沈藺

摘 要：目的：在醫(yī)療體制改革不斷深化的大背景下，DS醫(yī)院憑借多年診療項目作業(yè)成本法核算經驗，探索與臨床診療業(yè)務相契合的設備效益評價機制。方法：根據(jù)循證醫(yī)學指引，將診療服務過程中的業(yè)務流與操作設備的作業(yè)流相融合，研究設備使用效率與診療路徑、DIP醫(yī)保支付價值、患者負擔等的相關性。結果：本設備效益分析方法更能貼合臨床實際，在設備使用率提升的同時、病種均次費用下降、患者住院天數(shù)下降。結論：與臨床診療業(yè)務相契合的設備效益分析方法能促進診療路徑優(yōu)化、患者療效提升、設備效益。

關鍵詞：大數(shù)據(jù)病種分值;作業(yè)成本法;設備效益

2015年，國務院辦公廳印發(fā)《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)【2015】38號）文件指出，通過降低藥品耗材費用、取消藥品加成、深化醫(yī)保支付方式改革、規(guī)范藥品使用和醫(yī)療行為，優(yōu)化資源配置，引導合理就醫(yī);強化公立醫(yī)院精細化管理，加強醫(yī)院財務會計管理，強化成本核算與控制。公立醫(yī)院唯有不斷探索符合現(xiàn)代醫(yī)院財務管理要求的管理理念和方法，持續(xù)優(yōu)化診療流程、提高資源配置效率、提升病種內涵質量，加快由注重業(yè)務增長、規(guī)模效應、粗放管理的傳統(tǒng)發(fā)展模式向現(xiàn)代化、精細化管理模式轉變。

本文根據(jù)研究單位管理模式、運營模式、診療模式的創(chuàng)新，以臨床診療路徑為指引、數(shù)據(jù)分析為切入點、運用衛(wèi)生經濟學分析原理，基于作業(yè)成本法對單臺設備的使用效率進行運營管理分析，并以本單位實施大數(shù)據(jù)病種分值付費（DIP）試點之契機，嵌套分析提升設備效益對病種效益、經濟結構產生的價值效用，以期提升“高、精、尖”設備的使用效率，平衡醫(yī)療資源。

一、資料與方法

（一）資料來源

本次研究所用的病案數(shù)據(jù)來源于本單位明確診斷為前列腺增生并行經尿道前列腺切除術（TURP）的237例病案，大數(shù)據(jù)病種分值付費（DIP）分組后，主病組為：前列腺疾病和功能障礙;一級病組為：前列腺增生;二級病組為：各類型的前列腺切除術;三級病組為：前列腺增生：經尿道前列腺切除術（TURP）。

（二）前期研究

經文獻資料查閱，目前對專業(yè)醫(yī)療設備效益的分析主要以投資收益率、投資回收期的指標為主，從對醫(yī)療設備的功能開發(fā)、綜合利用等的社會效益及購買支出、維修維保、人工成本、預計收入、年利潤、投資回收期等進行經濟效益分析或通過對醫(yī)護人員的合理操作方面進行的設備使用效率分析，極少能將設備產出診療項目、項目所消耗的作業(yè)相互嵌套，同時與適用病種的診療路徑相結合來綜合評價設備效益，實現(xiàn)設備效益提升的同時，病種內涵價值提升。

（三）以作業(yè)成本法為基礎的設備效益分析

作業(yè)成本法是指以“作業(yè)消耗資源、產出消耗作業(yè)”為原則，按照資源動因將資源費用追溯或者分配至各項作業(yè)，計算出作業(yè)成本，然后再根據(jù)作業(yè)動因，將作業(yè)成本追溯或者分配至各成本對象的成本核算方法。以作業(yè)成本法分析設備效益打破了傳統(tǒng)財務管理領域設備效益分析模式，以臨床診療路徑為指引，將單臺設備的投入、產出皆與診療項目作業(yè)相關，進一步深化業(yè)財融合，提升財務價值創(chuàng)造力。

（四）加強公立醫(yī)院的運營管理

《關于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕27號），明確運營管理的總體要求和基本原則。以全面預算管理和業(yè)務流程管理為核心、以全成本管理和績效管理為工具，對醫(yī)院內部運營各環(huán)節(jié)的人、財、物、技術等核心資源進行科學配置、精細管理和有效使用的，推動核心業(yè)務工作與運營管理工作深度融合，提升運營管理效益和投入產出效率。

（五）大數(shù)據(jù)病種分值付費（DIP）

2020年11月，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)《關于區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）試點工作方案》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕49號）及技術規(guī)范（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號），明確指出DIP是符合國情現(xiàn)實的病種支付價格和補償標準的持續(xù)探索。大數(shù)據(jù)病種分值付費（DIP）依據(jù)各病種的醫(yī)療資源消耗和病種難度設定病種分值，在醫(yī)?；鹂傤~控制下根據(jù)預算基金總額和各醫(yī)療機構的總分值確定分值單價，依托大數(shù)據(jù)構建本地化、精細化的標化度量體系，一站式統(tǒng)籌醫(yī)保支付、醫(yī)院績效評價、醫(yī)院預算核定及成本費用管控，極大地創(chuàng)新公立醫(yī)院運營管理路徑，提高醫(yī)院管控精細化程度。本研究將作業(yè)成本法下的設備效益評價與所屬DIP病種相互嵌套，深度剖析設備使用效益與病種經濟結構、患者療效、醫(yī)療資源等方面的相關影響。

二、結果

（一）設備運營效益評價關鍵點

開展醫(yī)療設備效益評估，有利于促使醫(yī)院加強醫(yī)療設備儀器投資可行性研究，避免了不必要的經濟損失，但在進行設備投資效益分析與評估投入與產出時，要以國家規(guī)定的物價收費標準為基礎，并在此基礎上綜合參考該設備的歷史數(shù)據(jù)參數(shù)、考慮設備的安全性、有效性、臨床實踐性，及投入使用后在病種效益中的追蹤評估，以進一步規(guī)范診療流程，改善經濟結構、提高病種內涵質量。

（二）實施過程

以作業(yè)成本法為基礎，對設備的使用率、投資效益兩個方面對本研究單位現(xiàn)有的“尿動力分析系統(tǒng)”進行效益分析。

1.設備使用率分析

“尿動力分析系統(tǒng)”產出的診療項目為“尿流動力學檢測”，根據(jù)本單位規(guī)范的項目作業(yè)庫（自2015年始開展項目作業(yè)成本核算）之檢索數(shù)據(jù)得：“尿流動力學檢測”標準耗時70分鐘（含出報告時間），同時考慮設備的整修、維護或待維修的預備時間，故每天按照有效工作時間6小時，每月21個工作日計算設備滿負荷工作量和工作時間，并從HIS系統(tǒng)中抓取診療項目的實際工作量，用以測算設備使用率。對設備使用率≥90%、60%-90%、≤60%三個值域分別評價為：設備使用率較好、一般、較差。

經過分析可得，當設備滿負荷工作時每月可產出108例，每月開放時間可達7560分鐘，現(xiàn)實際每月工作量為69例，實際占用時間為4830分鐘，該臺設備的使用率僅為63.9%，使用效率一般，應結合循證醫(yī)學及技術規(guī)范，優(yōu)化相關病種的診療路徑，提高設備使用率。

2.設備投資效益分析

設備的投資效益就是醫(yī)院固定資產投資活動能取得的有效成果與所消耗、所占用的人力勞動、物化勞動之間的比例關系，是醫(yī)療設備投資的“投入”與“產出”的比例關系。同樣參考我院診療項目作業(yè)庫中“尿流動力學檢測”的人、材、物資源消耗模型，并根據(jù)該設備在實際運營期內項目工作量及物價收費標準，對設備進行綜合效益分析。（附表2-3）

表3 基于作業(yè)成本法的設備效益分析

[收費項目名稱 單位收入 不可收費耗材成本 人工成本 折舊成本 能耗成本 其他成本 尿流動力學檢測 350.0 4.7 236.0 189.7 36.2 35.3 專業(yè)設備名稱 全年工作量 總收入 總成本 成本效益率 尿動力分析系統(tǒng) 828 289800 415644.4 -30% ]

由于設備使用率一般（63.9%），全年工作量828例，總醫(yī)療收入28.98萬元，項目的總醫(yī)療成本41.56萬元，該臺設備的成本收益率為-30%，所屬科室應提高設備使用效率，攤薄設備折舊、能耗等其他成本。

（三）設備效益與病種績效的相關性

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會“十三五”規(guī)劃教材《外科學》指引，“尿流動力學（urodynamics）測定”是泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查中的器械與內鏡檢查項目。借助流體力學及電生理學方法研究和測定尿路輸送、儲存、排出尿液的功能，為分析排尿障礙原因、選擇治療方式及評定療效提供客觀依據(jù)。目前臨床上主要用于診斷下尿路梗阻性疾病（如良性前列腺增生）、神經源性排尿功能異常，尿失禁，以及遺尿癥等。根據(jù)《臨床路徑釋義?泌尿外科分冊》良性前列腺增生臨床路徑釋義，尿流率本身不能區(qū)分梗阻與逼尿肌收縮能力減低，可行尿動力學檢查。

以是否進行尿流動力學檢查為分組依據(jù)形成對照組，對比分析經濟結構與社會效益的變動。為保證分組的合理性及組間數(shù)據(jù)的可比性，分別對患者的年齡及性別進行獨立樣本 檢驗及非參數(shù)檢驗，以符合統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)要求。實驗組及對照組的顯著度分別為0.72及0.17（值均>0.05），當顯著度數(shù)值越高兩組間差異越小，即兩組患者年齡、性別的不同，不會對相關分析結果產生影響。（附表4）

經尿動力學檢查進一步明確病因的患者平均住院天數(shù)縮短0.29天，均次費用下降1.80%，藥、耗占比下降1.74%，勞務及檢化占比分別提升1.14%、1.12%，經濟結構得到改善，患者療效提升。現(xiàn)有前列腺增生-經尿道前列腺切除術（TURP）病種中進行尿動力學檢查率為30.4%，RW權重為1.09，臨床診療路徑、治療方案進一步優(yōu)化后，可有效提升病種RW值1.83%，每指數(shù)單價從現(xiàn)有的20552.2元下降至20157.3元，降幅為2個百分點。以DIP分組為抓手，用衛(wèi)生經濟學分析倒逼臨床診療路徑進一步規(guī)范及優(yōu)化，從而達到提升病種內涵質量、提高專業(yè)設備使用率、合理配置醫(yī)療資源的目標。

三、討論

（一）作業(yè)成本法下的設備效益評估是業(yè)財深度融合的體現(xiàn)

基于作業(yè)成本法，創(chuàng)新設備效益評估，將設備產出的診療項目與項目所消耗的作業(yè)相互嵌套，是財務管理與診療業(yè)務緊密整合的體現(xiàn)，是新時代業(yè)財融合的高地，對于提高醫(yī)療、教學、科研項目決策的科學化水平，促進醫(yī)療活動的規(guī)范，改進醫(yī)療項目管理和提高醫(yī)院的社會效益、經濟效益等方面起到了積極的作用。

（二）創(chuàng)新設備效益評價體系，推動診療路徑優(yōu)化，提升病種內涵價值

以DIP分組為抓手，統(tǒng)籌公立醫(yī)院的預算核定、成本管控及績效評價，倒逼公立醫(yī)院從根本上提升自身內涵的廣度及豐度，回歸價值醫(yī)療的本質，實現(xiàn)質量有提升、支付有標準、成本有管控、評價有度量的總體目標，推動醫(yī)院高質量發(fā)展。

（三）對提升公立醫(yī)院運營管理水平具有借鑒作用

醫(yī)改政策、診療業(yè)務、財務管理深度融合的設備效益分析體系，為優(yōu)化資源配置、提升診療能力、改善經濟結構、提升公立醫(yī)院績效考核等級提供可參考的路徑;為健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、提高運營管理能力，徹底扭轉重資源獲取輕資源配置、重臨床服務輕運營管理提供借鑒作用，最終達成“醫(yī)”“保”“患”多方共贏。

參考文獻：

[1]國家衛(wèi)生健康委員會“十三五”規(guī)劃教材《外科學》，P515.

[2]中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社《臨床路徑釋義?泌尿外科分冊》，P35.

[3]楊陽，張露丹，李建軍.基于作業(yè)成本法的DRG成本核算探討[J].中國醫(yī)院管理，2020，40（12）：60-64.

[4]秦環(huán)龍，吳丹楓，李燁楠.DRGs+DIP助推公立醫(yī)院高質量發(fā)展[J].中國醫(yī)院院長，2020，16（21）：78-80.