方晶晶 馬國杰

橈骨頸骨折在兒童骨折中較為常見,約占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的5%～10%[1-2]。切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定雖是兒童橈骨頸骨折常用的治療方法,但臨床研究證實(shí),切開復(fù)位可破壞骨骺周圍殘留軟組織及血液供應(yīng),并加重橈骨遠(yuǎn)端縮短移位,進(jìn)而導(dǎo)致患兒出現(xiàn)橈骨近端骺板早閉、下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥[3-4]。為提高兒童橈骨頸骨折的治療效果,部分研究學(xué)者采用閉式復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療此類患兒。然而有學(xué)者認(rèn)為,經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定可因影響關(guān)節(jié)鍛煉而引發(fā)肘關(guān)節(jié)僵硬[5]。近年來,部分研究學(xué)者鑒于彈性髓內(nèi)釘可降低內(nèi)置材料對(duì)局部組織的刺激、優(yōu)化骨折愈合內(nèi)環(huán)境將其應(yīng)用于兒童橈骨頸骨折的治療,但具體臨床療效尚存爭(zhēng)議。為此,筆者對(duì)比分析了經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位輔助彈性髓內(nèi)釘固定與經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定對(duì)Judet Ⅲ～Ⅳ型兒童橈骨頸骨折的治療效果,以期為此類患兒的臨床治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2014年6月至2017年6月鶴壁市人民醫(yī)院收治的41例Judet Ⅲ～Ⅳ型兒童橈骨頸骨折患兒作為研究對(duì)象,并按照入院順序單雙號(hào)將其分為觀察組(2l例) 與對(duì)照組(20例),觀察組男性14例、女性7例,年齡(7.84 ±3.21) 歲,Judet Ⅲ型12例、Ⅳ型9例,受傷至手術(shù)時(shí)間 (2.61 ±2.43) d; 對(duì)照組男性11例、女性9例,年齡(7.56 ±3.45) 歲,Judet Ⅲ型14例、Ⅳ型6例,受傷至手術(shù)時(shí)間(2.38 ±2.79) d。兩組患兒性別、Judet分型對(duì)比采用卡方檢驗(yàn),χ2=0.586、0.730,P=0.444、0.393,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性; 年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間對(duì)比采用t檢驗(yàn),t=0.269、0.282,P=0.789、0.780,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。本研究經(jīng)鶴壁市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且所有患兒家屬均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在3～14歲之間; 符合JudetⅢ～Ⅳ型橈骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn); 閉合性骨折,且患處無骨折史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重顱腦外傷、胸腹腔臟器損傷等; 粉碎性或陳舊性骨折; 合并有嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷; 合并有骨代謝性疾病。

2 方法

2.1 治療方法

觀察組：患兒于全身麻醉滿意后取仰臥位,于橈骨遠(yuǎn)端橈背側(cè)距離骺板約1.0 cm處作長0.5～1.0 cm的切口,避開橈神經(jīng)淺支,暴露橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)干骺端,并用破骨椎在骨皮質(zhì)上開孔; 預(yù)彎A0彈性髓內(nèi)釘,用T形手柄把持后沿骨髓腔小幅度旋轉(zhuǎn)推進(jìn)至骨折遠(yuǎn)端; 自肘關(guān)節(jié)后外側(cè)橈骨頸下方斜向上插入2.0 mm克氏針至骨折塌陷處,C型臂X光機(jī)透視下向上撬撥橈骨頭行解剖復(fù)位; 向前內(nèi)側(cè)移動(dòng)彈性髓內(nèi)釘,恢復(fù)橈骨頭與肱骨外髁的位置; C型臂X光機(jī)透視復(fù)位固定滿意后,輕彎釘尾并縫合切口,用高分子石膏將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲90°位。

對(duì)照組：患兒于全身麻醉滿意后取仰臥位,C型臂X光機(jī)透視下將肘關(guān)節(jié)屈曲90°充分復(fù)位對(duì)齊骨折斷端,并置入2.0～2.5 mm克氏針,以橈骨頭外側(cè)皮質(zhì)為應(yīng)力點(diǎn)向近端撬撥骨折斷端,復(fù)位分離成角的橈骨頭,糾正側(cè)方移位; C型臂X光機(jī)透視復(fù)位固定滿意后,沿橈骨近端干骺端由外上向內(nèi)下再次斜行置入1根克氏針至骨折遠(yuǎn)端骨皮質(zhì),固定骨折端; 用高分子石膏將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲90°位。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患兒手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,復(fù)位質(zhì)量,肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分,肘關(guān)節(jié)屈伸范圍、前臂旋前、旋后及提攜角度恢復(fù)情況以及骨骺早閉與橈骨頭壞死發(fā)生情況。于術(shù)后采用Métaizeau復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量：差,骨折傾斜角＞40°; 中,骨折傾斜角為20°～40°; 良,骨折傾斜角＜20°;優(yōu),骨折達(dá)解剖復(fù)位。于末次隨訪時(shí)采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,共包含疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性、日?；顒?dòng)4個(gè)維度,總分為100分,分值越高表示肘關(guān)節(jié)功能越好,反之則表示肘關(guān)節(jié)功能越差。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示,采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn); 計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,采用t檢驗(yàn); 均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

觀察組患兒手術(shù)時(shí)間明顯長于對(duì)照組(P＜0.05),術(shù)中出血量明顯多于對(duì)照組(P＜0.05),肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.05),復(fù)位質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生情況與對(duì)照組無明顯差異(P均＞0.05),詳見表1; 觀察組患兒前臂旋前、旋后及提攜角度恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組 (P＜0.05),肘關(guān)節(jié)屈曲范圍與對(duì)照組無明顯差異(P＞0.05),詳見表2。

4 討論

兒童橈骨頸骨折多因跌倒、墜落時(shí)手部撐地過程中暴力傳導(dǎo)所致,且因兒童骨骺并未完全閉合,抗壓能力較弱,故骨折部位多位于干骺端[6-7]。Judet分型是目前臨床常用的橈骨頸骨折分型方式,其中JudetⅠ～Ⅱ型骨折側(cè)方移位小于50%、成角移位小于30°,單純石膏固定即可達(dá)到理想的臨床療效; 而Judet Ⅲ～Ⅳ型骨折的側(cè)方移位大于50%、成角移位大于30°,單純行石膏固定難以復(fù)位骨折斷端,預(yù)后較差,需行手術(shù)復(fù)位。

表1 兩組患兒治療情況對(duì)比Table 1 Comparison of treatment condition between the two groups

表2 兩組患兒患肢活動(dòng)功能對(duì)比（°，）Table 2 Comparison of movement function of the affected limbs between the two groups （°，）

近年來,橈骨頸骨折的手術(shù)治療方式主要有切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定及彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定等。相關(guān)研究顯示,切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定雖然骨折斷端復(fù)位效果較佳,復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良率可達(dá)90%以上,但其不僅可破壞橈骨頭血液循環(huán)而影響骨折愈合甚至引發(fā)橈骨頭缺血壞死,還易造成關(guān)節(jié)粘連而影響肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[8-9]; 經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定雖然避免了切開復(fù)位內(nèi)固定導(dǎo)致的部分并發(fā)癥,但其除外露的克氏針會(huì)影響早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉而引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬外,術(shù)后3～4周拔除克氏針時(shí)還可因穿刺部位感染引發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)部感染,甚至因損傷橈骨頭骨骺而增加骨骺缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)[10-12]; 而經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位輔助彈性髓內(nèi)釘固定相較于切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定而言,切口較小、創(chuàng)傷較小,且于關(guān)節(jié)外操作,不會(huì)對(duì)橈骨頭造成二次損傷,避免影響骨折愈合,且與經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定相比,不會(huì)因克氏針外露而影響早期功能鍛煉,有利于肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[13-14]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位輔助彈性髓內(nèi)釘固定組患兒手術(shù)時(shí)間明顯長于經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定組,術(shù)中出血量明顯多于經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定組,肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定組,患肢活動(dòng)功能明顯優(yōu)于經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定組,復(fù)位質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生情況與經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定組無明顯差異?？梢?雖然相較于經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位輔助彈性髓內(nèi)釘固定而言,經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定創(chuàng)傷更小,但肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果相對(duì)較差,且經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位輔助彈性髓內(nèi)釘固定患兒復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良率相對(duì)較高、并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低,至于經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算后兩者無明顯差異,可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

綜上所述,在兒童橈骨頸骨折治療中,經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定的創(chuàng)傷更小,但經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位輔助彈性髓內(nèi)釘固定對(duì)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果更佳,值得臨床進(jìn)一步行大樣本深入研究探討。另外,彈性髓內(nèi)釘需通過髓腔及骨周圍肌群進(jìn)行固定并維持復(fù)位后的解剖結(jié)構(gòu),故對(duì)骨折周圍肌群的組織結(jié)構(gòu)及功能要求較高,復(fù)位固定時(shí)應(yīng)予以關(guān)注; 且部分研究學(xué)者提出彈性髓內(nèi)釘對(duì)移位角度加大的骨折復(fù)位效果較差,且反復(fù)旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘會(huì)造成醫(yī)源性骨骺損傷,均需在今后的大樣本研究中予以證實(shí); 經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位輔助彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)中顯露橈骨頭時(shí),前臂應(yīng)當(dāng)置于旋前位,以避免骨間后神經(jīng)損傷; 克氏針進(jìn)針時(shí)應(yīng)緩慢轉(zhuǎn)動(dòng),邊轉(zhuǎn)動(dòng)邊進(jìn)針,使神經(jīng)自動(dòng)避讓形成針道后再換粗克氏針進(jìn)行撬撥,勿頻繁進(jìn)出克氏針,以增加手術(shù)安全性,減少神經(jīng)損傷[15-16]。