

本次調查中NICU住院新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率為6.4%，較既往文獻[5-7]報道偏低，可能的原因：①國內NICU中的新生兒住院人群整體胎齡(中位數38.3周)和體重偏大(中位數3 030 g)，皮膚的成熟度相對較好。②國內對新生兒皮膚的護理非常重視，因為國內NICU多采用母嬰分離的模式，出院時家長非常關注新生兒的皮膚情況，故在新生兒住院期間醫(yī)護人員對各種皮膚損傷的預防性保護措施更加重視。兒童?？漆t(yī)院、綜合性醫(yī)院、婦幼保健院的NICU醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率依次下降，可能與3類醫(yī)院的收治對象不同有關，婦幼保健院和綜合性醫(yī)院設有產科，收治的新生兒相對病情較輕、體重較大；兒童?？漆t(yī)院更多收治的是體重/胎齡更小、病情更重的新生兒。③醫(yī)源性皮膚損傷與季節(jié)或地區(qū)都有關，已有的文獻報道調查時間多在夏秋季[7]或覆蓋全年[13]，有些報道來自于熱帶地區(qū)[14]。本調查時間僅覆蓋冬季，氣候相對較干爽，可能會對尿布性皮炎等醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率有一定影響。

NICU是尿布相關性皮炎的高發(fā)場所。傳統(tǒng)觀念認為，胎齡越小的早產兒皮膚屏障功能越不成熟，發(fā)生尿布相關性皮炎的風險更高。然而，有文獻報道，胎齡大的新生兒發(fā)生尿布相關性皮炎的概率更高，為7%～63.7%[13,15]。本研究同樣發(fā)現，發(fā)生尿布相關性皮炎的新生兒中超過半數糾正胎齡>39周。這可能與配方奶喂養(yǎng)相關，相較于純母乳喂養(yǎng)的新生兒，配方奶喂養(yǎng)的新生兒糞、尿中脂肪酶、脲酶等有損皮膚屏障的酶類含量更高[13]，對局部皮膚的刺激性也更強。提示在NICU內開展母乳喂養(yǎng)的重要性。本研究的協(xié)作醫(yī)院NICU均未全面開展母乳喂養(yǎng)，在此情況下，有250例新生兒發(fā)生尿布相關性皮炎，占醫(yī)源性皮膚損傷總人數的48.0%，與Amer等[16]的報道一致。此外，還可能與難以做到按需更換尿布有關。選用高吸水性材料尿布，掌握精細化更換尿布的方法，通過健康教育提高醫(yī)務人員及家屬對尿布相關性皮炎的認識，這些都是減少NICU內尿布相關性皮炎的有效措施[8,17]。

入住NICU的新生兒多病情危重，對生命支持干預如：呼吸機、PICC置管的需求增加了其器械相關性皮膚損傷的風險。本研究中共81例(15.5%)新生兒發(fā)生器械相關性皮膚損傷，其中因無創(chuàng)呼吸支持使用鼻塞而引發(fā)的器械相關性皮膚損傷占比最高，達53.8%，與Galetto等[18]報道一致。臨床照護過程中要定期評估器械受壓部位的皮膚，可通過使用保護性敷料、及時調整器械位置、根據評估采用適宜的設備儀器等措施緩解局部受壓情況，降低器械相關性皮膚損傷的發(fā)生率[19]。

監(jiān)護室中各種監(jiān)測探頭、管路的應用使得醫(yī)用粘膠產品的應用越來越廣泛，而醫(yī)務人員對于粘膠產品的使用方面的認知相對不足[20]，使得粘膠相關性皮膚損傷的發(fā)生率在NICU中居高不下。本研究中69例(13.2%)發(fā)生粘膠相關性皮膚損傷，與Olivira等[14]的研究結果相似，但明顯低于在極低出生體重兒中的發(fā)生率。NICU醫(yī)護人員選用適宜的皮膚評估工具、熟悉不同粘膠產品的應用范圍、掌握正確的去除粘膠產品的應用方法及移除技巧等措施，可以有效預防粘膠相關性皮膚損傷的發(fā)生[12]。

值得注意的是，本調查中47例新生兒在住院期間因為哭吵或躁動引起局部皮膚摩擦傷或抓傷，占總例數的9.0%。這是既往文獻報道中不曾提及的。這些患兒的平均胎齡為40.3(38.3～42.2)周。提示胎齡較大的新生兒開始有情感需求，在治療疾病的同時也應采取鳥巢包裹、安撫奶嘴、撫觸、擁抱等多種形式滿足其情感需求。NICU護士日常臨床護理工作繁重，可以考慮將家庭參與式護理更全面地引入NICU[21-23]，讓家屬直接參與新生兒的日常照護活動，以促進親子交流，更好地滿足新生兒生理及心理需求。

本次調查發(fā)現，生后1周及住院1周內都是各類醫(yī)源性皮膚損傷的高發(fā)時間，隨著時間的推移，發(fā)生比例逐周下降。因為新生兒出生后皮膚屏障功能成熟加快，但要在生后2周皮膚角質層功能才成熟[24]，而新生兒入院1周內各種干預性措施和各種置管最多，是醫(yī)源性皮膚損傷的高發(fā)時間。壓力相關性損傷容易發(fā)生于極低出生體重兒，可能是因為極低出生體重兒需要應用呼氣末正壓通氣，導致鼻部的壓力性損傷多見[25]。醫(yī)院粘膠相關性皮膚損傷在各體重組都易發(fā)生，體重<2 000 g易發(fā)生的原因可能與皮膚角質層不成熟有關，而體重≥2 000 g者多數與中心靜脈導管使用減少、外周留置針使用增加，從而需要頻繁更換導致的損傷有關。壓力、粘膠相關性皮膚損傷多發(fā)生于糾正胎齡28～32周的新生兒，這可能是因為通常新生兒表皮成熟約在胎齡34周，壓力、粘膠相關性皮膚損傷在表皮不成熟時更易發(fā)生。血管通路相關性皮膚損傷在各糾正胎齡分組中的占比較均勻，可能是因為臨床上包括經外周中心靜脈置管在內的血管通路在早產兒中應用比例高，從而胎齡小的早產兒的血管通路相關性皮膚損傷占比不那么凸顯。本次調查與既往文獻報道的部分情況相反，既往研究顯示，醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率與胎齡呈反比，胎齡24～27周時發(fā)生率為57%，足月兒僅為3%[26]。可能原因：①本次調查中納入的新生兒平均胎齡較既往文獻報道偏高，醫(yī)源性皮膚損傷中尿布性皮炎的發(fā)生率也遠高于既往文獻報道，對結果分析影響較大。②在本研究中出生體重<1 500 g的新生兒約半數集中在經濟較發(fā)達的東南沿海地區(qū)。且該地區(qū)納入的協(xié)作醫(yī)院多為兒童?？漆t(yī)院，相較于綜合性醫(yī)院的NICU，其新生兒綜合救治能力相對較強，護理能力也較高，對醫(yī)源性皮膚損傷的認識與研究也開展得更早，且這些醫(yī)院多將極低/超低出生體重兒集中安置于特定區(qū)域，均由病房高年資護士進行護理。以上提示，醫(yī)護人員的認識水平對降低醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生非常重要[26，27]。本次調查中醫(yī)源性皮膚損傷更多地發(fā)生于胎齡較大的足月兒，可能的原因是，臨床護理更重視低體重患兒的皮膚精細化護理、預防性保護等，而對胎齡較大的足月兒皮膚精細化護理的關注度不夠。

新生兒醫(yī)源性皮膚損傷協(xié)作醫(yī)院，?？漆t(yī)院：安徽省兒童醫(yī)院 王燕，復旦大學附屬兒科醫(yī)院 胡曉靜、呂天嬋、袁皓、楊童玲、陸春梅,南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 戎惠，廈門市兒童醫(yī)院 黃湘暉,上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心 湯曉麗,深圳市兒童醫(yī)院 呂元，無錫市兒童醫(yī)院 唐云飛,西安市兒童醫(yī)院 薛阿麗,浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院 程曉英、羅飛翔，鄭州大學附屬兒童醫(yī)院 時富枝,重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 張先紅；婦幼保健院：廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 賀芳, 貴陽市婦幼保健院 蒲芳、石化蓉, 河南省婦幼保健院 王玲、李智瑞, 四川省婦幼保健院 何婧；綜合醫(yī)院：廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 李艷青、梁潔，湖南省人民醫(yī)院 吳莎莉, 陜西省人民醫(yī)院 韓宇楓，云南省第一人民醫(yī)院 熊永英、趙宇丹, 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 任燕, 蘇州市立醫(yī)院 馮世萍、馬月蘭，蘇州大學附屬張家港醫(yī)院 繆宇燕