何文君，洪泓，梁素瓊，黃麗芳

乳腺癌手術(shù)后血清腫形成與患者的年齡、乳房大小、既往疾病史（如高血壓）、術(shù)中電刀使用、腋窩淋巴結(jié)清掃及清掃的數(shù)量、既往手術(shù)史以及使用藥物（如肝素、他莫昔芬）等有關(guān)［1，2］。血清腫的起源尚不清楚，廣泛認為是乳腺癌手術(shù)難避免的術(shù)后并發(fā)癥。近年來，許多研究和臨床實踐試圖找出有效的方法來防止血清腫形成，基本共識是如何減少乳房切除術(shù)后的死腔是最好的策略［3］。為了實現(xiàn)這一結(jié)果，較早前就提出的幾種方法包括閉式吸引引流、皮瓣固定等延續(xù)至今［4］，但由于同質(zhì)性問題，研究結(jié)果的差異性較大。本研究通過回顧性分析方法比較了閉式負壓引流、皮瓣固定和醫(yī)用組織膠皮瓣固定對乳房切除術(shù)后血清腫形成的影響，提供一個較完整的臨床治療結(jié)果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年2 月至2021 年4 月在我院進行全乳房切除術(shù)或改良根治術(shù)的乳腺癌患者的臨床資料。納入標準：①病理診斷為浸潤性乳腺癌或?qū)Ч茉话?；②完成乳房切除術(shù)或改良根治的手術(shù)過程，術(shù)中未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；③有6 月的隨訪資料。保乳手術(shù)或進行乳房重建的患者不在研究范圍；排除圍手術(shù)期具有明顯凝血障礙或嚴重出凝血疾病的患者。根據(jù)皮瓣處理不同，將入選患者分為常規(guī)縫合組（A 組）；切口縫合前進行皮瓣固定組（B 組）；切口縫合前醫(yī)用組織膠進行皮瓣固定（C組）。

1.2 方法

所有手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的乳房外科醫(yī)生進行。依據(jù)腫瘤位置、乳房大小及形態(tài)實施梭形切口，方向為橫向或縱向，切口至少離腫瘤邊緣3 cm。根據(jù)選擇的手術(shù)方法不同，或單純切除乳房，或?qū)π卮蠹?、胸小肌、腋窩間的淋巴結(jié)進行清掃，手術(shù)結(jié)束后對創(chuàng)面進行清洗，吸凈清洗液后于患者腋下放置引流管。引流管放置于胸壁外側(cè)，接低負壓引流瓶，每天記錄引流量。引流量＜50 mL/24 h 時拔出引流管，繼續(xù)引流3～5 d 拔出。對于沒有腋窩清掃的情況下，引流量＜50 mL/24 h 當日或次日拔出。

皮膚閉合使用可吸收縫合線或絲線縫合。①A 組患者進行皮膚間斷縫合；②B 組患者根據(jù)皮瓣的范圍，以4 cm 間隔將皮瓣縫合到胸肌上，切口皮膚間斷縫合；③C 組將醫(yī)用膠3 mL 涂抹在皮瓣和胸壁肌肉上，加壓3 min后切口皮膚間斷縫合。

1.3 觀察和記錄內(nèi)容

所有患者進行至少6 月術(shù)后隨訪評價。①血清腫形成、判斷及處理記錄血清腫形成時間、穿刺及穿刺次數(shù)和量、抗生素治療。所有血清腫的診斷通過B 型超聲確定。血清針穿刺標準：血清導(dǎo)致傷口延遲愈合、淋巴液滲漏和/或皮瓣壞死；血清腫引起疼痛；血清腫被污染或感染的血清腫需要穿刺引流。②記錄手術(shù)部位感染包括創(chuàng)面化膿性滲出、局部發(fā)紅、疼痛或腫脹加重以及發(fā)燒。③記錄肩部功能和活動能力包括術(shù)前及每次隨訪中，使用手臂、肩部和手部殘疾（DASH）問卷進行評估，評分標準介于0（無殘疾）到100（最嚴重的殘疾）之間［5］。④手術(shù)疼痛評價采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scales，VAS）。⑤記錄胸壁美容和皮膚凹痕的情況。要求患者按照李克特量表（Likert scale）從1 到10 對胸壁的自我評價和感知美容效果進行評分。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有統(tǒng)計分析采用SPSS 25.0 進行。一般特征以連續(xù)變量的平均值±標準偏差表示，或以分類變量的頻率和百分比表示，3 組間采用單因素方差分析，P＜0.05，認定差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象一般情況

總共108 例患者入組，平均年齡50.8±16.3 歲，其中A 組30 例、B 組42 例、C 組36 例。3 組患者的一般資料見表1。

表1 患者的基本資料［n（%），±s］

表1 患者的基本資料［n（%），±s］

注：* Fisher 精確檢驗；A 組：常規(guī)縫合；B 組：皮瓣固定；C 組：醫(yī)用膠組；CCI：查爾森合并癥指數(shù)；BMI：體質(zhì)指數(shù)

平均年齡/歲平均CCI BMI腫瘤部位外側(cè)內(nèi)側(cè)乳暈抗凝治療吸煙手術(shù)方法單純?nèi)榉壳谐鼳uchincloss 術(shù)patey 術(shù)腫瘤分期Tx Tis 1～2 3～4淋巴結(jié)分期N0 N1 N2 N3新輔助化療傷口長度/cm A 組（n=30）50.4±11.7 4.6±2.0 23.6±4.4 21（70.0）8（26.7）1（3.3）3（10.0）23（20.0）3（3.0）16（53.3）11（36.6）1（3.3）3（10.0）18（60.0）8（26.7）22（73.3）6（20.0）2（6.7）0 9（30.0）16.6±3.2 B 組（n=42）52.3±14.2 4.3±2.2 24.1±5.0 29（69.0）9（21.4）4（9.5）4（9.5）25（22.5）5（11.9）24（57.1）13（31.0）2（4.8）4（9.5）30（72.7）18（16.4）30（71.4）8（18.6）3（7.1）1（2.4）14（33.3）16.8±2.3 C 組（n=36）50.5±12.6 4.8±2.3 24.2±4.8 25（69.4）10（27.8）1（2.8）3（23）16（8.3）4（11.1）24（66.7）8（22.2）0 3（8.3）29（80.6）4（11.1）27（75.0）6（16.7）2（5.6）1（2.8）11（30.6）17.3±2.7 P 值0.766 0.593 0.852 0.768*1.000*0.030 0.775*0.169*0.999*0.946 0.539

2.2 三組間血清腫的發(fā)生和差異

（3～7 天內(nèi)）B 超檢查結(jié)果顯示幾乎所有患者均有程度不同血清腫，A、B、C 組分別有1 例（3.3%）、4 例（9.5%）和5 例（13.9%）超聲檢查未發(fā)現(xiàn)血清腫。但總共20 例患者的血清腫需要穿刺處理，這些均發(fā)生在接受腋窩淋巴結(jié)清掃患者中，其中A 組有7 例（23.3%）、B 組有7 例（7.3%）、C 組為6 例（16.6%），盡管A 組占比高于B 組和C 組，但三組間發(fā)生例數(shù)沒有統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 各組發(fā)生血清腫穿刺情況［n（%）］

2.3 隨訪資料

三組之間在術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛、手術(shù)部位感染例數(shù)、再住院病例、術(shù)后門診關(guān)于切口創(chuàng)面附加處理就診沒有顯著差異。三組之間沒有觀察到肩部功能的差異。（表4）。隨訪6 月結(jié)果，三組之間也沒有觀察到美容和凹陷的顯著差異。手術(shù)后1 年，美容似乎略有改善。術(shù)后1 年，所有三個研究組的皮膚凹陷患者數(shù)量均有所減少（表4）。

表4 隨訪結(jié)果

表3 各組發(fā)生血清腫及其他并發(fā)癥情況（例）

3 討 論

血清腫形成是乳房切除術(shù)后常見并發(fā)癥，不但局部疼痛，還可能導(dǎo)致傷口并發(fā)癥如手術(shù)部位感染、傷口裂開和皮瓣壞死，患者通常出院后還需要在門診處理血清腫及相關(guān)的并發(fā)癥。血清腫的病因可能是多因素的因果關(guān)系，術(shù)中減少死腔有利于控制血清腫的形成已成共識［6］，具體方法如使用各種腋窩淋巴結(jié)清掃技術(shù)、皮瓣固定技術(shù)、硬化劑、纖維蛋白膠、奧曲肽和壓力服來消除死腔，但結(jié)果相互矛盾，沒有達成一種統(tǒng)一的有效方法，也沒有具體的皮瓣解剖方法被證明有利于減少血清腫的形成［6-8］。本研究分析三種方法--直接縫合切口、皮瓣縫合固定和醫(yī)用膠瓣固定，結(jié)果是沒有發(fā)現(xiàn)其中一項具有明顯優(yōu)勢。

通過皮瓣固定關(guān)閉死腔的各種技術(shù)已被廣泛分析。不斷有研究認為皮瓣固定在減少臨床顯著血清腫方面有良好結(jié)果［8，9］，但也有研究表明使用組織膠固定皮瓣產(chǎn)生的結(jié)果與使用縫合線固定皮瓣的結(jié)果相似。據(jù)信，這兩種方法都通過將皮瓣密封到胸肌上來減少死腔，這可以減少淋巴滲漏并限制液體的積聚。然而，沒有大樣本的隨機對照試驗進一步的研究闡明使用縫合線或組織膠進行皮瓣固定是否更好［11］。

血清腫的客觀評估、采取何種方法或是否需要進一步處理等問題可能受外科醫(yī)生主觀判斷影響，常取決于他們的臨床習慣，并非所有血清腫都具有臨床意義。通過超聲波檢查發(fā)現(xiàn)血清腫的比例很高，臨床實際中大多數(shù)的血清腫不需要處理。出于這個原因，本研究僅分析具有臨床意義的血清腫才可能有實際意義的結(jié)果。

三組中所有需處理的血清腫均進行了腋窩淋巴結(jié)清掃，這符合腋窩間隙是血清腫形成的預(yù)測因素，尤其在接受改良根治術(shù)的患者中發(fā)病率最高［7，12］，因為腋窩的死腔難以充分閉合。肩部功能和活動能力下降是乳房切除術(shù)后的常見并發(fā)癥。將皮瓣固定到胸肌如用縫合線或醫(yī)用膠固定皮瓣是否會影響術(shù)后肩部的活動，沒有關(guān)于皮瓣固定對術(shù)后肩部功能和活動能力影響的報告。本研究的數(shù)據(jù)沒有發(fā)現(xiàn)使用縫合線固定皮瓣或醫(yī)用膠與常規(guī)皮膚縫合組間的差異。作者認為肩功能的影響只是與乳房切除術(shù)范圍和大小有關(guān)，而不是是否進行了皮瓣固定。將皮瓣固定在胸肌上可能會導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)不必要的凹陷，除了縫線造成的皮膚凹陷外，術(shù)后由于出現(xiàn)纖維性瘢痕組織，在血清腫吸收后仍可存在皮膚美觀問題。因此，在三個組中都觀察到不同程度的皮膚不整，但隨著時間的推移都明顯改善，本研究沒有發(fā)現(xiàn)這個問題在三組間的明顯差異。

本項研究存在一些不足可能影響研究的結(jié)果：①手術(shù)不是由同一組醫(yī)生完成；②樣本量低的原因?qū)е螺^低的統(tǒng)計功效，臨床意義的差異未被發(fā)現(xiàn)，或者犯統(tǒng)計學錯誤率高。總之，本研究結(jié)果顯示，乳房切除術(shù)后皮瓣的處理中選擇的方法如常規(guī)閉合切口、縫合線皮瓣固定和使用醫(yī)用組織膠，對于防止血清腫的形成沒有顯著的差別，這與某些報告強烈建議使用縫合線進行皮瓣固定有所不同［14］，這也可能是乳房切除術(shù)后腋窩引流充分以及良好的壓迫有關(guān)。更多的臨床積累和研究有待尋找更好的皮瓣處理方法，提高生活質(zhì)量。