劉蘭榮，陳康，鄭領(lǐng)濤，巴建明，谷偉軍，呂朝暉，母義明

1解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科，北京 100853；2成武縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東菏澤 274200；3邢臺市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北邢臺 054000

腎素分泌瘤，又稱腎球旁細胞瘤或腎素瘤，是一種罕見的以分泌腎素為特征的腎良性腫瘤。腎素分泌瘤釋放大量腎素，刺激醛固酮分泌增加，從而引起高血壓和低血鉀的相關(guān)臨床癥狀[1]。該病于1967年由Robertson等[2]首次報道，目前國內(nèi)文獻報道不足200例[1,3-4]，關(guān)于其免疫組化染色及腎素醛固酮功能試驗在臨床診斷中的作用研究較少，現(xiàn)報告解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心診治的9例腎素分泌瘤患者的臨床特征、免疫組化染色及腎素醛固酮功能試驗結(jié)果及其診斷價值，以提高臨床醫(yī)師對該病的認識和診治水平。

1 病例資料

1.1 研究對象 收集2010年1月－2020年2月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心診斷為腎素分泌瘤的9例患者的一般臨床資料、診斷方法、手術(shù)方式、術(shù)后病理、免疫組化染色結(jié)果及隨訪資料進行回顧性分析。本研究獲解放軍總醫(yī)院倫理委員會批準[院科字(2020-46)號]。

1.2 腎素-醛固酮臥、立位試驗 檢測流程見文獻[5]。所有患者于檢查前保持正常鈉鹽飲食，停用醛固酮受體拮抗劑、保鉀利尿劑、排鉀利尿劑及甘草提煉物4周，停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑及非甾體類抗炎藥至少2周，若血壓難以控制，可使用α受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑控制血壓。低血鉀患者需補鉀至正常后再行檢查。受試者平臥位休息8 h以上，清晨8:00臥位釆血測腎素、醛固酮水平，保持立位走動4 h，再次釆血測腎素、醛固酮水平(試劑盒購自北京北方生物技術(shù)研究所)。

1.3 病理和免疫組化染色 由解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心病理科完成[6]。所有標本均經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，常規(guī)HE染色后于光鏡下觀察，每例患者均選取一塊具代表性的組織進行免疫組化染色。免疫組化染色采用SP法，高溫高壓抗原修復(fù)，DAB顯色，檢測腎素、波形蛋白、CD34、肌動蛋白(Actin)、角蛋白(CK)、突觸素(Syn)、核蛋白(Ki-67)、S-100、平滑肌肌動蛋白(SMA)、嗜鉻素A(CgA)在腫瘤組織中的表達情況。所用抗體均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

1.4 基本特征

1.4.1 一般臨床特征 9例中男6例，女3例，年齡14～30歲(平均22.6歲)。腫瘤均為單側(cè)單發(fā)，位于右腎5例，左腎4例。9例入院時均表現(xiàn)為重度高血壓，一般抗高血壓藥物治療效果不佳，4例伴頭痛癥狀，3例伴夜尿增多(最多達7～8次/夜)，2例出現(xiàn)頭暈和惡心嘔吐，2例出現(xiàn)視力下降癥狀。3例(例1、6、8)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，例1妊娠期間出現(xiàn)胎死宮內(nèi)，例6因高血壓導(dǎo)致腦出血，例8出現(xiàn)高血壓性視盤水腫。9例高血壓病程0.5～84.0個月，中位病程12個月，收縮壓范圍180～240 mmHg，舒張壓范圍110～150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，使用1～4種降壓藥(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑，特拉唑嗪或螺內(nèi)酯等其他藥物)后，血壓控制范圍為收縮壓120～240 mmHg，舒張壓70～160 mmHg。實驗室檢查顯示，9例患者血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、兒茶酚胺和皮質(zhì)醇節(jié)律未見明顯異常，低血鉀7例(77.8%)，最低血鉀水平1.90～3.07 mmol/L(參考范圍3.50～5.50 mmol/L)，伴24 h尿鉀增多，2例血鉀水平正常。9例24 h尿醛固酮水平為9.40～86.30(31.93±24.03) μg/24 h(參考范圍1.19～28.10 μg/24 h)。臨床資料詳見表1。

表1 9例腎素分泌瘤患者的基本臨床資料Tab.1 Baseline clinical data of 9 patients with renin secreting tumor

1.4.2 實驗室檢查結(jié)果 對9例患者行臥立位試驗[5]，患者8和患者9采用化學(xué)發(fā)光法測定血漿直接腎素濃度(direct renin concentration，DRC)和血漿醛固酮濃度(plasma aldosterone concentration，PAC)。患者8結(jié)果顯示臥位DRC＞500.0 μU/ml，立位DRC＞500.0 μU/ml(參考范圍：臥位DRC 2.8～39.9 μU/ml，立位DRC 4.4～46.1 μU/ml)；臥位PAC 590.0 pmol/L，立位PAC 1764.5 pmol/L(參考范圍：臥位PAC 83.1～653.7 pmol/L，立位PAC 83.1～977.8 pmol/L，1 ng/dl=27.7 pmol/L)?；颊?臥位DRC＞500.0 μU/ml，臥位PAC 440.4 pmol/L。患者1～7采用放射免疫法測定血漿腎素活性(plasma renin activity，PRA)及血漿PAC，患者臥位PRA水平為3.4～12.0(8.67±3.07) μg/(L·h)，均明顯高于正常范圍上限，立位后PRA水平[(11.03±3.92) μg/(L·h)]進一步升高[參考范圍：臥位PRA＜0.79 μg/(L·h)，立位PRA為0.93～6.56 μg/(L·h)，1 μU/ml=8.2 μg/(L·h)]；臥位PAC水平為386.2～925.2(559.44±193.17) pmol/L，立位PAC水平為515.4～973.1(710.94±172.54) pmol/L(參考范圍：臥位PAC 163.4～481.9 pmol/L，立位PAC 180.1～819.9 pmol/L)，均高于正常參考區(qū)間中位數(shù)(表2)。檢查結(jié)果顯示所有患者血漿腎素水平均明顯高于正常，PAC水平高于正常參考區(qū)間中位數(shù)，提示患者患有繼發(fā)性醛固酮增多癥的可能大。

表2 9例腎素分泌瘤患者的腎素-醛固酮臥、立位試驗檢查結(jié)果Tab.2 Renin and aldosterone examinations in both supine and upright positions of 9 patients with renin secreting tumor

1.4.3 影像學(xué)檢查 9例均行腎血管超聲檢查，排除腎動脈狹窄。9例行腎臟B超檢查，其中7例提示腎臟占位病變(5例為中等或偏高回聲影，形態(tài)較規(guī)則，邊界較清楚；2例為低回聲影，形態(tài)欠規(guī)則)，另2例腎B超檢查未發(fā)現(xiàn)占位病變。9例均行腎臟CT平掃+增強掃描檢查，8例提示腎臟占位病變(6例表現(xiàn)為實性團塊，多呈低或等密度，邊界清晰；1例呈低密度團塊，邊界不清；1例表現(xiàn)為高密度團塊，邊界清晰，增強掃描可見延遲強化)，1例未發(fā)現(xiàn)占位病變。對于腎臟CT檢查未發(fā)現(xiàn)病變及呈非典型征象的4例患者進行腎臟MRI檢查，均發(fā)現(xiàn)腎臟占位病變，T1加權(quán)像呈等強度信號，T2加權(quán)像呈低強度信號，增強掃描顯示皮質(zhì)期未見明顯強化(圖1)。3例行分側(cè)腎靜脈采血檢查，結(jié)果顯示1例患側(cè)腎靜脈腎素水平明顯高于對側(cè)腎靜脈(兩側(cè)腎靜脈腎素比值＞1.5)。

圖1 腎素分泌瘤患者腎臟MRI表現(xiàn)Fig.1 Kidney MRI of the patients with renin secreting tumor

1.5 手術(shù)、病理及免疫組化染色 9例血壓、血鉀穩(wěn)定后均給予腹腔鏡下保留腎單位腎部分切除術(shù)，手術(shù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后腫物病理報告均為腎球旁細胞瘤(圖2)，腫瘤均為單側(cè)、單發(fā)，位于腎實質(zhì)內(nèi)，呈圓形或類圓形，腫瘤切面呈灰黃色或灰白色，實性，質(zhì)地軟或中等，腫瘤直徑范圍1.0～4.5 cm，8例包膜完整，1例侵犯腎盂及腎被膜。9例腫瘤免疫組化染色(采用SP法染色)結(jié)果均檢測到腫瘤細胞腎素、CD34和波形蛋白的免疫反應(yīng)性，6/6例Syn陽性，5/5例SMA陽性，2/8例CK陽性，2/4例Actin陽性，9/9例S-100和CgA陰性，CD117在3例檢測患者中均呈陰性，Ki-67免疫組化染色陽性指數(shù)為1.0%～15.0%。

圖2 腎素分泌瘤患者腎標本病理和免疫組化染色結(jié)果Fig.2 Pathology and immunohistochemical staining of the patients with renin secreting tumor

1.6 隨訪 截止到2020年2月，隨訪時間為4～116個月。9例血鉀水平均恢復(fù)正常；8例術(shù)后血壓恢復(fù)正常，另1例患者血壓明顯改善，服用單一藥物(硝苯地平緩釋片)血壓可控制在正常范圍；術(shù)后所有患者復(fù)查血漿腎素和醛固酮水平均恢復(fù)至正常范圍(表2)。術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。患者1術(shù)后2年再次妊娠并順利生下一名男嬰，母親和嬰兒均健康。

2 文獻檢索與復(fù)習(xí)

通過檢索PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，采用關(guān)鍵詞中文“腎球旁細胞瘤”“腎素瘤”和英文“juxtaglomerular cell tumor”“reninoma”進行檢索。自2001－2020年報道關(guān)于我國腎球旁細胞瘤的文獻共44篇，多為個案及短篇報道，英文短篇報道6篇，總病例數(shù)共142例。對納入文獻的臨床資料特征、實驗室和影像學(xué)檢查、術(shù)后組織病理學(xué)檢查及隨訪情況等分析如下。

2.1 臨床資料特征 1 4 2 例中男5 7 例，女8 5例，大部分患者年齡為18～40歲，5例＜18歲(年齡9～16歲)，2例老年患者年齡分別為70歲和72歲。所有患者首發(fā)癥狀均為高血壓，收縮壓范圍140～240 mmHg，舒張壓范圍70～170 mmHg。靶器官損害評估方面的文獻報道較少，6例有眼底動脈硬化表現(xiàn)，4例尿蛋白陽性，1例高血壓危象伴可逆性后部腦病綜合征，35例出現(xiàn)嚴重頭痛、頭暈及惡心嘔吐癥狀，1例出現(xiàn)腦出血，2例出現(xiàn)妊娠重度子癇。

2.2 實驗室及影像學(xué)檢查 (1)87例(61.3%)存在低鉀血癥；(2)110例檢查了血腎素、醛固酮水平，93例腎素與醛固酮水平增高，占檢測患者的84.5%；(3)142例中，15例(10.6%)進行了分側(cè)腎靜脈取血PRA測定，其中4例陽性；(4)24例行腎MRI檢查，結(jié)果顯示腎臟實性占位，邊界清楚，部分呈等T1長T2信號影，強化后見病變不均勻增強；(5)幾乎所有患者行CT檢查，CT平掃結(jié)果顯示為單發(fā)、類圓形占位，位于腎皮質(zhì)區(qū)，部分邊緣不清，CT值與正常腎實質(zhì)相近，部分病例增強后CT值輕中度強化。

2.3 術(shù)后組織病理學(xué)檢查和隨訪情況 患者均行腎切除術(shù)或保留腎單位的腫瘤切除術(shù)。其中僅1例病理組織學(xué)檢查考慮為具有惡性潛能的腎素分泌瘤，其余均為良性腫瘤。所有患者術(shù)后隨訪未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

3 討 論

腎素分泌瘤多為腎良性腫瘤，常見于青年人，平均年齡為24.5歲[7]，典型的臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、高腎素、高醛固酮血癥。本研究中9例腎素分泌瘤患者平均診斷年齡為22.6(10～30)歲，與Faucon等[8]的結(jié)果相仿。Dong等[7]根據(jù)患者臨床表現(xiàn)將腎素分泌瘤分為3種類型：典型(血壓高、血鉀低，最常見)、非典型(血壓高、血鉀水平正常)和無功能型(血壓、血鉀水平均正常，病理確診)。按該分類本研究中7例為典型腎素分泌瘤，2例為非典型腎素分泌瘤。

腎素分泌瘤作為一種以分泌腎素為特征的良性腫瘤，血腎素水平升高并出現(xiàn)繼發(fā)性高醛固酮血癥，首先需排除繼發(fā)性腎素分泌增多的疾病，包括導(dǎo)致全身有效血容量減少的疾病(如肝、腎、心臟疾病，失鹽性腎病，腎小管性酸中毒等)和引起腎臟局部灌注壓降低的疾病(如腎動脈狹窄、惡性高血壓、慢性腎臟疾病)等。本研究中患者肝腎功能正常，超聲或CT檢查未發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄、心臟疾病等，因而排除了繼發(fā)性腎素分泌增多的疾病，考慮為原發(fā)性腎素分泌增多，再結(jié)合影像學(xué)檢查，排除分泌腎素的腎外其他腫瘤如Wilms瘤等，最終考慮腎素分泌瘤的可能性大。

此外，腎素分泌瘤作為一種罕見的繼發(fā)性高血壓的病因，應(yīng)與其他引起繼發(fā)性高血壓的疾病如原發(fā)性醛固酮增多癥(PA)[9-10]相鑒別。PA占難治性高血壓的20%[11-12]，影像學(xué)檢查和臥立位試驗在鑒別診斷中具有重要作用。腎素分泌瘤與PA的主要區(qū)別在于腎素水平[4,9]，腎素分泌瘤患者無論臥位還是立位，腎素水平通常升高，而PA患者的腎素水平降低[9]。

影像學(xué)檢查可協(xié)助術(shù)前定位。9例患者均行腎臟B超檢查，漏診2例，可能是由于其空間分辨率有限所致。有研究表明，腎素分泌瘤大多可以通過腎臟CT檢查確定，對于CT檢查誤認為囊腫或小腫瘤者，腎臟MRI檢查能更好地鑒別[8]。本研究9例患者行腎臟CT檢查，其中1例未發(fā)現(xiàn)病變，進一步行腎臟MRI檢查后發(fā)現(xiàn)腫瘤，因此，對于較小的腫瘤腎臟MRI檢查優(yōu)于CT。有研究主張一旦在影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)病變，應(yīng)使用分側(cè)腎靜脈取血證實腎素分泌瘤的診斷[13]，也有研究認為該檢查陽性率不高，且操作復(fù)雜，不推薦使用[4]。本研究也證實，3例患者腎靜脈取樣僅1例陽性，提示該檢查陽性率不高。

腎素分泌瘤的初步診斷依賴于患者高血壓、低血鉀的臨床特征，腎素和醛固酮水平及影像學(xué)檢查結(jié)果，最終診斷則取決于病理檢查。本組患者的組織學(xué)和電鏡特征與既往報道一致，腎素、CD34和波形蛋白均為腎素分泌瘤的陽性標志物[3-4,9]。此外，6例檢測了Syn，均為陽性，提示腎素分泌瘤具有神經(jīng)內(nèi)分泌性質(zhì)，CgA檢測為陰性，提示CgA可能不是腎素分泌瘤的生物標志物。

K i-6 7 作為細胞增殖的標記物，在腎素分泌瘤中的研究較少，本研究中Ki-67陽性指數(shù)為3%～15%，而Wang等[3]發(fā)現(xiàn)Ki-67指數(shù)多＜2%，個別可能高達10%，與本研究結(jié)果明顯不同。通常腎素分泌瘤被認為是一種良性腫瘤，但也有關(guān)于腫瘤復(fù)發(fā)、血管侵犯和轉(zhuǎn)移的報道[14-16]。本研究對患者隨訪4～116個月未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)病例，但對于相對較大(直徑＞5 cm)及Ki-67指數(shù)較高者，建議長期隨訪。

腎素分泌瘤治療上首選外科手術(shù)切除，腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)是一種可行且有效的治療方法，可最大限度保留患者的腎功能，并可治愈高血壓[4,9]。術(shù)前應(yīng)考慮患者血壓和血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻斷劑是控制血壓的最佳藥物[10]，但應(yīng)強調(diào)起始低劑量用藥并密切監(jiān)測患者血壓。本研究患者均行腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)，術(shù)前給予腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻斷劑降壓及補鉀對癥處理，術(shù)中9例患者血壓未出現(xiàn)明顯波動，與既往報道一致[17]。有研究報道，約10%的患者在腎切除術(shù)后仍存在高血壓[18-19]。本研究中9例患者術(shù)后血鉀、腎素、醛固酮水平均恢復(fù)正常，8例血壓恢復(fù)正常，1例口服1種降壓藥物即可使血壓控制在正常范圍，考慮可能的原因為患者高血壓病程較長，動脈血管已發(fā)生了硬化。

綜上所述，腎素分泌瘤多為腎良性腫瘤，當青年患者出現(xiàn)高血壓、低血鉀、高腎素和醛固酮水平的臨床特征時，應(yīng)考慮到腎素分泌瘤的可能?；颊叩呐R床特征，腎素、醛固酮水平及影像學(xué)檢查可協(xié)助腎素分泌瘤術(shù)前診斷，確診依賴于病理診斷；腫瘤對腎素、CD34、波形蛋白、SMA、Syn的免疫反應(yīng)性可協(xié)助其病理診斷；該病可手術(shù)治療，一般預(yù)后良好。但本研究為回顧性研究，患者僅9例，由于客觀條件的限制，未對患者的染色體和基因進行分析研究。有報道發(fā)現(xiàn)腎素分泌瘤的發(fā)生與4、10號染色體上部分促癌基因的過表達或9、11號染色體上部分抑癌基因缺失有關(guān)[20-21]。因此，腎素分泌瘤的發(fā)病機制仍有待通過大樣本的染色體和基因研究進行探討。