張鳳海 陳磊 劉坤

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院骨科 信陽(yáng) 464000

肱骨髁上骨折(Supracondylar fracture of the humerus，SFH)好發(fā)于10歲以下的兒童，多由間接暴力(鐵倒傷、交通事故傷)引起，97%為伸直型骨折[1]。SFH患兒主要表現(xiàn)為疼痛、肘關(guān)節(jié)腫脹、伸屈活動(dòng)異常、畸形等，嚴(yán)重者可伴有神經(jīng)受損、肌肉缺血萎縮等，若治療不當(dāng)，可導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形，嚴(yán)重影響患兒肘關(guān)節(jié)功能[2-3]。手法閉合復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定為目前臨床常用的治療兒童SFH的手段[4]。本研究通過(guò)對(duì)我院骨科收治的85例兒童GartlandⅡ、Ⅲ型SFH的臨床資料進(jìn)行分析，以探討閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-02—2021-02我院骨科收治的85例兒童GartlandⅡ、Ⅲ型SFH的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)X線(xiàn)等影像學(xué)檢查確診為GartlandⅡ、Ⅲ型骨折。(2)均為新鮮單側(cè)骨折，生命體征平穩(wěn)，凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開(kāi)放性、病理性骨折。(2)合并尺橈骨骨折、骨筋膜間室綜合征，以及嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷。按不同固定方法分為閉合復(fù)位石膏外固定組(對(duì)照組，42例)和閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定組(觀察組，43例)。2組患兒的基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。患兒監(jiān)護(hù)人知情本研究并簽署同意書(shū)。

1.2方法全身麻醉下患兒仰臥于骨科牽引床上。在C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下進(jìn)行閉合復(fù)位(以伸直型骨折為例)：助手握住患側(cè)前臂，于屈肘90°位實(shí)施縱向牽引，并在腋窩實(shí)施反牽引，糾正重疊、成角畸形；并根據(jù)骨折和骨折線(xiàn)具體位置，實(shí)施內(nèi)收位或外展位牽引。術(shù)者雙手握住骨折端，與骨折移位的反方向矯正成角和側(cè)方移位。C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下確認(rèn)骨折對(duì)位、對(duì)線(xiàn)滿(mǎn)意后實(shí)施固定。對(duì)照組：實(shí)施石膏外固定。4～6周后拆除石膏，進(jìn)行康復(fù)鍛煉。觀察組：于外髁最高點(diǎn)下0.5～1.0 cm處，分別在內(nèi)外側(cè)插入2枚克氏針，深度以剛穿破對(duì)側(cè)皮質(zhì)為宜，兩針交叉部位為骨折線(xiàn)上方。C型臂X線(xiàn)機(jī)透視固定效果滿(mǎn)意，剪斷克氏針，末端可留于體外，包扎針孔。石膏托固定2～3周后拆除。4～6周時(shí)根據(jù)患兒骨折愈合情況決定是否拔出克氏針。

表1 2組患兒的基線(xiàn)資料比較

1.3觀察指標(biāo)(1)住院及恢復(fù)情況：住院時(shí)間、住院費(fèi)用、骨折愈合時(shí)間。(2)術(shù)后3個(gè)月時(shí)依據(jù)X線(xiàn)片結(jié)果測(cè)量攜帶角度數(shù)、肘內(nèi)翻度數(shù)，以及前臂肌力、伸直受限度數(shù)、屈曲受限度數(shù)與健側(cè)百分比。使用Flynn標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能。肘關(guān)節(jié)屈伸功能、攜帶角丟失0°～5°為優(yōu)；肘關(guān)節(jié)屈伸功能、攜帶角丟失6°～10°為良；肘關(guān)節(jié)屈伸功能、攜帶角丟失11°～15°為可；肘關(guān)節(jié)屈伸功能、攜帶角丟失>15°為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)隨訪(fǎng)3個(gè)月期間的感染、尺神經(jīng)損傷、延遲愈合、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1住院及術(shù)后恢復(fù)情況觀察組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒住院及恢復(fù)情況比較

2.2術(shù)后3個(gè)月影像學(xué)及活動(dòng)度觀察組患兒的攜帶角度數(shù)、肘內(nèi)翻度數(shù)均小于對(duì)照組，前臂肌力、伸直受限度數(shù)、屈曲受限度數(shù)與健側(cè)百分比均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患兒的影像學(xué)及活動(dòng)度結(jié)果比較

2.3術(shù)后3個(gè)月的肘關(guān)節(jié)功能觀察組患兒的肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患兒兒肘關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

2.4術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)期間的并發(fā)癥術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)期間，2組均未發(fā)生感染、尺神經(jīng)損傷、延遲愈合、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

SFH是發(fā)生于肱骨干與肱骨髁交界處的骨折，因肱骨干軸線(xiàn)與肱骨髁軸線(xiàn)間存在30°～50°的前傾角[1]，此處位于松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨交界處，骨質(zhì)菲薄，加之兒童期此處更加薄弱[6]，因此骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)于兒童GartlandⅠ型SFH，可給予單純石膏固定治療；而GartlandⅡ、Ⅲ型SFH的情況相對(duì)復(fù)雜，故需首先行閉合復(fù)位和固定手術(shù)。閉合復(fù)位石膏外固定術(shù)為既往常用的治療手段，其效果確切，但需長(zhǎng)時(shí)間固定，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉粘連攣縮等并發(fā)癥，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；而且受到兒童愛(ài)活動(dòng)的影響，易發(fā)生遲發(fā)性移位，引起關(guān)節(jié)功能障礙和肘內(nèi)翻[7-8]。近年有學(xué)者[9]指出，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)治療小兒SFH，能縮短手術(shù)及住院時(shí)間。本研究結(jié)果亦顯示，觀察組患兒的住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明在C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下，進(jìn)行閉合復(fù)位和經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童GartlandⅡ、Ⅲ型SFH，操作簡(jiǎn)單，復(fù)位效果準(zhǔn)確可靠，有利于患兒術(shù)后恢復(fù)和促進(jìn)骨折愈合。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)觀察組患兒的攜帶角度數(shù)、肘內(nèi)翻度數(shù)均小于對(duì)照組，前臂肌力、伸直受限度數(shù)、屈曲受限度數(shù)與健側(cè)百分比均大于對(duì)照組，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童GartlandⅡ、Ⅲ型SFH，在C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下進(jìn)行內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定，具有微創(chuàng)、生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)；術(shù)中還可根據(jù)骨折復(fù)位情況調(diào)整對(duì)位線(xiàn)，確保骨折復(fù)位效果和肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10-12]。另外，2組均未發(fā)生感染、尺神經(jīng)損傷、延遲愈合、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥，亦表明了閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)是安全、可行的。

需注意：(1)為避免多次復(fù)位產(chǎn)生的骨骺或骨折端再損傷、加重周?chē)浗M織損失，以及減少肘關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎等并發(fā)癥，術(shù)者需具有較高的牽引、復(fù)位水平；對(duì)于閉合復(fù)位≥3次效果不理想的患兒，應(yīng)改行切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)。(2)在進(jìn)針過(guò)程中，應(yīng)適當(dāng)對(duì)肘關(guān)節(jié)外側(cè)推擠加壓，并調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，使其有彈性固定作用，以避免?nèi)側(cè)嵌插發(fā)生術(shù)后肘內(nèi)翻。(3)C型臂X線(xiàn)機(jī)透視時(shí)，需確保患兒肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，以減少骨折端移位。(4)應(yīng)保證克氏針插入位置準(zhǔn)確。在矢狀面上，針應(yīng)與肱骨縱軸保持30°～40°角度。若需從肱骨內(nèi)踝進(jìn)針，可先用手指固定肱骨內(nèi)髁和肘管，然后再進(jìn)行穿針操作，以避免永久性尺神經(jīng)損傷。(5)術(shù)后需結(jié)合支具外固定，以維持復(fù)位、固定效果。

綜上所述，與閉合復(fù)位石膏外固定術(shù)比較，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)治療兒童GartlandⅡ、Ⅲ型SFH，雖然住院費(fèi)用較高，但有利于促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)和改善肘關(guān)節(jié)功能。