鄧靜，陳煥偉

胰腺癌和壺腹周圍癌是消化系統(tǒng)中起病較為隱匿的惡性腫瘤，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重危害生命健康，胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療該類疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)［1］。PD 術(shù)式主要包括傳統(tǒng)的開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)（open pancreaticoduodenectomy，OPD）和當(dāng)今日益盛行的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）。近年來(lái)，微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)的相關(guān)研究已成為當(dāng)今的熱點(diǎn)，但是在手術(shù)安全性及療效等方面有相當(dāng)多的觀點(diǎn)遠(yuǎn)未達(dá)成共識(shí)。本研究通過(guò)回顧性對(duì)比分析佛山市第一人民醫(yī)院肝臟胰腺外科5 年余來(lái)實(shí)施的LPD 和OPD 患者的臨床資料，探討LPD 的安全性及療效，為更加安全有效地開(kāi)展PD 提供客觀有力的理論依據(jù)和技術(shù)參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，收集該院肝臟胰腺外科2016 年1 月～2021 年8 月成功實(shí)施PD的患者，按以下標(biāo)準(zhǔn)將篩選后的49 例PD 術(shù)后患者分成LPD 組（n=23）和OPD 組（n=26）。兩組患者性別、年齡、BMI、CA19-9、白蛋白、總膽紅素、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病和冠心病）例數(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)ASA 分級(jí)例數(shù)等術(shù)前一般資料的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇由同一組完成的PD 患者；患者一般情況良好，無(wú)明顯器官障礙病變，術(shù)前影像學(xué)檢查腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前未接受新輔助放化療，術(shù)后病理診斷為胰腺癌或壺腹周圍癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腹部手術(shù)史致腹腔嚴(yán)重粘連者，術(shù)中腹腔探查后無(wú)法行根治術(shù)僅行姑息性手術(shù)治療者，術(shù)中聯(lián)合其它臟器切除者，依從性差、不能堅(jiān)持治療或隨訪者。

1.2 方法

LPD 組和OPD 組分別在腹腔鏡和開(kāi)腹?fàn)顟B(tài)下完成胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后根據(jù)病情必要時(shí)轉(zhuǎn)ICU 重癥監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、胃腸減壓、禁食水、抗感染、護(hù)胃制酸、抑制胰液分泌、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持、防止離子紊亂、換藥等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)安全性 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血例數(shù)等術(shù)中情況；胰瘺、膽瘺、出血、胃排空延遲、腹腔感染例數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo 分級(jí)［2］。

1.3.2 手術(shù)療效 包括術(shù)后入住ICU 人數(shù)、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)、術(shù)后住院日、術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分、術(shù)后基本日常生活活動(dòng)能力（BADL）評(píng)分［3］等術(shù)后恢復(fù)情況；標(biāo)本腫瘤長(zhǎng)徑、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)陽(yáng)性患者例數(shù)、R0 切除率、腫瘤分化程度、病理分期、腫瘤來(lái)源例數(shù)等術(shù)后腫瘤學(xué)結(jié)果；出院30 d 內(nèi)再次入院率（化療除外）、術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)后90 d 死亡率和術(shù)后1 年、2 年、3 年生存率等術(shù)后隨訪情況。

1.4 隨訪

采用電話溝通、門診定期復(fù)診、查詢?nèi)朐河涗浀确绞竭M(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間截止至2021 年12 月。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。經(jīng)Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)證實(shí)方差齊后，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）即M（Q1，Q3）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。運(yùn)用Kaplan-Meier 法計(jì)算生存率并繪制生存曲線，采用Log-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行生存分析。以0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 LPD 組和OPD 組的手術(shù)安全性對(duì)比

2.1.1 術(shù)中情況 LPD 組比OPD 組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（P＜0.01），術(shù)中出血量少（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)中輸血率相近（P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1 LPD 組和OPD 組患者術(shù)中情況的比較

2.1.2 術(shù)后并發(fā)癥 兩組所有術(shù)后并發(fā)癥的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 LPD 組和OPD 組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較［例（%）］

2.2 LPD 組和OPD 組的手術(shù)療效對(duì)比

2.2.1 術(shù)后恢復(fù)情況 LPD 組術(shù)后患者入住ICU 率和非計(jì)劃再次手術(shù)人數(shù)與OPD 組相當(dāng)（P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LPD 組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和首次肛門排氣時(shí)間比OPD 組早（P＜0.01），術(shù)后住院日比OPD 組短（P＜0.05），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表3。

表3 LPD 組和OPD 組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

LPD 組術(shù)前VAS 疼痛評(píng)分與OPD 組相當(dāng)（P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LPD 組比OPD 組患者的術(shù)后第3 d、6 d VAS 疼痛評(píng)分低（P＜0.01），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表4。

表4 LPD 組和OPD 組患者VAS 疼痛評(píng)分的比較

LPD 組患者術(shù)前BADL 量表評(píng)分與OPD 組相當(dāng)（P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LPD 組比OPD 組患者的術(shù)后第3 d、6 d BADL 量表評(píng)分高（P＜0.01），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表5。

表5 LPD 組和OPD 組患者基本日常生活活動(dòng)能力（BADL）評(píng)分的比較

2.2.2 術(shù)后腫瘤學(xué)結(jié)果 兩組的術(shù)后腫瘤學(xué)結(jié)果相近（P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表6。

表6 LPD 組和OPD 組患者術(shù)后腫瘤學(xué)結(jié)果的比較

2.2.3 術(shù)后隨訪情況

兩組的術(shù)后隨訪情況，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表7。

表7 LPD組和OPD組患者術(shù)后隨訪情況的比較［例（%）］

LPD 組和OPD 組術(shù)后隨訪時(shí)間1～71 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間22 個(gè)月。兩組術(shù)后1 年生存率分別為81.7%和72.4%，術(shù)后2 年生存率分別為76.6%和61.1%，術(shù)后3 年生存率分別為67.0%和52.4%；兩組患者整體生存率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.557，P=0.456），生存曲線見(jiàn)圖1。

圖1 LPD 組和OPD 組患者的生存曲線圖

3 討 論

胰腺癌和壺腹周圍癌是惡性程度非常高的消化道腫瘤，預(yù)后差，而根治性PD 是現(xiàn)階段該類疾病獲得長(zhǎng)期療效的最有效方式［4］，目前運(yùn)用最多的術(shù)式是OPD 和LPD。

與OPD 相比，LPD 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但由于LPD 是普外科中最為復(fù)雜和技術(shù)難度最大的腹腔鏡手術(shù)［5］，其安全性及療效一直頗受爭(zhēng)議。美國(guó)國(guó)家癌癥中心的一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，LPD與OPD 的近期、遠(yuǎn)期療效以及中位生存時(shí)間相似［6］；甚至LPD 在美國(guó)的Mayo Clinic 等醫(yī)療中心已是常規(guī)術(shù)式［7］。但是依舊有研究不支持上述觀點(diǎn)。Dokmak［8］的研究顯示，與OPD 相比，LPD 的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，不支持其作為常規(guī)術(shù)式開(kāi)展。2019 年 荷 蘭 的van Hilst 團(tuán) 隊(duì)［9］開(kāi) 展 了 一 項(xiàng) 關(guān) 于LPD 和OPD 安全性和術(shù)后療效的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，由于LPD 組術(shù)后90 d 死亡率高達(dá)10%，而OPD 組為2%，出于對(duì)患者安全性方面的考慮，這項(xiàng)研究遺憾地被提前終止。此事引發(fā)了醫(yī)療界對(duì)開(kāi)展LPD 的必要性和安全性進(jìn)行了重新思考。LPD 有無(wú)操作上的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短的中心和手術(shù)醫(yī)師而言，可能耗時(shí)更長(zhǎng)的LPD 在安全性方面有無(wú)優(yōu)勢(shì)，LPD 的腫瘤學(xué)結(jié)果和長(zhǎng)期療效怎樣，LPD 術(shù)中氣腹是否會(huì)引起腫瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移，這些問(wèn)題都值得我們深思和探討。

手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與學(xué)習(xí)曲線密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者［10］將LPD 的學(xué)習(xí)曲線劃分為三個(gè)時(shí)期：1～11 例為初始學(xué)習(xí)期，12～38 例為技術(shù)勝任期，39～57 例為挑戰(zhàn)期。初期時(shí)LPD 的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，一方面是由于腔鏡手術(shù)的自由度和靈活度不如開(kāi)腹手術(shù)，另一方面是由于PD 本身的復(fù)雜度和難度所決定。對(duì)于LPD 初學(xué)者而言，在處理胰腺鉤突的分離和切除、腹腔深部淋巴結(jié)的清掃、消化道重建特別是胰腸吻合這些操作難點(diǎn)時(shí)，將消耗術(shù)者較多的時(shí)間。本研究中LPD 組的手術(shù)時(shí)間比OPD 組長(zhǎng)，跟以上原因密切相關(guān)，相信隨著手術(shù)量的積累，當(dāng)度過(guò)第三階段挑戰(zhàn)期的學(xué)習(xí)曲線后，手術(shù)時(shí)間將會(huì)明顯縮短并接近OPD。

胰瘺作為PD 術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是PD術(shù)后患者死亡的重要原因。Pedrazzoli［11］對(duì)近25 年54 232 篇文獻(xiàn)的薈萃分析顯示，PD 術(shù)后總體的胰瘺發(fā)生率為21.3%，由此而導(dǎo)致的相關(guān)病死率為0.97%，但C 級(jí)胰瘺的病死率則高達(dá)25.7%。胰瘺常與胰腺的質(zhì)地、胰管直徑、胰腸吻合的方式和技巧有關(guān)。本研究中術(shù)后胰瘺的人數(shù)LPD 組為6 例（26.09%），OPD 組為9 例（34.62%），兩種術(shù)式對(duì)胰瘺的影響差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組胰瘺患者經(jīng)充分引流、抗感染、抑制胰液分泌、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等保守治療的方式多逐漸治愈。對(duì)于術(shù)后胰瘺患者，不可盲目地再次手術(shù)，否則二次手術(shù)的創(chuàng)傷打擊會(huì)明顯增加患者的器官功能衰竭和死亡率［12］。

在術(shù)后恢復(fù)方面，本研究中LPD 組得益于腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，相對(duì)于OPD 組而言，術(shù)后疼痛評(píng)分更低，而基本日常生活活動(dòng)能力評(píng)分更高，有著更好的術(shù)后生活質(zhì)量，因此術(shù)后LPD 組可以更早地下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能盡早恢復(fù)，從而有利于早日康復(fù)，縮短住院時(shí)間。Croome 等［13］研究顯示，LPD 組住院日的縮短有利于術(shù)后較早地接受輔助治療，腫瘤局部復(fù)發(fā)的概率明顯降低，最終可能使患者獲益。

在腫瘤學(xué)方面，有研究表明［13］，患者術(shù)后的生存情況與腫瘤大小、淋巴結(jié)的陽(yáng)性數(shù)目、手術(shù)邊緣狀況以及腫瘤的分化程度密切相關(guān)。Chen 等［14］的研究報(bào)道，LPD 組的R0 切除率優(yōu)于OPD 組；這可能得益于在腔鏡的放大視野下，可以更加清晰地全方位觀察腫瘤，有利于腫瘤更加完整徹底地切除。Croome 等［13］對(duì)322 例患者的腫瘤學(xué)資料進(jìn)行比較顯示，LPD 組和OPD 組的腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃率、淋巴結(jié)陽(yáng)性率、R0 切除率及腫瘤分期均無(wú)顯著性差異。本研究中的腫瘤學(xué)結(jié)果與Croome等的報(bào)道相似，LPD 組獲得了與OPD 組同樣的腫瘤學(xué)結(jié)果。

在術(shù)后隨訪方面，美國(guó)國(guó)家腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)22 013 例相關(guān)患者的資料研究顯示，微創(chuàng)PD 組患者的30 d 再入院率要低于開(kāi)放PD 組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［15］；本研究中剔除化療患者，LPD 組出院后30 d 內(nèi)再次入院率低于OPD 組（13.04%vs.23.08%），略顯優(yōu)勢(shì)，但無(wú)顯著差異，結(jié)果與上述報(bào)道相似。由于本研究中兩組患者術(shù)后相近的腫瘤學(xué)結(jié)果，故在術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)方面，LPD 組和OPD 組并未顯示出明顯差異（30.43%vs.30.77%）。美國(guó)Kantor 等［6］的一項(xiàng)關(guān)于8213 名PD 患者的回顧 性研究顯示，LPD 組和OPD 組的術(shù)后90 d 死亡率無(wú)顯著差異。本研究中LPD 組與OPD 組的術(shù)后90 d死亡率相近，圍手術(shù)期死亡率無(wú)明顯差異。

在遠(yuǎn)期生存方面，關(guān)于LPD 的部分研究顯示出讓人欣慰的結(jié)果。Chapman 等［16］的研究報(bào)道，LPD 組的中位生存期要長(zhǎng)于OPD 組（P=0.022）。Chen 等最近的一項(xiàng)Meta 分析［17］顯示，LPD 具有與OPD 相似的術(shù)后腫瘤學(xué)結(jié)果，而且LPD 在術(shù)后遠(yuǎn)期生存方面顯示出一定的優(yōu)勢(shì)：LPD 組及OPD 組的生存率在術(shù)后第1 年、第2 年無(wú)顯著性差異；但在術(shù)后第3 年、第4 年及第5 年LPD 組的生存率高于OPD 組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這項(xiàng)研究似乎揭示了LPD 在長(zhǎng)期生存率方面占有一定的優(yōu)勢(shì)，但這些研究都不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，可能存在一些局限性和選擇偏倚，而且對(duì)于可能影響到患者預(yù)后的因素如術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線、術(shù)后腫瘤分化程度、腫瘤分期以及是否接受了輔助治療等臨床資料的完整性等都沒(méi)有全面而清晰的記錄。本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪期內(nèi)LPD 組和OPD 組術(shù)后死亡患者死亡時(shí)間多發(fā)生在術(shù)后1 年內(nèi)，結(jié)合術(shù)后腫瘤學(xué)結(jié)果及隨訪結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，原因可能如下：大部分術(shù)后死亡患者并不是死于圍手術(shù)期術(shù)后并發(fā)癥，而是死于術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提示PD 術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及死亡的高峰期可能在術(shù)后1 年；腫瘤直徑較大或手術(shù)切緣為R1 切除的患者預(yù)后差，術(shù)后很快復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；術(shù)后并發(fā)癥可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，術(shù)后較早地出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)；傳統(tǒng)的影像學(xué)術(shù)前檢查并不能完全發(fā)現(xiàn)所有的腫瘤微小轉(zhuǎn)移灶，這類患者雖然行了PD 治療，且為R0 切除，但是手術(shù)時(shí)尚未發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移灶事實(shí)上可能早已存在，在手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激下，導(dǎo)致機(jī)體的微小轉(zhuǎn)移灶快速增大，較早地出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)；本研究中LPD組術(shù)后1 年內(nèi)死亡患者中大多數(shù)送檢淋巴結(jié)陽(yáng)性，而OPD 組卻無(wú)這種現(xiàn)象，可能是由于LPD 術(shù)式在清掃腹腔深部淋巴結(jié)時(shí)難度較大，術(shù)中部分陽(yáng)性淋巴結(jié)破損后，在氣腹壓的作用下導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散或種植轉(zhuǎn)移，術(shù)后較早地出現(xiàn)復(fù)發(fā)。此外，本研究隨訪期間兩組患者整體生存率的比較雖無(wú)顯著性差異，但LPD 組術(shù)后1 年生存率81.7%、術(shù)后2 年生存率76.6%、術(shù)后3 年生存率67.0%，分別高于OPD 組術(shù)后1 年生存率72.4%、術(shù)后2 年生存率61.1%、術(shù)后3 年生存率52.4%，在術(shù)后生存率方面LPD 組顯示出一定的優(yōu)勢(shì)。如果能完全保證本研究在術(shù)前根據(jù)患者全身的綜合狀況入組時(shí)不存在任何的選擇偏畸且術(shù)后所有存活患者的隨訪期都達(dá)到5 年，則該研究中的結(jié)論將會(huì)更加有說(shuō)服力。

綜上，LPD 術(shù)式技術(shù)難度大，極具風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)性。與OPD 相比，LPD 具有同樣的安全性，可達(dá)到與OPD 類似的手術(shù)療效，而且在術(shù)后快速康復(fù)方面有一定的優(yōu)勢(shì)，在設(shè)備條件完善的單位，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富和學(xué)習(xí)曲線成熟的普外科醫(yī)師可逐步開(kāi)展LPD。但本研究為單中心回顧性研究，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)出術(shù)后5 年生存率，可能會(huì)影響到部分患者術(shù)后腫瘤學(xué)遠(yuǎn)期療效的準(zhǔn)確評(píng)估。該研究的相關(guān)結(jié)論，可能需要前瞻性、大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究并保證有足夠長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來(lái)提供更有說(shuō)服力的高質(zhì)量證據(jù)以進(jìn)一步證實(shí)，這也是我們今后研究和前進(jìn)的方向。